Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR PERINCIAN PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA KEGIATAN

UPTD PUSKESMAS MERANCANG - KECAMATAN GUNUNG TABUR

Kegiatan Home Visite Ibu Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Merancang Periode Bulan November 2020

TGL KEG NAMA KEGIATAN NAMA PETUGAS URAIAN


Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
Rini Lestari, A. Md. Keb
1 November Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - Transportasi 1 oh x Rp 75,000
2020 Kampung Pulau Besing Rabiatul Adhawiyah, Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
A.Md.Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
Ayu Zahrawaana PN, A. Md. Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
2 November Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
2020 Kampung Melati Jaya Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
Ina Ratul Uliya, A. Md. Keb
Transportasi 1 oh x Rp 75,000
Ayu Zahrawaana PN, A. Md. Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
7 November Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
2020 Kampung Melati Jaya Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
Ina Ratul Uliya, A. Md. Keb
Transportasi 1 oh x Rp 75,000
Ayu Zahrawaana PN, A. Md. Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
13 Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
November
2020 Kampung Melati Jaya Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
Ina Ratul Uliya, A. Md. Keb
Transportasi 1 oh x Rp 75,000
Ayu Zahrawaana PN, A. Md. Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
17 Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
November
Kampung Melati Jaya Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
2020 Ina Ratul Uliya, A. Md. Keb
Transportasi 1 oh x Rp 75,000
Ayu Zahrawaana PN, A. Md. Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
18 Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
November
2020 Kampung Melati Jaya Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
Ina Ratul Uliya, A. Md. Keb
Transportasi 1 oh x Rp 75,000
Rabiatul Adhawiyah, Uang harian/saku 1 oh x Rp 50,000
21 Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - A.Md.Keb Transportasi 1 oh x Rp 50,000
November
2020 Kampung Merancang Ulu Uang harian/saku 1 oh x Rp 50,000
Mutmainnah, A. Md. Keb
Transportasi 1 oh x Rp 50,000
Ayu Zahrawaana PN, A. Md. Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
23 Kegiatan Home Visite Ibu Nifas - Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
November
2020 Kampung Melati Jaya Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
Ina Ratul Uliya, A. Md. Keb
Transportasi 1 oh x Rp 75,000

Terbilang : Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah


Dibuat di : Merancang Ulu
Pada Tanggal : ______________
PPTK Penanggung Jawab Program

Ardiansyah Ana Kartika Dewi, A. Md. Keb


NIP: 19650620 198603 1 016 NIP: 19760422 200502 2 001
ELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA KEGIATAN
MAS MERANCANG - KECAMATAN GUNUNG TABUR

i Wilayah Kerja Puskesmas Merancang Periode Bulan November 2020

TOTAL
DITERIMA

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 150,000
Rp 150,000

Rp 150,000

Rp 100,000

Rp 100,000

Rp 150,000

Rp 150,000
Rp 2,300,000
ilang : Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Penanggung Jawab Program

Ana Kartika Dewi, A. Md. Keb


NIP: 19760422 200502 2 001
SURAT BUKTI
Nomor BKU :
Nomor Rekening : 16.16.66.5.2.2.40.01
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK 2020 (Puskesmas Merancang)

Sudah Terima Dari : Bendaharan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Kalimantan Timur
Terbilang : Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran :

Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam rangka Kegiatan Home Visite Ibu Nifas di Wilayah Kerja
Puskesmas Merancang Periode Bulan November 2020

Merancang Ulu, 1 November 2020


Yang menerima,

Jumlah Rp 2,300,000

Ana Kartika Dewi, A. Md. Keb


NIP: 19760422 200502 2 001
Setuju dan lunas dibayar
Pada Tanggal: ____/________/2020
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. Halijah Yasin Ardiansyah Samsul Bahri


NIP: 19710819 200212 2 024 NIP: 19650620 198603 1 016 NIP: 19770227 200701 1 009
DAFTAR PERINCIAN PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA KEGIATAN
UPTD PUSKESMAS MERANCANG - KECAMATAN GUNUNG TABUR

Kegiatan Home Visite Neonatus Resiko Tinggi di Wilayah Kerja Puskesmas Merancang Periode Bulan November 2020

TOTAL
TGL KEG NAMA KEGIATAN NAMA PETUGAS URAIAN
DITERIMA
Ayu Zahrawaana PN, A. Md. Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
24 Kegiatan Home Visite Neonatus Rp 150,000
Keb Transportasi 1 oh x Rp 75,000
November Resiko Tinggi - Kampung Melati
2020 Jaya Uang harian/saku 1 oh x Rp 75,000
Ina Ratul Uliya, A. Md. Keb Rp 150,000
Transportasi 1 oh x Rp 75,000
Rp 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Dibuat di : Merancang Ulu
Pada Tanggal : ______________
PPTK Penanggung Jawab Program

Ardiansyah Ana Kartika Dewi, A. Md. Keb


NIP: 19650620 198603 1 016 NIP: 19760422 200502 2 001
SURAT BUKTI
Nomor BKU :
Nomor Rekening : 16.16.66.5.2.2.40.01
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK 2020 (Puskesmas Merancang)

Sudah Terima Dari : Bendaharan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Kalimantan Timur
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran :

Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam rangka Kegiatan Home Visite Neonatus Resiko Tinggi di
Wilayah Kerja Puskesmas Merancang Periode Bulan November 2020

Merancang Ulu, 1 November 2020


Yang menerima,

Jumlah Rp 300,000

Ana Kartika Dewi, A. Md. Keb


NIP: 19760422 200502 2 001
Setuju dan lunas dibayar
Pada Tanggal: ____/________/2020
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. Halijah Yasin Ardiansyah Samsul Bahri


NIP: 19710819 200212 2 024 NIP: 19650620 198603 1 016 NIP: 19770227 200701 1 009