FORMAT PENGKAJIAN PREOPERATIF

Nama Mahasiswa : Merry Lidya

NIM : 11194692110107

Tgl & jam pengkajian : Selasa, 05 Oktober 2021

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : An. A
b. Tgl lahir/Umur : 10-08-2020 / 1 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Belum Sekolah
e. Alamat : Jl. Cilik Riwut
f. No.RM : 1-47-xx-xx
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Diagnosa Medis/Preoperasi : Lymphangioma
i. Rencana/jenis Pembedahan : Pro Excisi Lymphangiotomy
j. Rencana/jenis Anatesi : General Endotracheal Anesthesia (GETA)

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny.H
b. Umur : 25 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
√
f. Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien

3. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan terdapat bengkak dilengan kanan pasien
4. Riwayat Penyakit:□DM □Asma □Hepatitis □Jantung □Hipertensi □HIV √□ Tidak ada
5. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada
√□ Tidak ada Sebutkan………..
6. RiwayatAlergi :□ Ada, sebutkan.................. √□ Tidak ada
7. Makan Terakhir : 21.00 WITA
8. Minum Terakhir : 23.00 WITA
9. TTV :Suhu : 36,7oC Nadi : 84 x/mnt,Respirasi : 26 _x/mnt, SPO2 : 99%
10. TB/BB : 71 cm / 8,5 kg
11. Golongan Darah: ORhesus : +
12. Lokas i Infus : Tangan kiri

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK

Kepala
√
Leher
√
Dada
√
Abdomen
√
Genetalia
√
Integument
√
Ekstremitas Pada ekstermitas atas dextra terdapat bengkak
√ yakni pada deltoid dextra

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
2. Tingkat Kecemasan
3. Skala Cemas
√
√
: □ Tidak Cemas □Cemas
: □ 0 = Tidakcemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi

√□ 3 =Kerisauan tidak berfokus

□ 4 =Responsimpate-adrenal
□ 5 = Panik
4. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium :
Tanggal : 29-09-2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4 14.0-18.0 g/dl Colometric
Lekosit 11.7 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.87 4.10-6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit Analyzer
37,3 42.0-52.0 %
Calculates
Trombosit 444 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-cv 13.0 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV Analyzer
76.6 75.0-96.0 fl
Calculates
MCH Analyzer
25.5 28.0-32.0 pg
Calculates
MCHC Analyzer
33.2 33.0-37.0 %
Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0-1.0 %
Eosinofil% 1.3 1.0-3.0 %
Neutrofil% 28.1 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 63.8 20.00-40.00 % Impedance
Monosit% 6,5 2.0-8.0 %
Basofil# 0.03 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.15 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 3.29 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 7.44 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.76 0.30-1.00 ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 11.7 9.9-13.5 detik Nephelometri
INR 1.07 - Nephelometri
Control Normal Nephelometri
11.4 -
PT
Hasil APPT 30.2 22.2-37.0 detik Nephelometri
Control Normal
26.1 - Nephelometri
APPT

Tanggal 29-09-2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
DIABETES
Glukosa Darah Hexokinase/G-
97 <200.000 mg/dl
Sewaktu 6-PDH
HATI DAN
PANKREAS
SGOT NADH (TANPA
37 5-34 U/L
P-5’-P)
SGPT NADH (TANPA
19 0-55 U/L
P-5’-P)
GINJAL
Umum 21 0-50 mg/dl UREASE
Kreatinin Kinetik Alkaline
0.49 0.72-1.25 mg/dl
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 139 136-145 Meq/L ISE
Kalium 4.0 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 106 98-107 Meq/L ISE
b. Rontgen :

Gambar 1. Hasil Rontgen Ekstermitas Atas An.A

Kesimpulan :
Lesi kristik jinak a/r deltoid dextra
Kemungkinan suatu limfangioma
II. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi
Disorganisasi perilaku bayi Prosedur invasif
DS :
(D.0053)
1. Ibu pasien mengatakan
anaknya terus menangis
DO :
1. Pasien tampak menangis
2. Tampak jari-jari merengang
atau tangan menggenggam
3. Tampak terdapat gerakan tidak
terkoordinasi dari pasien
4. Tampak pasien gelisah
5. Hasil TTV
DN : 84X/menit
RR : 26x/mnt
SPO2 : 99%

Faktor Risiko:
1. Pasien puasa Risiko Ketidakseimbangan
sebagai prosedur Cairan
pembedahan (D.0036)
2. Mata pasien tampak
cekung
3. TTV :
Suhu : 36,7oC
DN : 84x/mnt
RR : 26x/mnt
4. Hasil lab
HB : 12.4 g/dl
HT : 37.3 %

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Disorganisasi perilaku bayi b.d prosedur invasif
2. Risiko ketidakseimbangan cairan
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
1 Disorganisasi Organisasi Perilaku Bayi Perawatan Bayi (I.10338)
perilaku bayi b.d (L.05043) Observasi
prosedur invasif Setelah dilakukan asuhan 1. Memantau tanda-tanda
(D.0053) keperawatan selama 1x1 jam vital bayi
maka kemampuan integrasi Terapeutik
respon fisiologis dan 1. Kenakan pakaian bayi dari
neurobehaviour bayi terhadap bahan katun
lingkungan dengan kriteria Edukasi
hasil : 1. Anjurka ibu selalu berada
1. Gerakan pada disamping bayi
ekstermitas 2. Anjurkan melakukan skin
kemampuan jari-jari to skin kanguru
menggenggam dari
nilai 3 (sedang)
meningkat jadi 5
(meningkat)
2. Gerakan terkoordinasi
dari nilai 3 (sedang)
meningkat jadi 5
(meningkat)
3. Respon normal
terhadap sensorik dari
nilai 3 (sedang)
meningkat jadi 5
(meningkat)

2 Risiko Keseimbangan cairan Manajemenn Cairan (I.03098)

Ketidakseimbangan (L.03020) Observasi :
Cairan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor status hidrasi
(D.0036) keperawatan selama 1x1 jam 2. Monitor hasil pemeriksaan
maka keseimbangan cairan laboratorium k/p
meningkat dengan kriteria Terapeutik
hasil : 1. Catat intake-output dan
1. Kelembapan balance cairan 24 jam
membran mukosa dari 2. Berikan asupan cairan
dari nilai 3 (sedang) sesuai kebutuhan
meningkat jadi 5
(meningkat)
2. Denyut nadi radial dari
nilai 3 (sedang)
meningkat jadi 5
(membaik)
3. Mata cekung dari nilai
3 (sedang) meningkat
jadi 5 (membaik)
4. Turgor kulit dari nilai 3
(sedang) meningkat
jadi 5 (membaik)
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Nomor Dx Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan
 FORMAT PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl & jam pengkajian :

VI. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgllahir/Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis :
i. Jenis/Rencana Operasi :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien □ Rawat Jalan

◻ Rawat Inap
◻ Rujukan
3. Anastesi dimulai jam :
4. Pembedahan dimulai jam :
5. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
6. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......

Program Profesi Ners - Universitas Sari Mulia Banjarmasin

7. Catatan Anestesi :
8. Pemasangan alat-alat :
Airway: □TerpasangETTno:........□TerpasangLMA no:........□OPA □ O2 Nasal
9. TTV : Suhu #C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak
teratur,RR x/mnt,TD mmHg,SaturasiO2 %
10. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
normal
ya tidak Keterangan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : cc
□ Tranfusi : cc

Total cairan keluar

□ Urine : cc
□ Perdarahan : cc
Balancecairan : cc
11. Terapi/obat Intra operasi

12. Hasil Data Penunjang

c. Laboratorium :
d. EKG
e. Rontgen :
f. USG :
g. Lain-lain :
VII. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Intra Resiko Hipotermia perioperatif
(D.0141)
Operasi
Faktor Risiko :
1. Prosedur
pembedahan
lympangiotomy
2. Berat badan anak
rendah (8,5 kg)
3. Suhu lingkungan
rendah
4. TTV :
Suhu : 36,0oC
DN : 92x/mnt
RR : 24 x/mnt

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Hipotermia perioperatif (D.0141)
IX. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Keperawatan & SLKI Intervensi Keperawatan (SIKI)
1 Resiko Termoregulasi (L.14134) Pemantauan Hemodinamik
Hipotermia Setelah dilakukan tindakan Invansif (I.02058)
perioperatif selama 1x30 menit maka Observasi
(D.0141) diharapkan pengaturan suhu 1. Monitor frekuensi dan
tubuh agar tetap berada pada irama jantung
rentang normal dengan kriteria 2. Monitor perfusi perifer
hasil : distal pada sisi insersi
1. Warna kulit kemerahan setiap 4 jam
dari nilai 3 (sedang) 3. Monitor tangda-tanda
meningkat menjadi 5 infeksi dan perdarahan
(menurun) pada sisi insersi
2. Akrosianonis dari nilai 3 Terapeutik
(sedang) meningkat 1. Atur interval waktu
menjadi 5 (menurun) pemantauan sesuai
3. Suhu kulit dari nilai 3 dengan kondisi pasien
(sedang) meningkat Edukasi
menjadi 5 (membaik) 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan
X. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Nomor Dx Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan
Selasa 1 08.30 Observasi Faktor Risiko :
5/10/21 1. Memonitor 1. Prosedur
frekuensi dan pembedahan
irama jantung lympangiotomy
2. Memonitor perfusi 2. Berat badan anak
perifer distal pada rendah (8,5 kg)
sisi insersi setiap 3. Suhu lingkungan
4 jam rendah
3. Memonitor 4. TTV :
tangda-tanda Suhu : 36,0oC
infeksi dan DN : 92x/mnt
perdarahan pada RR : 24 x/mnt
sisi insersi
Terapeutik
1. Mengatur interval
waktu pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan
hasil pemantauan
 FORMAT PENGKAJIAN POSTOPERATIF

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl & jampengkajian :

XI. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgllahir/Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. DiagnosaMedis :
i. Tindakan operasi :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :

b. Umur :

c. Agama :

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Hubungan dengan pasien :

g. Jam masuk :

h. Jam keluar :
3. Keluhan saat di RR: □ Mual □Muntah # pusing □Nyeriluka operasi □Kakiterasabaal
a. Menggigil # lainnya…..
4. KeadaanUmum : # Baik □ Sedang □ Sakit berat

RR N TD 15 30 45 60 dst
Temp
5. Observasi pasca operasi
6. Aldrette Score (Dewasa)
Tekanan darah Pre-Anatesi : Nil Ja 0” 5” 15 30 45 1’ 2’ Kelu
MmHg ai m ” ” ” ar
Sirkulas Tekanan darah ± 20 2
i 1
% dari normal 0
Tekanan darah ± 20-
50% % dari normal
Tekanan darah ±> 50
% dari
normal
Kesadar Sadar penuh 2
an Respon terhadapa 1
panggilan Tidak 0
adarespon
Oksigen Spo2>92% (udara 2
asi 1
bebas) Spo2>92 % 0
(O2)
Sp02 <92 (O2)
Pernapa Bisa menarik 2
san 1
napas dan batuk 0
bebas
Dyspnea
Apnea
Aktifitas Menggerakkan 4 2
ekstremitas 1
Mengerakkan 2 0
ekstremitas Mampu
menggerakkan 0
aktifitas
Total skor ≥ 8 untuk pindah Tot
keruangan rawat inap al

7. Steward Score (Anak-anak)

Tekanan darah Pre-Anatesi : Nil Ja 0” 5” 15 30 45 1’ 2’ Kelu
mmHg ai m ” ” ” ar
Kesad Sadar penuh 2
aran Respon terhadapa 1
panggilan Tidak 0
adarespon
Pernap Batuk atau menangis 2
asan Berusaha 1
bernapas Perlu 0
bantuan
bernapas
Aktifit Gerakan 2
1
as bertujuan 0
moto Gerakan
rik tanpa tujuan
Tidak bergerak
Total skor ≥ 5 untuk pindah Tot
keruangan rawat inap al

8. Skore Bromage Pasca Operasi

 Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar

9. Evaluasi Nyeri Pasca Anatesi menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeriringan Nyeri sedang Nyeri berat SangatNyeri

Nyeritak tertahankan
Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar

10. TERAPI FARMAKOLOGI

XII. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pasca
operasi
DO : Gangguan Integritas jaringan Faktor mekanis
1. Tampak kerusakan (D.0129)
integritas jaringan
dikarenakan proses
pembedahan
2. Tampak terdapat
pendarahan pada lokasi
pembedahan
3. Tampak terdapat
kemerahan dan hematom
pada sekitar lokasi
pembedahan

Faktor Resiko Resiko Jatuh (D.0144)

1. Usia < 2 tahun
2. Penurunan tingkat
kesadaran
3. Kondisi pasca operasi
4. Kekuatan otot menurun
5. Efek agen farmakologis
anastesi
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanis (D.0129)
2. Resiko Infeksi (D.0142)
3. Resiko jatuh (D.0144)
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Keperawatan & SLKI Intervensi Keperawatan (SIKI)
Gangguan Integritas kulit dan jaringan Perawatan Luka (I.14564)
integritas (L.14125) Observasi
jaringan Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor karakteristik luka
berhubungan keperawatan 1x1jam maka 2. Monitor tanda-tanda infeksi
dengan Faktor keutuhan kulit tidak memiliki Terapeutik
mekanis gangguan yang berlebih 1. Lakukan perawatan luka
(D.0129) dengan kriteria hasil : yang baik dan benar
1. Kerusakan jaringan Edukasi
dari nilai 3 (sedang) 1. Jelaskan tanda dan gejala
meningkat menjadi 5 infeksi pada keluarga
(menurun) pasien
2. Perdarahan dari nilai 3 2. Ajarkan prosedur
(sedang) meningkat perawatan luka secara
menjadi 5 (menurun) mandiri
3. Warna kulit
kemerahan dari nilai 3
(sedang) meningkat
menjadi 5 (menurun)
Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan jatuh (I.14540)
Setelah dilakukan tindakan
Observasi
keperawatan derajat jatuh
menurun dengan kriteria - Identifikasi faktor risiko
hasil :
jatuh
-Jatuh dari tempat tidur dari
skala 3 (sedang) meningkat - Indentifikasi faktor
ke skala 5 (menurun)
lingkungan yang
- Jatuh saat dipindahkan
dari skala 3 (sedang) meningkatkan risiko jatuh
meningkat ke skala 5
(menurun) - Hitung risiko jatuh
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Nomor Dx Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan
Observasi
1. Monitor S:-
karakteristik luka O:
2. Monitor tanda- DO :
tanda infeksi 1. Tampak kerusakan
Terapeutik integritas jaringan
1. Lakukan dikarenakan proses
perawatan luka pembedahan
yang baik dan 2. Tampak terdapat
benar pendarahan pada
Edukasi lokasi pembedahan
1. Jelaskan tanda 3. Tampak terdapat
dan gejala infeksi kemerahan dan
pada keluarga hematom pada
pasien sekitar lokasi
2. Ajarkan prosedur pembedahan
perawatan A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjuykan
intervensi dari
observasi, teraputik
dan edukasi
 ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh
bantuan 2 =
mandiri
Mandi (Bathing) 0 = butuh bantuan
1 = mandiri
Perawatan diri (Grooming) 0 = butuh bantuan
1 = mandiri
Berpakaian (Dressing) 0 = butuh bantuan
total 1 = sebagian
dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil (Bowel) 0 = inkontinensia/ pakai kateter
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia/ perlu enema
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan
total 1 = sebagian
dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1
orang 3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = butuh
bantuan
2 = mandiri
Total Skor

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

Nyeri :
Pengkajian nyeri pada anak (QUESTT) Pengkajian nyeri pada dewasa (PQRST)

Q  question the child (tanyakan pada anak) P Provokatif /

U  Use a pain rating scale (tanyakan pada Paliatif QQualitas /
anak)
Quantitas R
E  Evaluate behavioral and physiologic
Region /
changes (evaluasi perubahan sikap dan
Radiasi
fisiologis)
S Skala
S  Secure parent’s involvement (pastikan
Nyeri T
keterlibatan orangtua)
Timing
T  Take the cause of pain into account
(pertimbangkan penyebab nyeri)
T  Take action and evaluate results (lakukan
tindakan dan evaluasi hasilnya)

Pengkajian Skala Nyeri dengan FLACC (usia < 3 tahun)

SKO
NO KATEGORI R TOTAL
0 1 2
Face (Wajah) Tidak Menyeringa Dagu
ada i, gemetar, gigi
1 ekspresi mengerutka gemeretak
khusus, n dahi, (sering)
senyum tampak
tidak
tertarik
(kadang
-
kadang)
2 Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah Menendan
, g, kaki
tegang tertekuk
 3 Activity (Aktivitas) Berbaring Menggeliat, Kaku
tenang, posisi tidak bisa atau
normal, diam, kejang
gerakan tegang
mudah
4 Cry (Menangis) Tidak Merintih, Terus
menangis merenge menangi
k, s,
kadang- berteriak,
kadang sering
mengelu mengelu
h h
5 Consability Rileks Dapat Sulit dibujuk
(Konsabilita ditenangka
s) n dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan, dapat
dialihkan
SKOR
TOTAL
Keterangan:
Skor 1 – 3 = nyeri ringan Skor 4 – 6 = nyeri sedang
Skor 7 – 10 = nyeri berat

Pengkajian Skala Nyeri dengan Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (3-7 tahun)

Wajah 0 : sangat senang karena tidak ada rasa sakit sama

sekali. Wajah 1 : rasa sakit hanya sedikit.
Wajah 2 : rasa sakit sedikit lebih (agak sakit).
Wajah 3 : rasa sakit agak lebih (sakit sekali).
Wajah 4 : rasa sakit yang dalam (sangat sakit sekali).
Wajah 5 : rasa sakit yang hebat (sangat kesakitan/ nyeri hebat) meskipun anak
tidak harus menangis karena merasa ini buruk.
 Pengkajian Skala Nyeri dengan Visual Analog Scale (VAS) (> usia 7 tahun/ dewasa)

Resiko Jatuh :

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIA SKALA NILAI KET

N .
Riwayat jatuh: Tidak 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3
Ya 25
bulan terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari
satu penyakit? Ya 25
3. Alat bantu jalan:
0
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-
benda disekitar (kursi, lemari, 30
meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20
Gaya berjalan/cara berpindah:
5.  Normal/bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak
normal 20
(pincang/diseret)
Status Mental:
6.  Pasien menyadari kondisi dirinya 0
 Pasien mengalami keterbatasan
daya ingat 15
TOTA
L
Nilai 0-24: tidak beresiko
Nilai 25-50 :
risiko
rendah Nilai > 51 :
risiko tinggi
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRTIFY – SYDNEY SCORING UNTUK
GERIATRI
Keteranga
No. Parameter Skrinin Jawaba n Skor
g n Nilai
1. Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit Salah satu
Ya/Tidak
karena jatuh? jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya=6
Ya/Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
2. Status Mental Apakah pasien delirium? (tidak Salah satu
dapat membuat keputusan, pola Ya/Tidak jawaban
pikir tidak Ya=14
terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya jawaban
Ya/Tidak
penglihatan buram? Ya=1
Apakah pasien mempunyai
Ya/Tidak
Glaukoma/Katarak/ Degenerasi
Makula?
Kebiasaa Apakah terdapat perubahan
4. n perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/Tidak Ya=2
berkemih urgensi,
inkontinensia, nokturia)
5. Transfer Mandiri (boleh memakai alat bantu 0
(dari tempat jalan)
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) Jumlah
1
kursi dan /dalam pegawasan nilai
Memerlukan bantuan yang nyata (2 transfer
kembali lagi 2
orang) dan
ke tempat Tidak dapat duduk dengan seimbang,
tidur) 3 mobilitas.
perlu bantuan total
Jika nilai
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat
bantu 0 total 0 – 3
jalan) maka
Berjalan dengan bantuan 1 orang skor = 0
1
(verbal/fisik) Jika nilai
Menggunakan kursi roda 2 total 4 – 6,
Immobilisasi 3 maka
skor = 7
TOTA
L
Keterangan skor:
0 – 5: resiko rendah 6 – 16 : resiko sedang 17 – 30: resiko tinggi
 SKALA RESIKO JATUH UNTUK ANAK
Parameter Kriteri Nilai Skor
a
< 3 tahun 4
Umur 3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3
Diagnosis Nafas,
anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Ganggua Lupa akan keterbatasan diri 2
n
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Kognitif
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau tempat 3
Lingkunga tidur bayi/ pencahayaan
n Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek
anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
Penggunaa mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
n obat barbiturate, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah Skor Minimal :
untuk jatuh Skor ≥ 12 : Risiko 7 Skor TOTA
tinggi untuk jatuh Maksimal : 23 L
Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

Sko
No Pertanyaa r
n 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang
(Berhenti Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Total Skor
Keterangan:
Skor: 0 = tidak Total Skor:
ada kurang dari 14 = tidak ada
1 = ringan kecemasan 14 – 20 =
2 = sedang kecemasan ringan
3 = berat 21 – 27 = kecemasan sedang
4 = berat 28 – 41 = kecemasan berat
sekal 42 – 56 = kecemasan berat sekali