DOKUMEN ISIAN

KUALIFIKASI

C V. H M G G R O U P
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER
JL.Desa Sioban Kec.Sipora Selatan Kab. Kepulauan Mentawai –West Sumatera

PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN SDN 25

BOSUA

TAHUN 2021
DOKUMEN KUALIFIKASI

TAHUN ANGGARAN 2021

 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AHMAD YANI

Alamat : Desa Sioban Kecamatan Sipora Selatan Kab.Kep
Mentawai
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk Atas nama : CV. HMG GROUP
Alamat : Jl.Desa Sioban Kec. Sipora Selatan Kab. Kepulauan
Mentawai
Telpon/Fax/Hp : 085218720503
Email : grouphmg1@gmail.com

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka Pembangunan Perpustakaan SDN
25 Bosua Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini saya barjanji akan melakukan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil karya terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
C V. H M G G R O U P
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER
JL.Desa Sioban Kec.Sipora Selatan Kab. Kepulauan Mentawai –West Sumatera

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AHMAD YANI

Alamat : Desa Sioban Kecamatan Sipora Selatan Kab.Kep
Mentawai
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk Atas nama : CV. HMG GROUP
Alamat :Jl.Desa Sioban Kec. Sipora Selatan Kab. Kepulauan
Mentawai
Telpon/Fax/Hp : 085218720503
Email : grouphmg1@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Pendirian Notaris YULIARNI, S.H. No : 290.-, Tanggal 27 Agustus 2019.
2. Saya / Perusahaan saya tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan
Usahanya tidak sedang dihentikan dan atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
Perusahaan tidak dalam menjalani Sanksi Pidana;
3. Salah satu dan atau semua Pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
C V. H M G G R O U P
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER
JL.Desa Sioban Kec.Sipora Selatan Kab. Kepulauan Mentawai –West Sumatera

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AHMAD YANI

Alamat : Desa Sioban Kecamatan Sipora Selatan Kab.Kep
Mentawai
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk Atas nama : CV. HMG GROUP
Alamat : Jl.Desa Sioban Kec. Sipora Selatan Kab. Kepulauan
Mentawai
Telpon/Fax/Hp : 085218720503
Email : grouphmg1@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui

Pembangunan Perpustakaan SDN 25 Bosua Tahun Anggaran 2021, maka saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan tersebut sampai selesai.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung

jawab.

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
C V. H M G G R O U P
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER
JL.Desa Sioban Kec.Sipora Selatan Kab. Kepulauan Mentawai –West Sumatera

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AHMAD YANI

Alamat : Desa Sioban Kecamatan Sipora Selatan Kab.Kep
Mentawai
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk Atas nama : CV. HMG GROUP
Alamat : Jl.Desa Sioban Kec. Sipora Selatan Kab. Kepulauan
Mentawai
Telpon/Fax : 085218720503
Email : grouphmg1@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila kami ditunjuk sebagai Pelaksana Pembangunan
Perpustakaan SDN 25 Bosua, kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam
Jangka Waktu 120 ( Seratus Dua Puluh ) hari kalender, terhitung sejak ditanda tangani
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) dan tidak akan Mensubkontrakkan pada rekanan lain.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AHMAD YANI

Alama : Desa Sioban Kecamatan Sipora Selatan Kab.Kep
Mentawai
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk Atas nama : CV. HMG GROUP
Alamat : Jl.Desa Sioban Kec. Sipora Selatan Kab. Kepulauan
Mentawai
Telpon/Fax/Hp : 085218720503
Email : grouphmg1@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV.HMG GROUP
berdasarkan akta pendirian notaris YULIARNI, S.H. No : 290.-, Tanggal 27 Agustus
2019
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalankan sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
Pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Perusahaan
: CV. HMG GROUP

2 : X Pusat Cabang
Status Perusahaan

Alamat Perusahaan : Jl.Desa Sioban Kec. Sipora Selatan Kab. Kepulauan

Mentawai
No. Telepon
3
No. Fak : 085218720503
E-mail :-
: grouphmg1@gmail.com

Alamat Kantor Pusat

:
No. Telepon
4 :-
No. Fak
:-
E-mail
:-
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta
b. Tanggal : 290
c. Nama Notaris : 27 Agustus 2019
d. Nomor Pengesahan Pengadilan : YULIARNI, S.H.
Tinggi I.A :
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-
d. Nomor Pengesahan Pengadilan :-
Tinggi I.A :-
3. Akta Kuasa.
a. Nomor Akta
:-
b. Tanggal
:-
c. Nama Notaris
:-

C. PENGURUS BADAN USAHA

N0 NAMA No. KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN

1 AHMAD YANI 1309020505770003 Direktur

2 BSRIZAL 1309021903730001 Komanditer

D. IZIN USAHA

1. No. IUJK : Nomor 0220208172023

Masa Berlaku Izin Usaha : SelamaPerusahaan Masih Menjalankan Kegiatan Usaha
Instansi Pemberi Izin : OSS/Pemerintah Repulblik Indonesia

E. IZIN LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN)

: 0220208172023
1. No. NIB
: SelamaPerusahaan Masih Menjalankan
Masa Berlaku
Kegiatan Usaha
Instansi Pemberi Izin
: OSS / Pemerintah Repulblik Indonesia
2. No. SBU BANGUNAN GEDUNG : 0-1301-06-016-1-03-085301
Masa Berlaku : 19 Desember 2019 s/d 18 Desember 2022
Instansi Pemberi Serifikat : LPJK-N
1. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana :.Noregistrasi:0-1301-06-016-1-03-
085301
Konstruksi.
18 Desember 2022

: SelamaPerusahaan Masih Menjalankan

2. Masa berlaku izin usaha
Kegiatan Usaha

: Pemerintah Repulblik Indonesia

3. Instansi penerbit
: Kecil
4. Kualifikasi
: Bangunan Gedung
5. Klasifikasi
: 1. BG007. Jasa Pelaksana Untuk
6. Subklasifikasi
Konstruksi Bangunan Pendidikan.

2. BG008. Jasa Pelaksana Untuk

Konstruksi Bangunan Kesehatan

3. BG009. Jasa Pelaksana Untuk

Konstruksi Bangunan Gedung

Lainnya.sa Pelaksana Untuk

Konstruksi Bangunan Kesehat. Ja

1. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana :Noregestrasi0-1301-07-016-1-03-

085301
Konstruksi
18 Desember 2022

: SelamaPerusahaan Masih Menjalankan

2. Masa berlaku izin usaha
Kegiatan Usaha

: Pemerintah Repulblik Indonesia

3. Instansi penerbit
: Kecil
4. Kualifikasi
: Bangunan Sipil
5. Klasifikasi
: 1. SI003. Jasa Pelaksana untuk
6. Subklasifikasi
Konstruksi Jalan Raya (Kecuali Jalan

Layang) Jalan, rel kereta api, dan

Landas pacu Bandara

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

N0 NAMA No. KTP ALAMAT PERSENT

ASE

1 AHMAD YANI 1309020505770003 Padarai,DesaSi 60 %

oban
Kec,SiporaSela
tan
Kab,Kepulauan
2 BASRIZAL 1309021903730001 Mentawai 40 %

Padarai,DesaSi
oban
Kec,SiporaSela
tan
Kab,Kepulauan
Mentawai

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 92.829.177.2-205.000

2. Bukti Pelunasan Pajak tahun : Nomor : 42772206522212909921

3. Tahun : 2020
4. Tanggal Penyampaian : Tanggal : 09 FEBRUARI 2021
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2020
CV. HMG GROUP
NERACA
PER 31 DESEMBER 2020
NO
TAHUN "N" TAHUN "N"
.
AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
Kas dan Bank Rp. 11,500,000 1 Utang Usaha Rp. -
Piutang Usaha Rp. 250,500,000 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. -
Persediaan Rp. 215,500,000 3 Uang Muka Rp. -
Piutang Pajak Rp. - 4 Utang Pajak Rp. -
Piutang Lainnya Rp. - 5 Utang Lainnya Rp. -
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR
Pekerjaan dalam proses Rp. -
(d)
TOTAL AKTIVA LANCAR Rp 477,500,00
(a) . 0

AKTIVA TETAP II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e ) Rp. -

Bangunan Kantor Rp. -
Inventaris Rp. 220,000,000
Peralatan Rp. 175,850,000 III. MODAL
Peralatan Lainnya Rp. 18,500,000 1 Modal Rp. 955,741,250
Akumulasi Penyusutan Rp. 2 Laba/Rugi Tahun Berjalan Rp. 688,750
414,350,00
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. 3 Kekayaan Bersih Rp. 956,430,000
0
Aktiva Lainnya (c) Rp. 64,580,000
Rp 956,430,00 Rp
TOTAL AKTIVA TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL 956,430,000
. 0 .

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan

Sioban, Juni 2021
CV. HMG GROUP
 AHMAD YANI
Direktur

G . DATA PERSONALIA

(TENAGA AHLI / TEKNIS / TERAMPIL BADAN USAHA)

TGL/BLN/THN TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN

NO NAMA PROFESI/KEAHLIAN TAHUN SERTIFIKASI/IJASAH
LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN KERJA
PELAKSANA BANGUNAN TAHUN SKK: 2019
HADIANSA SARJANA KEPALA
1 28-03-1981 6 TAHUN GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG – NOMOR SKK :
PUTRA TEKNIK PELAKSANA
KELAS I 2.1.022.1.102.03.4052293
TAHUN SERTIFIKAT : 2015
RAHMAT SARJANA
2 27-01-199 PETUGAS SMKK 7 TAHUN SERTIFIKAT K3 KONSTRUKSI NOMOR :
HIDAYAT TEKNIK
53/Kt.7/PL/BPKWI/15
TAHUN IJAZAH:2003
3 KELPRIUS 26-06-1984 SMU LOGISTIK 10 TAHUN IJAZAH NOMOR IJAZAH:
NO:DN-08Mu0362158
TAHUN Ijazah;2012
Administrasi/
4 YES PRINA 03-12-1992 SMK 8 TAHUN Ijazah NOMOR IJAZAH:
Keuangan
NO:DN-01MK0019154

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN

DAFTAR PERALATAN UTAMA MINIMAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

No Kapasitas atau Output Pada Saat Tahun

Jenis Peralatan Jumlah Status Kepemilikan / dukungan sewa
. ini Pembelian
1. Mesin Genset 1 Unit Standar 2021 Milik Sendiri

2. Pemotong Keramik 1 Unit Standar 2021 Milik Sendiri

Mesin Ketam
3. 2 Unit Standar 2021 Milik Sendiri
Listrik
4. Molen 1 Set Standar 2021 Milik Sendiri

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP
 AHMAD YANI
Direktur

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

PEMBERI TUGAS/ TANGGAL SELESAI

KONTRAK
TAHUN PENGGUNA JASA MENURUT
N0 ANGGARA ALAMAT
NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI NOMOR/ KONTRA BA SERAH
N NAMA / NILAI (Rp)
TANGGAL K TERIMA
TELP
I II III IV V VI VII VIII IX X

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
 J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

PEMBERI TUGAS/ PENGGUNA

TAHUN KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
JASA
N0 NAMA PAKET PEKERJAAN ANGGARA
LOKASI ALAMAT/ NOMOR/ NILAI BA SERAH
N NAMA KONTRAK
TELP TANGGAL (Rp) TERIMA

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP
 AHMAD YANI
Direktur

K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA PROGRES

KONTRAK
JASA TERAKHIR
SUBBIDANG
N0 BIDANG NOMOR/
PEKERJAAN LOKASI ALAMAT/ NILAI TANGGA PRESTASI
PEKERJAAN NAMA TANGGA
TELP (Rp) L KERJA (%)
L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
 Demikianlah Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Sioban, Juni 2021

CV. HMG GROUP

AHMAD YANI
Direktur
LAMPIRAN DOKUMEN PERUSAHAAN

CV. HMG GROUP

TAHUN ANGGARAN 2021