PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
Nama : Tn. A
Usia/ Tanggal lahir : 48 tahun/ 20 April 1963
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ketileng Indah 8/XIII, Semarang
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama/ keyakinan : Islam
Pekerjaan/ sumber penghasilan : Buruh bangunan
Diagnosa medik : Diabetes Mellitus Tipe II dengan UDF
(Ulcus Diabetic Foot) Pedis Dekstra
No. Medical Record : C194750
Tanggal masuk : 6 Maret 2011
Tanggal pengkajian : 28 Maret 2011 pukul 11.30 WIB

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan bahwa keluhan utama beliau adalah demam yang naik turun
sejak 2 hari yang lalu dan luka yang tak kunjung sembuh serta rasa nyeri pada
telapak kaki kanan beliau.

1
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada Bulan Januari 2011 klien dirawat di Rumah Sakit Umum Kota Semarang
akibat luka pada telapak kaki kanan atas karena menginjak paku yang tak kunjung
sembuh. Pada saat dirawat di Rumah Sakit Umum Kota Semarang tersebut
dilakukanlah debridement dan pengamputasian jari kelingking kaki kanan klien.
Klien kemudian menjalani rawat jalan setelah pengamputasian selesai dan gula
darah beliau dinyatakan stabil serta rajin melakukan check up secara rutin guna
penyembuhan luka post debridement beliau. Namun, setelah 2 minggu berada di
rumah, luka klien tidak kunjung sembuh dan semakin memburuk dengan
munculnya nanah dan bau dari area sekitar luka. Pada tanggal 6 Maret 2011 klien
kembali memeriksakan diri ke RSU Kota Semarang dan dianjurkan untuk
menjalani rawat inap. Klien kemudian langsung dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi
karena ruang rawat inap untuk klien telah penuh.
Pemeriksaan tanda-tanda vital ketika klien datang di RSUP Dr. Kariadi adalah
tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 100 kali/menit, frekuensi pernapasan
24 kali/menit. Klien juga mengeluhkan bahwa beliau juga telah mengalami batuk
selama 2 hari, sulit buang air kecil dan mual muntah saat dilakukan pemeriksaan
fisik pada klien di IGD RSUP Dr. Kariadi.
Klien kemudian dibawa di ruang rawat inap khusus penyakit dalam di C3Lt2 RSUP
Dr. Kariadi, Semarang.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit masa kanak-kanak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
Klien mengatakan bahwa beliau tidak pernah mengalami sakit yang serius pada
masa kanak-kanak, biasanya beliau hanya menderita sakit flu/ batuk dan pilek
pada masa kanak-kanak. Klien juga mengatakan bahwa beliau belum pernah
mengalami penyakit infeksi sebelumnya seperti demam berdarah maupun demam
thypoid, baru kali ini dan Bulan Januari 2011 lalu beliau dirawat di rumah sakit
akibat luka pada kaki beliau yang tidak kunjung sembuh. Klien telah didiagnosa
menderita diabetes mellitus tipe II sejak tahun 2006.

2
 b. Imunisasi
Klien mengatakan bahwa beliau telah mendapatkan imunisasi secara lengkap
semasa kecil, tetapi tidak bisa menyebutkan jenis imunisasi yang telah beliau
dapatkan.
c. Kecelakaan yang pernah dialami
Klien mengatakan bahwa beliau tidak pernah mengalami kecelakaan apapun baik
kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan yang lain.
d. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit
Klien pernah menjalani prosedur operasi 1 kali yaitu operasi amputasi pada jari
kelingking kaki kanan beliau akibat nekrosis jaringan yang berkaitan dengan
ulkus diabeticum dan berlangsung pada Bulan Januari 2011.
e. Alergi
Klien mengatakan bahwa beliau tidak memiliki alergi apapun baik terhadap
obatan-obatan, minuman, maupun makanan tertentu.
f. Pengobatan dini
Klien mengatakan bahwa beliau jarang mengkonsumsi obata-obatan yang dijual
bebas di apotik, maupun toko, semenjak beliau didiagnosa menderita diabetes
mellitus, beliau hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diresepkan oleh dokter
yang merawat beliau.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa ibu kandung beliau memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus dan meninggal karena penyakit tersebut pada usia 85 tahun, tetapi di
antara 8 saudara kandung Tn. A, hanya Tn. A yang menderita diabetes mellitus
saja sedangkan saudara yang lain tidak menderita penyakit diabetes mellitus.

3
 Genogram

Tn. D,
hipertensi,
stroke Ny. S, DM

Tn. A, 48th,
DM tipe II
dng. UDF Ny. R, 43th, hipotensi
Pedis Dekstra

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Klien

: Laki –laki meninggal

: Perempuan meninggal

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan bahwa klien dan anggota keluarga beliau yang lain hidup
bermasyarakat dengan baik dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan
tetangga sekitar keluarga beliau. Klien mengatakan bahwa walaupun beliau hanya
bekerja sebagai kuli bangunan, beliau merasa sangat bahagia dan puas akan
kehidupan beliau karena bisa menafkahi keluarga beliau dengan baik dan keempat
orang anak beliau. Klien mengatakan bahwa lingkungan rumah beliau terasa
nyaman dan bersih untuk ditempai beliau beserta keluarga.

4
Klien mengatakan bahwa beliau tidak memiliki kekhawatiran mengenai biaya
perawatan beliau di rumah sakit karena terbantu dengan jaminan kesehatan
masyarakat yang beliau miliki sehingga beliau tidak perlu mengeluarkan banyak
biaya karena perawatan beliau ini. Mengenai penyakit yang klien alami saat ini,
klien mengatakan bahwa beliau merasa khawatir akan luka yang tak kunjung
sembuh pada telapak kanan beliau serta berat badan yang terus menerus turun
selama beliau menderita diabetes mellitus. Hal yang paling beliau khawatirkan
adalah penyebaran luka dan jaringan mati (nekrosis) ke area kaki kanan yang lain.

E. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan bahwa selain bekerja sebagai buruh bangunan, beliau juga
merupakan orang yang bertanggung jawab menyuarakan adzan di masjid dekat
rumah beliau. Klien mengatakan bahwa beliau merupakan orang yang rajin
menunaikan sholat 5 waktu. Selama berada di rumah sakit, klien hanya bisa
berdoa sembari berbaring di tempat tidur karena keterbatasan beliau untuk berdiri
dengan kedua kaki mengingat ada luka pada telapak kaki kanan beliau.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien

Klien berada dalam kesadaran compos mentis, pembicaraan koheren, tubuh dan
pakaian klien tampak bersih, penampilan klien sesuai dengan usianya, klien
tampak lemah.
TB: 166 cm
BB: 48 kg
2. Tanda-Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg
HR: 110 kali/menit, kuat, reguler
RR: 27 kali/menit, reguler
T : 380C
Klien mengatakan bahwa tubuhnya terasa dingin

5
3. Sistem Pernapasan
a. Hidung
Inspeksi : hidung bersih; kulit hidung berwarna sawo matang; tidak
ada deviasi os nasal; tidak ada pelebaran nares; tidak ada napas cuping
hidung; tidak ada lesi pada kulit area hidung; tidak tampak adanya secret
pada nares; tidak tampak adanya benjolan dan pembengkakan pada area
hidung klien.
Palpasi : kulit hidung teraba hangat; tidak teraba adanya benjolan pada area
hidung; tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area
hidung klien.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
b. Leher
Inspeksi : Kulit leher bersih; tidak tamapak adanya lesi pada kulit
area leher; tidak ada deviasi trachea, tidak tampak adanya pembesaran
kelenjar limfe dan kelenjar thyroid; tidak terdapat peningkatan tekanan
vena jungularis.
Palpasi : Tidak ada benjolan di area leher; kelenjar istmus naik ketika klien
menelan; tidak ada laporan nyeri tekan ketika dilakukan palpasi pada area
leher; denyut arteri carotis simetris antara arteri carotis kanan dan kiri.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan
c. Dada
Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi atau jaringan parut pada kulit
dada klien; pengembangan dada kanan dan kiri simetris; tidak ada retraksi
suprasternal, tidak ada retraksi substernal, dan retraksi intercostalis ketika
klien bernapas.
Palpasi : Taktil fremitus simetris antara paru kanan dan paru kiri.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor seluruh pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler pada seluruh lapang paru kanan
dan kiri
d. Tidak tampak adanya clubbing finger pada jari tangan klien.

6
4. Sistem Kardiovaskuler

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Konjungtiva Anemis
Bibir Mukosa bibir tampak berwarna kecoklatan
(tidak ada sianosis)
Arteri carotis Denyut arteri carotis teraba sama secara bilateral
antara arteri carotis kanan dan kiri
Tekanan vena Tidak terdapat peningkatan tekanan vena
jugularis jugularis

a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ruang intercostal kelima di sisi
tengah garis midklavikular kiri (LMCS)
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada ruang intercostals keempat hingga
kelima thoraks sinistra
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya
bunyi murmur maupun gallop.
b. Capillary refill ekstremitas atas dan ekstremitas bawah kiri adalah 2
detik.

5. Sistem Pencernaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Sklera Non ikterik

a. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering; mukosa bibir berwarna
kecoklatan; gigi tampak bersih; tidak terdapat stomatitis; klien mampu
menelan secara mandiri; tidak tampak adanya candidiasis pada mukosa
bibir maupun lidah klien; lidah bersih.
Palpasi, perkusi, dan auskultasi tidak dilakukan.
b. Abdomen

7
 Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit perut; tidak ada
spyder nevi.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit.
Perkusi : Timpani pada seluruh area abdomen dan terdengar bunyi redup
pada area hati dan limpa.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan maupun benjolan pada
seluruh area abdomen; tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi
pada seluruh area abdomen.
c. Anus
Inspeksi : Anus tampak bersih; tidak terdapat jaringan parut maupun
ruam pada kulit di sekitar anus.
Palpasi, perkusi, dan asukultasi tidak dilakukan
Berdasarkan hasil wawancara dengan klien, klien mengatakan bahwa
beliau dapat buang air besar secara mandiri dan mampu menahan buang
air besar.
6. Sistem Indera
a. Mata
Inspeksi : Mata simetris antara mata kanan dan kiri; sclera non
ikterik; konjungtiva anemis; tidak terdapat strabismus maupun nistagmus;
pupil isokor; lapang pandang klien normal; visus kedua mata klien normal
(20/20).
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada area mata; tidak ada laporan nyeri
tekan saat dilakukan palpasi pada area mata
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan
b. Hidung

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Fungsi penghidu Hidung klien masih dapat
mencium bau-bauan dengan baik
Trauma Klien mengatakan bahwa beliau
tidak pernah mengalami trauma
pada area hidung
Perih Klien mengatakan bahwa beliau
tidak merasakan perih pada

8
 hidung maupun lubang hidung
beliau
Mimisan Klien tidak sedang mengalami
mimisan dan klien mengatakan
bahwa beliau tidak pernah
mengalami mimisan

c. Telinga
Inspeksi : Telinga tampak bersih; kedua daun telinga klien utuh;
tidak ada lesi pada kulit area telinga; tidak ada benjolan dan
pembengkakan pada area telinga; tidak ada secret pada lubang telinga;
kedua telinga klien mampu mendengar dengan baik.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada area telinga; tidak ada laporan nyeri
tekan saat dilakukan palpasi pada area telinga.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan
7. Sistem Saraf
a. Fungsi Serebral

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1) Status Mental
- Tingkat kesadaran
- GCS
- Gaya bicara dan bahasa
2) Fungsi Intelektual
- Orientasi waktu
- Orientasi tempat
- Orientasi orang
Compos mentis
E4M6V5
Klien mampu berbicara dengan
baik, pembicaraan koheren dan
menggunakan bahasa yang
efektif
Klien mampu menyebutkan
nama hari dan tanggal dengan
benar saat dilakukan pengkajian,
yaitu Hari Senin tanggal 28
Maret 2011.
Klien mampu menyebutkan
dimana klien dirawat yaitu di
RSUP Dr. Kariadi
Klien mampu mengenal orang-
orang yang ada di sekitarnya dan
mampu menyebutkan nama istri
yang sedang menunggu beliau,
klien juga mampu menyebutkan
nama anak-anak beliau

9
 3) Daya Pikir
- Spontan, alamiah +
- Kesulitan berpikir -
- Halusinasi -
4) Status Emosional
- Alamiah dan datar +
- Pemarah -
- Cemas -
- Apatis -

b. Fungsi Kranial

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Olfaktorius (I) Kedua lubang hidung klien
mampu mengidentifikasi aroma
buah jeruk dan aroma bunga pada
cairan pel lantai.
Optikus (II) Klien mampu membacakan artikel
di koran dengan baik tanpa
menggunakan kaca mata dan tidak
ada keluhan fungsi penglihatan
yang dimiliki oleh klien.
Klien mampu membedakan warna
dengan baik.
Lapang pandang klien normal.
Okulomotorius (III) Refleks cahaya kedua pupil (+)
Klien dapat menggerakkan kedua
bola mata klien ke atas, ke bawah,
dan lateral (samping kanan dan
kiri).
Diplopia pada kedua mata klien(-)
Troklearis (IV) Klien mampu menggerakkan
kedua bola mata klien ke atas, ke
bawah, dan lateral (samping kanan
dan kiri)
Trigeminus (V) Kedua mata klien mengedip ketika
ujung kornea disentuh
menggunakan ujung kapas halus.
Tulang temporal (pelipis) klien
teraba keras atau menegang ketika
klien mengatupkan gigi.
Klien mempu mengunyah,
membuka mulut, dan menggigit
Abdusens (VI) Klien mampu menggerakkan
kedua bola mata ke arah lateral

10
 (samping kanan dan kiri).
Fasialis (VII) Gerakan otot wajah klien tampak
simetris ketika klien tersenyum,
merengut, menggembungkan pipi,
menaikkan, dan menurunkan alis
mata.
Paralisis otot wajah (-)
Klien mampu membedakan rasa
asin dan manis yang diberikan
pada lidah beliau.
Auditorius (VIII) Kedua telinga klien mampu
mendengarkan detakan arloji
dengan baik
Glosofaring (IX) Klien mampu membedakan rasa
asam dan manis yang diberikan
pada lidah beliau.
Refleks muntah (+)
Vagus (X) Serak (-), klien mampu bicara
dengan lancar dan baik
Aksesoris Spinal (XI) Kedua bahu klien dapat menahan
tahanan yang diberikan.
Klien dapat memalingkan kepala
kea rah yang berlawanan dengan
tahanan. Gerakan involunter (-)
Hipoglosus (XII) Klien mampu menggerakkan lidah
ke kanan dan kiri. Deviasi lidah (-)

c. Fungsi Motorik
5 5
- Kekuatan otot klien /
5 5
- Inspeksi : tidak terdapat atrofi otot pada ekstremitas atas dan bawah
klien
d. Fungsi Sensorik
Klien dapat merasakan nyeri, perubahan temperatur serta mampu
mengidentifikasi angka yang dituliskan pada telapak tangan klien.
e. Fungsi Cerebellum
Klien mampu mengkoordinasikan arah jalannya dengan baik ketika
berjalan dan mampu menjaga keseimbangan ketika sedang berjalan.
f. Refleks

11
 Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tangan Refleks bisep (+), refleks trisep
(+), rentang gerak penuh
Lutut Refleks patella (+)

g. Iritasi Meningen
Tidak terdapat kaku kuduk; tidak terdapat tanda kernig pada leher klien;
dan brudzinki sign (-).
8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kepala
Inspeksi : Kepala mesochepal; kulit kepala bersih, tidak berketombe;
rambut ikal, pendek; berwarna hitam dan terdapat beberapa helai uban;
tidak tampak adanya lesi pada kulit kepala.
Palpasi : Tidak ada benjolan di area kepala dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area kepala.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan
b. Vertebrae
Inspeksi : Tidak tampak adanya deviasi vertebrae; tidak hambatan pada
rentang gerak klien.
c. Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat deformitas pada pelvis klien; rentang gerak
klien penuh (tidak hambatan).
d. Lutut
Inspeksi : Lutut sejajar kanan dan kiri; tidak tampak pembengkakan dan
deformitas patella kanan dan kiri; refleks patella positif (+); kedua lutut
klien dapat fleksi dan ekstensi.
e. Kaki
Inspeksi : Tidak terdapat deformitas pada tulang kaki kanan dan kiri; os
metatarsal ke-5 pedis dekstra klien telah diamputasi; terdapat ulkus
diabetikum stadium III (seluruh ketebalan kulit hilang meliputi jaringan
subkutan yang rusak atau nekrotik yang diprediksi akan melebar ke
bawah, tetapi tidak melampau fascia di bawahnya) post debridement pada

12
 tanggal 26 Maret 2011 pada pedis dekstra klien pada area telapak kaki
bagian bawah, warna dasar luka pucat dan tampak beberapa jaringan
nekrotik yang berwarna hitam, ukuran luka: panjang ±7 cm, lebar ±3,5 cm,
kedalaman ±2 cm; terdapat drainase purulen berupa nanah berwarna
kuning pada area sekitar luka, balutan klien tampak basah oleh rembesan
darah berwarna merah yang keluar dari area luka (rembesan darah selama
24 jam sejumlah ±100 cc); kulit di sekitar area luka dan punggung kaki
kanan klien hingga ke area pergelangan kaki berwarna hitam; klien tampak
mampu bermobilisasi secara mandiri.
Palpasi : Terdapat laporan nyeri dengan skala 2 ketika dilakukan
penggantian balutan pada ulkus diabetikum pedis dekstra klien dengan
kualitas “sengkring-sengkring” seperti dicubit namun tidak sakit; kulit area
pedis dekstra dan sinistra klien teraba hangat.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
f. Bahu
Inspeksi : Tidak terdapat deformitas pada otot sternokleidomastoideus;
bahu kanan dan kiri simetris.
Palpasi : Kedua bahu mampu melawan tahanan yang diberikan.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
g. Tangan
Inspeksi : Tidak terdapat deformitas pada tangan kanan dan kiri klien;
kedua tangan klien simetris; tidak terdapat adanya lesi pada seluruh kulit
tangan kanan dan kiri klien; rentang gerak klien penuh; tidak terdapat
edema dan pembengkakan pada kedua tangan klien.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan pembengkakan pada kedua tangan
klien; tidak terdapat laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada kedua
tangan klien.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
9. Sistem Integumen
a. Rambut

13
 Inspeksi : Distribusi rambut kepala merata (alopecia (-)); rambut kepala
bersih tidak berketombe; distribusi rambut area ekstremitas merata dan
tidak tampak adanya hirsutisme pada klien.
Palpasi : Tekstur rambut area kepala lembut dan tidak kering.

b. Kulit
Inspeksi : Warna kulit tubuh klien sawo matang; warna kulit area pedis
dekstra klien berwarna hitam.
Palpasi : Kulit area ekstremitas atas dan bawah klien teraba hangat; turgor
kulit elastis.
c. Kuku
Inspeksi : Kuku jari tangan dan kaki tampak bersih dan pendek; warna
dasar kuku jari tangan dan jari kaki kiri adalah merah muda; warna dasar
kuku jari kaki kanan adalah putih pucat.
10. Sistem Endokrin

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kelenjar tiroid Pada pemeriksaan fisik area leher
dengan teknik palpasi, tidak
ditemukan adanya pembesaran
kelenjar tiroid.
Percepatan pertumbuhan Inspeksi: pertumbuhan fisik klien
tampak sesuai dengan pertumbuhan
dan perkembangan sesuai usia klien
saat ini, tidak tampak adanya
kreatinisme dan gigantisme.
Ekskresi urine, polidipsi, polifagi Selama 24 jam berada di rumah
sakit, ekskresi urine klien sebanyak
2250 cc, klien mengatakan bahwa
beliau mudah merasa lapar setiap
harinya, volume asupan air minum
klien selama 24 jam 1500 cc.
Riwayat bekas air seni dikelilingi Berdasarkan wawancara, klien telah
semut didiagnosa menderita diabetes
mellitus tipe II sejak tahun 2006.

11. Sistem Perkemihan

14
 Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Palpebra Edema palpebra (-)
Face (muka) Moon face (-)
Ekstremitas Edema anasarka (-)
Kandung kemih Teraba kosong dan tidak ada
laporan nyeri tekan saat dilakukan
palapasi area kandung kemih
Kencing batu Klien mengatakan bahwa beliau
tidak memiliki riwayat penyakit
kencing batu, klien tidak mengalami
kesulitan dalam buang air kecil.
Penyakit hubungan seksual Klien tidak memiliki penyakit
hubungan seksual.

12. Sistem Reproduksi

Inspeksi : Tumbuh kumis pada area wajah klien; kulit area genitalia bersih;
testis telah turun, terlihat adanya jakun pada leher klien, dan suara klien
terdengar lebih berat dari suara wanita.
13. Sistem Immun
Klien mengatakan bahwa beliau tidak memiliki alergi apapun terhadap obat-
obatan, makanan maupun minuman tertentu. Klien mengatakan bahwa beliau
telah mendapatkan imunisasi lengkap ketika masih kecil.

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Klien mengatakan bahwa beliau mengalami penurunan nafsu makan daripada
ketika berada di rumah, hal ini dikarenakan makanan yang disajikan di rumah
sakit terasa lebih hambar daripada makanan yang biasanya beliau makan di
rumah. Klien mengatakan bahwa beliau telah mengetahui bahwa beliau harus
mengurangi konsumsi makanan yang manis atau banyak mengandung gula
dan mengurangi asupan makanan yang tinggi karbohidrat seperti nasi serta
merokok, namun istri Tn. A mengatakan bahwa Tn. A terkadang masih
melanggar anjuran tersebut karena beliau merasa bosan dengan anjuran
tersebut dan ketika suasana hati Tn. A sedang tidak bagus atau sedang banyak

15
pikiran (stress). Tn. A mengatakan bahwa perkataan istrinya itu memang
benar.
Tn. A dan istri beliau mengungkapkan keinginan untuk mengetahui jenis
makanan lainnya yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi oleh Tn. A serta hal-
hal lain yang harus diperhatikan oleh pasien diabetes mellitus dalam
kehidupan sehari-hari sebagai pedoman perawatan ketika berada di rumah.

- Status Nutrisi
TB: 166 cm
BB: 48 kg
BB (kg) 48
IMT= 2 = =17,4 (termasuk ke dalam kategori underweight)
TB(m) 1,662
- Berat badan ideal Tn. A
- BBI= 90% (TB(cm)-100)= 90% (166-100)= 59,4 kg
- Kebutuhan kalori Tn. A setiap harinya
- BEE= 66+13,7 (BB(kg))+5 (TB(cm))-6,8 (usia)
= 66+13,7 (48)+ 5 (166)- 6,8 (48)
= 66+ 657,6+ 830- 326,4
= 1227,2 kkal
Kebutuhan kalori
= BEEx FI
= 1227,2 x 1,2
= 1472,64 kkal/ hari
- Hasil pemeriksaan HBA1C klien tanggal 14 Maret 2011 adalah 8,1 %
(nilai normal= 4,8-6,0 %)
- Berdasarkan hasil observasi, klien hanya menghabiskan setengah porsi
makan pagi dan siang yang disediakan.
2. Cairan
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengkonsumsi air minum sebanyak
1500 cc selama 24 jam.

Tgl Intake Output

16
 28 Maret 1. Air minum : 1500 cc 1. Urine : 2250 cc
2011 2. Infus NaCl : 1000 cc 2. IWL : 720 cc
3. Air dalam makanan: 300 cc 3. Feses : 50 cc
Total : 1800 cc Total : 3020 cc (-1220cc)

3. Eliminasi (BAB&BAK)
- Sebelum masuk rumah sakit
BAB : frekuensi 1 kali/ 2 hari dengan konsistensi feces lunak dan
berwarna kuning kecoklatan, bau khas.
BAK : frekuensi 7-10 kali dengan konsistensi urine jernih, berwarna
kekuningan, bau khas.
- Selama berada di rumah sakit
BAB : frekuensi 1 kali/ 2 hari dengan konsistensi feces lunak dan
berwarna kuning kecoklatan, bau khas.
BAK : frekuensi 7-10 kali (volume: 2250 cc) dengan konsistensi urine
jernih, berwarna kekuningan, bau khas.
Klien mengatakan bahwa beliau tidak mengalami kesulitan dalam BAB
dan BAK.

4. Istirahat Tidur
- Sebelum masuk rumah sakit
Siang: 1 jam
Malam: 8 jam
Total: 9 jam
- Selama berada di rumah sakit
Siang: 30 menit
Malam: 7 jam
Total: 7 jam 30 menit
Klien mengatakan bahwa kualitas tidur beliau di rumah sakit cukup nyenyak
dan telah membantu pengembalian kebugaran badan beliau.

5. Olahraga

17
Klien mengatakan bahwa setiap harinya sebelum masuk rumah sakit, beliau
tidak memiliki jadwal khusus untuk olah raga, bisa dikatakan beliau tidak
pernah melakukan oleh raga karena pekerjaan beliau yang mengharuskan
beliau berangkat pagi pukul 05.00 WIB dan pulang pukul 18.00 WIB. Selama
berada di rumah sakit pun klien belum pernah melakukan olah raga apapun,
kegiatan yang beliau lakukan hanya berbaring di tempat tidur saja dan berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi maupun ke teras dekat kamar perawatan
beliau (berjarak ± 50 m).
Klien dan istri klien mengatakan bahwa mereka berdua belum mengetahui
mengenai jenis dan teknik olah raga yang dianjurkan bagi penderita diabetes
dan mereka menyatakan ingin mengetahui informasi tersebut dari perawat
guna diterapkan dalam kehidupan sehari-hari Tn. A.

6. Rokok/ Alkohol dan Obat-Obatan

Klien mengatakan bahwa beliau memiliki kebiasaan merokok sejak masih
berusia belasan tahun, setiap harinya beliau menghabiskan kurang lebih 2
bungkus rokok (± 24 batang). Namun, beliau telah berhenti merokok sejak
didiagnosa menderita diabetes mellitus (th. 2006). Istri Tn. A mengatakan
bahwa Tn. A kadang-kadang juga masih merokok 3-5 batang jika Tn. A
sedang banyak pikiran atau merasa stress.
Tn. A mengatakan bahwa beliau tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol maupun obat-obatan terlarang apapun.

7. Personal Hygiene
Klien mampu memenuhi kegiatan personal hygiene beliau secara mandiri

Kegiatan Personal Hygiene Cara Pemenuhan

Mandi Klien mandi 2 kali/ sehari secara
mandiri
Cuci rambut Klien mencuci rambut 2 kali/
seminggu
Gunting kuku Klien menggunting kuku 1 kali/ 2
minggu (keadaan kuku klien bersih
dan pendek saat dilakukan

18
 pengkajian)
Gosok gigi Klien menggosok gigi 2 kali/ hari
secara mandiri

8. Aktivitas/ Mobilitas Fisik

Tanggal Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding

28 Maret mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri
2011
Keterangan : Indeks KATZ A (mandiri)

9. Rekreasi
Tn. A mengatakan bahwa beliau menikmati pekerjaan beliau, Tn. A jarang
melakukan kegiatan rekreasi ke tempat hiburan bersama dengan anggota
keluarga beliau karena keterbatasan dana. Kegiatan yang dilakukan oleh Tn. A
saat menikmati waktu luang dan hari libur beliau adalah berbincang-bincang
dengan istri beliau dan anak-anak beliau.

19
H. TES DIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN SATUAN NILAI HASIL

NORMAL 21 Maret 24 Maret 28 Maret 29 Maret 2011
2011 2011 2011 (Pk.09.40 WIB)
(Pk.10.40 (Pk.10.04 (Pk.11.36
WIB) WIB) WIB)
Hematologi Paket
(Darah Rutin)
Hemoglobin gr% 13-16 10,20 (L) 8,74 (L)
Hematokrit % 40-54 30,8 (L) 27,1 (L)
Eritrosit juta/mmk 4,50-6,50 4,06 (L) 3,63 (L)
MCH Pg 27-32 25,20 (L) 24,10 (L)
MCV fL 76-96 76,00 74,70 (L)
MCHC g/dl 29-36 33,10 32,30
Leukosit ribu/mmk 4,00-11,00 25,80 (H) 15,20 (H)
Trombosit ribu/mmk 150-400 571 (H) 532,0 (H)
RDW % 11,6-14,8 18,60 (H) 17,90 (H)
MPV fL 4,00-11,00 5,98 5,84
Elektrolit
Natrium mmol/L 136-145 134 (L)
Kalium mmol/L 3,5-5,1 3,4 (L)
Chlorida mmol/L 98-107 104
Calcium mmol/L 2,12-2,52 2,25
Magnesium mmol/L 0,74-0,99 0,67 (L)
Plasma
Prothrombin Time

20
Waktu prothrombin detik 10-15 12,3
PPT kontrol detik 10,5
Partial
Thromboplastin T
Waktu detik 23,4-36,8 45,5 (H)
thromboplastin
APTT kontrol detik 34,3
Kimia Klinik
Gula darah+reduksi
Glukosa puasa mg/dl Pengelolaan 171,0 76,8 128,8
DM:
80-109: baik
110-
125:sedang
≥126: buruk
GDP
terganggu bila
110≤GDP<126
dan GTT 2
jam <140
Reduksi I
Gula 2PP+reduksi
Glukosa PP 2 jam mg/dl Pengelolaan 276,0 183,0 320,0
DM:
80-140: baik
145-179:
sedang
≥180: buruk

21
Reduksi II - -
Ureum mg/dl 15-39 20
Creatinin mg/dl 0,60-1,30 0,68
Protein total gr/dl 6,4-8,2 7,5
Albumin gr/dl 3,4-5,0 3,2 (L)
Globulin gr/dl 2,30-3,50 4,30 (H)
Bilirubin total mg/dl 0,00-1,00 0,61
Bilirubin direk mg/dl 0,00-0,30 0,34 (H)
SGOT (AST) U/L 15-37 13 (L)
SGPT (ALT) U/L 30-65 25 (L)
Alkali fosfatase U/L 5,0-136,0 205,4 (H)
Gamma GT U/L 5-85 162 (H)

Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Pre Meal tanggal 28 Maret 2011
- Sore (Pk. 17.00 WIB): 217 mg/dl
Hasil Pemeriksaan X Foto Pedis Dekstra AP-LAT pada tanggal 8 Maret 2011
- Struktur tulang tampak porotik
- Tampak destruksi os metatarsal 2-5 aspek distal
- Tampak lusensi soft tissue pada aspek plantaris
- Sendi angkle tampak baik
Kesan: Destruksi os metatarsal 2-5 aspek distal disertai lusensi soft tissue pada aspek plantaris cenderung gambaran osteomielitis.

22
Hasil Pemeriksaan USG Abdomen pada tanggal 15 Maret 2011
1. Hepar : ekogenitas homogen, permukaan rata, ukuran membesar, struktur vaskular dan duktus bilier tidak melebar,
tidak terdapat adanya nodul.
2. Lien : ekogenitas homogen, ukuran membesar, tidak tampak adanya nodul.
3. Vesica flea : dinding tak menebal, tidak tampak adanya batu, tidak tampak adanya sludge.
4. Pankreas : ukuran tak membesar, duktus tak melebar, tak tampak adanya nodul.
5. Ginjal : kanan dan kriri ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas, pyelokalik tak melebar, tak tampak adanya
batu.
6. Prostat : ukuran tak membesar, tak tampak adanya nodul.
7. Vesica urinaria : dinding tak menebal, tak tampak adanya batu.
8. Tidak tampak adanya ascites.
Kesan: Hepatosplenomegali

23
I. TERAPI FARMAKOLOGI
1. IVFD NaCl 0,9% 30 tetes per menit
2. Insulin R 3X10 unit (subkutan)
Insulin N 12 unit pada malam hari (subkutan)
3. Ranitidine 2X50 mg (intravena)
4. Clindamycin 3x300 mg (intravena)
5. Omeprazole 2X20 mg (per oral)
6. Ciprofloxacin 2X400 mg (intravena)

Diit: lunak 1900 kkal, 40 gr protein, ekstra putih telur

Nama obat Indikasi Kontra indikasi Efek samping

Insulin R Terapi pada Insulin Pasien dengan Lipodistrofi (jarang),
Dependent Diabetes hipoglikemia resisten terhadap
Mellitus (IDDM) insulin, reaksi alergi
local atau sistemik
Insulin N Terapi pada Insulin Pasien dengan Lipodistrofi (jarang),
Dependent Diabetes hipoglikemia resisten terhadap
Mellitus (IDDM) insulin, reaksi alergi
local atau sistemik
Ranitidine Terapi pada ulkus Hipersensitif Sakit kepala, pusing,
duodenum dan ulkus tehadap ranitidine gangguan
gaster jinak, termasuk HCl gastrointestinal track,
yang berhubungan dengan ruam kulit
obat AINS. Hiperasiditas,
kondisi hipersekresi
patologis (sindroma
Zollinger-Ellison,
mastositosis sistemik),
ulkus pasca operasi,
profilaksis ulkus stress
pada penyakit serius,
profilaksis pendarahan
berulang dari ulkus peptik,
profilaksis sindroma
Mendelson.
Clindamycin Terapi pada infeksi serius Hipersensitif Diare yang kadang-
bakteri gram positif dan terhadap kadang disertai colitis
negatif, terutama clindamycin atau akut (hentikan terapi),
Streptococcus, linkomisin. nyeri perut, gangguan
Pneumococcus, dan gastrointestinal, reaksi

24
 Staphylococcus. kulit, ikterus, kelainan
Termasuk bakteri anaerob. hematologi
Infeksi saluran napas atas
dan bawah, kulit dan
jaringan serta infeksi
serius lainnya.
Omeprazole Terapi jangka pendek Hipersensitif Penggunaan dosis
tukak usus 12 jari dan terhadap besar dan lama dapat
tukak lambung. Refluks omeprazole menstimulasi
esofagitis erosif atau pertumbuhan sel ECL
ulseratif. Terapi jangka (enterochromaffin-
panjang untuk sindroma likecells).
Zollinger-Ellison Pertumbuhan
berlebihan dari bakteri
dalam saluran
gastrointestinal (pada
penggunaan jangka
lama).
Ciprofloxacin Infeksi saluran napas, Hipersensitif, Gangguan
saluran gastrointestinal, hamil dan laktasi, gastrointestinal,
THT, kulit dan jaringan hipersensitif gangguan sistem saraf
lunak, tulang dan sendi, terhadap kuinolon pusat, colitis
infeksi oleh bakteri yang lain, anak. pseudomembran
peka. (jarang), mengantuk,
sakit kepala, malaise.

25
 DATA FOKUS
(CP.1A)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital klien: 1. Klien mengatakan bahwa keluhan utama
TD: 120/80 mmHg beliau adalah demam yang naik turun
HR: 110 kali/menit, kuat, regular sejak 2 hari yang lalu.
RR: 27 kali/menit, regular 2. Klien mengatakan bahwa tubuhnya
T : 380C terasa dingin
2. Ekstremitas atas dan bawah klien teraba
hangat.
3. Turgor kulit klien elastis.
4. Mukosa bibir klien kering, mukosa bibir
berwarna kecoklatan.
5. Hasil inspeksi pada balutan klien:
tampak basah oleh rembesan darah
berwarna merah yang keluar dari area
luka (rembesan darah selama 24 jam
sejumlah ±100 cc).
6. Hasil pemeriksaan hematologi tanggal
28 Maret 2011, leukosit klien sejumlah
15,20 ribu/mmk (nilai normal: 4,00-
11,00 ribu/mmk).

ANALISIS DATA
(CP. 1B)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Hipertermia Dehidrasi,
1. Klien mengatakan bahwa perubahan pada
keluhan utama beliau adalah regulasi temperatur
demam yang naik turun sejak 2 (efek langsung dari
hari yang lalu. sirkulasi endotoksin

26
 2. Klien mengatakan bahwa pada hipotalamus)
tubuhnya terasa dingin.
DO:
1. Tanda-tanda vital klien:
TD: 120/80 mmHg
HR: 110 kali/menit, kuat, reguler
RR: 27 kali/menit, reguler
T : 380C
2. Ekstremitas atas dan bawah
klien teraba hangat.
3. Turgor kulit klien elastis.
4. Mukosa bibir klien kering,
mukosa bibir berwarna
kecoklatan.
5. Hasil inspeksi pada balutan
klien: tampak basah oleh
rembesan darah berwarna
merah yang keluar dari area
luka (rembesan darah selama
24 jam sejumlah ±100 cc).
6. Hasil pemeriksaan hematologi
tanggal 28 Maret 2011,
leukosit klien sejumlah 15,20
ribu/mmk (nilai normal: 4,00-
11,00 ribu/mmk).
2. DS: Kerusakan Integritas Kurang pengetahuan
1. Klien mengatakan terdapat Jaringan tentang
luka pada telapak kaki kanan pemeliharaan
atas karena menginjak paku integritas jaringan
yang tak kunjung sembuh.
2. Klien mengatakan bahwa
beliau merasa khawatir akan
luka yang tak kunjung sembuh
pada telapak kanan dan
jaringan mati (nekrosis) ke area
kaki kanan yang lain.
3. Klien dan istri klien
mengatakan bahwa mereka
berdua belum mengetahui
mengenai jenis dan teknik olah
raga yang dianjurkan bagi
penderita diabetes
DO:
1. Terdapat nanah dan bau pada
area sekitar luka.
2. Pedis dekstra klien pada area

27
 telapak kaki bagian bawah
berwarna dasar luka pucat dan
tampak beberapa jaringan
nekrotik yang berwarna hitam,
ukuran luka: panjang ±7 cm,
lebar ±3,5 cm, kedalaman ±2
cm; terdapat drainase purulen
berupa nanah berwarna kuning
pada area sekitar luka,
3. Balutan klien tampak basah
oleh rembesan darah berwarna
merah yang keluar dari area
luka, kulit di sekitar area luka
dan punggung kaki kanan klien
hingga ke area pergelangan
kaki berwarna hitam.

3. DS:
1. Klien mengatakan bahwa Ketidakefektifan Diabetes Mellitus
tubuhnya terasa dingin perfusi jaringan perifer
2. Klien laporan nyeri dengan
skala 2 ketika dilakukan
penggantian balutan pada
ulkus diabetikum pedis
dekstra klien dengan
kualitas “sengkring-
sengkring” seperti dicubit
3. Klien mengatakan Bulan
Januari 2011 lalu beliau
dirawat di rumah sakit
akibat luka pada kaki
beliau yang tidak kunjung
sembuh.
DO:
1. Tanda-tanda vital klien:
T : 380C
2. Pada pedis dekstra area
telapak kaki bagian bawah,
warna dasar luka pucat dan
tampak beberapa jaringan
nekrotik yang berwarna
hitam, ukuran luka:panjang
±7 cm, lebar ±3,5 cm,
kedalaman ±2 cm; terdapat
drainase purulen berupa
nanah berwarna kuning

28
 pada area sekitar luka,
balutan tampak basah oleh
rembesan darah berwarna
merah yang keluar dari
area luka (rembesan darah
selama 24 jam sejumlah
±100 cc); kulit di sekitar
area luka dan punggung
kaki kanan hingga ke area
pergelangan kaki berwarna
hitam

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(CP. 2)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL. TGL.
DITEMUKAN TERATASI
1. Hipertermia berhubungan dengan
dehidrasi, perubahan pada regulasi
temperatur (efek langsung dari
sirkulasi endotoksin pada hipotalamus)
2. Kerusakan Integritas Jaringan
berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang pemeliharaan
integritas jaringan ditandai dengan
Klien mengatakan terdapat luka pada
telapak kaki kanan atas karena
menginjak paku yang tak kunjung
sembuh. Klien mengatakan bahwa
beliau merasa khawatir akan luka yang
tak kunjung sembuh pada telapak
kanan dan jaringan mati (nekrosis) ke
area kaki kanan yang lain. Klien dan
istri klien mengatakan bahwa mereka
berdua belum mengetahui mengenai
jenis dan teknik olah raga yang
dianjurkan bagi penderita diabetes.
Terdapat nanah dan bau pada area

29
 sekitar luka. Pedis dekstra klien pada
area telapak kaki bagian bawah
berwarna dasar luka pucat dan tampak
beberapa jaringan nekrotik yang
berwarna hitam, ukuran luka: panjang
±7 cm, lebar ±3,5 cm, kedalaman ±2
cm; terdapat drainase purulen berupa
nanah berwarna kuning pada area
sekitar luka. Balutan klien tampak
basah oleh rembesan darah berwarna
merah yang keluar dari area luka, kulit
di sekitar area luka dan punggung kaki
kanan klien hingga ke area
pergelangan kaki berwarna hitam.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan Diabetes
Militus

30
 DATA FOKUS
(CP.1A)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
7. Tanda-tanda vital klien: 3. Klien mengatakan bahwa keluhan
TD: 120/80 mmHg utama beliau adalah demam yang
HR: 110 kali/menit, kuat, reguler naik turun sejak 2 hari yang lalu.
RR: 27 kali/menit, reguler 4. Klien mengatakan bahwa tubuhnya
T : 380C terasa dingin
8. Ekstremitas atas dan bawah klien 5. Klien mengatakan mual dan muntah
teraba hangat.
9. Turgor kulit klien elastis.
10. Mukosa bibir klien kering, mukosa
bibir berwarna kecoklatan.
11. Hasil inspeksi pada balutan klien:
tampak basah oleh rembesan darah
berwarna merah yang keluar dari area
luka (rembesan darah selama 24 jam
sejumlah ±100 cc).
12. Hasil pemeriksaan hematologi
tanggal 28 Maret 2011, leukosit klien
sejumlah 15,20 ribu/mmk (nilai
normal: 4,00-11,00 ribu/mmk).

ANALISIS DATA
(CP. 1B)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Hipertermia Dehidrasi,
3. Klien mengatakan bahwa perubahan pada
keluhan utama beliau adalah regulasi temperatur
demam yang naik turun sejak 2 (efek langsung dari
hari yang lalu. sirkulasi endotoksin
4. Klien mengatakan bahwa pada hipotalamus),
tubuhnya terasa dingin. sepsis
5. Klien mengatakan mual dan
muntah

31
DO:
7. Tanda-tanda vital klien:
TD: 120/80 mmHg
HR: 110 kali/menit, kuat, reguler
RR: 27 kali/menit, reguler
T : 380C
8. Ekstremitas atas dan bawah klien
teraba hangat.
9. Balance cairan : -1220cc
10. Mukosa bibir klien kering,
mukosa bibir berwarna
kecoklatan. Turgor kulit elastis
11. Hasil inspeksi pada balutan
klien: tampak basah oleh
rembesan darah berwarna merah
yang keluar dari area luka
(rembesan darah selama 24 jam
sejumlah ±100 cc).
12. Hasil pemeriksaan hematologi
tanggal 28 Maret 2011, leukosit
klien sejumlah 15,20 ribu/mmk
(nilai normal: 4,00-11,00
ribu/mmk).
13. Hematrokrit 30,8 % (L)

32
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(CP. 2)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL. TGL.
DITEMUKAN TERATASI
1. Hipertermia berhubungan dengan 09/10/2016
dehidrasi, perubahan pada regulasi
temperatur (efek langsung dari sirkulasi
endotoksin pada hipotalamus) dan sepsis,
ditandai klien mengatakan bahwa keluhan
utama beliau adalah demam yang naik
turun sejak 2 hari yang lalu. Klien
mengatakan bahwa tubuhnya terasa dingin
dan klien mengatakan mual dan muntah.
Tanda-tanda vital klien : TD: 120/80
mmHg, HR: 110 kali/menit, kuat, regular,
RR: 27 kali/menit, regular, T : 380C.
Ekstremitas atas dan bawah klien teraba
hangat. Balance cairan : -1220cc. Mukosa
bibir klien kering, mukosa bibir berwarna
kecoklatan. Hasil inspeksi pada balutan
klien: tampak basah oleh rembesan darah
berwarna merah yang keluar dari area luka
(rembesan darah selama 24 jam sejumlah
±100 cc). Hasil pemeriksaan hematologi
tanggal 28 Maret 2011, leukosit klien
sejumlah 15,20 ribu/mmk (nilai normal:
4,00-11,00 ribu/mmk). Hematrokrit 30,8 %
(L)

33
 RENCANA KEPERAWATAN
(CP. 3)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL NO TUJUAN RENCANA RASIONAL
. . TINDAKAN
DX.
18 1 Setelah dilakukan Perawatan Perawatan
April tindakan keperawatan, Hipertermi (3786) Hipertermi (3786)
2011 dalam waktu 2x24 jam Mandiri Mandiri
hipertermi klien dapat 1. Berikan 1. Kompres
teratasi dengan kriteria metode dingin
hasil: pendinginan diberikan
1. Domain 2: Kesehatan eksternal : untuk
Fisiologis kompres memvasokontr
Kelas: cairan dan dingin iksi pembuluh
elektrolit darah,
Outcomes: menurunkan
a. Hidrasi (0602) permeabilitas
Indikator A T kapiler
Turgor kulit 5 5 2. Sesuaikan sehingga dapat
Membran 1 5 suhu menurunkan
mukosa lingkungan suhu tubuh.
lembab untuk 2. Dengan
Intake 1 5 kebutuhan sirkulasi udara
cairan pasien yang baik,
Penurunan 5 5 suhu ruangan
tekanan baik
darah mempengaruhi
Nadi cepat 1 5 suhu tubuh,
Peningkatan 1 5 Kolaborasi suhu tubuh
hematrokit 1. Monitor nilai akan berubah
Peningkatan 3 5 laboratorium mengikuti suhu
suhu tubuh hematrokrit lingkungan.
Kolaborasi
b. Keseimbangan 1. Saat tubuh
cairan (0601) kekurangan
Indikator A T cairan maupun
Keseimbangan 1 5 kelebihan
intake dan cairan karena
output dalam intake yang
24 jam 2. Lanjutkan kurang / lebih

34
 pemberian infus akan
Kelas : Respon Imun NaCl 0,9% 20tpm mempengaruhi
a. Keparahan infeksi jumlah plasma
Indikator A T dalam pembulu
Cairan luka 1 5 darah dan
Peningka 1 5 mempengaruhi
jumlah sel kekentalan
darah putih darah.
2. Peningkatan
Monitoring suhu tubuh
1. Monitor membuat
tanda-tanda evaporasi
vital secara cairan tubuh
rutin (suhu, meninggkat,
nadi, tekanan dengan
darah) pemberian
cairan infus
NaCl 0,9%
dilakukan guna
mengganti
cairan plasma
isotonik dalam
tubuh yang
hilang.
Monitoring
2. Monitor tanda 1. Selain karena
– tanda dehidrasi
dehidrasi peningkatan suhu
dipengaruhi
adanya infeksi
(leukosit
meningkat),
antibodi akan
melawan
Edukasi mikroorganisme
1. Anjurkan menghasilkan
untuk faktor kimia
memakai (histamin,
pakaian yang bradikinin,
longgar atau serotonin &
tipis prostaglandin)
yang akan
meningkatkan
suhu tubuh.
2. Gangguan
keseimbangan

35
Manajemen cairan tubuh
elektrolit / cairan akibat output yang
(2080) melebihi intake
sehingga jumlah
Mandiri air dalam tubuh
1. Timbang berat berkurang yang
badan harian ditandai dengan
mukosabibir
kering, dll.
Edukasi
1. Dengan
mengenakan
pakain yang tipis,
2. Minimalkan penguapan panas
asupan tubuh akan lebih
minuman/mak mudah, tubuh
anan dengan menyesuaikan
diuretik (teh, suhu llingkungan.
kopi)
Manajemen
elektrolit / cairan
(2080)
Mandiri
1. Sebagaian
Kolaborasi besar tubuh
1. Monitor nilai terdiri dari air,
laboratorium saat terjadi
nilai elektrolit panas, muntah,
yang abnormal tubuh akan
kehilangan
cairan, jika
tidak
diimbangi
dengan intake
yang sesuai
Monitoring berat badan
1. Monitor intake akan menurun.
dan output 2. Kopi dan teh
cairan setiap mengandung
shift zat diuretik,
yang dapat
menambah
kecepatan
pembentukan
urin, sehingga
Edukasi BAK

36
 1. Anjurkan meningkat, dan
untuk minum cairan tubuh
sesuai berkurang.
kebutuhan Kolaborasi
tubuh (> 2000 1. Mineral /
cc). elektrolit
(natrium,
kalium, mag)
dibutuhkan
oleh tubuh
agar sel dan
organ bisa
berfungsi
dengan baik,
ketidakseimba
ngan elektrolit
bisa terjadi
akibat demam,
muntah.
Monitoring
1. Pasien mengalami
peningkatan suhu
tubuh, jika tidak
diimbangi dengan
intake cairan maka
tubuh akan
kekeurangan
cairain, balance
cairan menunjukan
hasil negatif.
Edukasi
1. Pemenuhan cairan
dan elektrolit
tubuh yang kurang
akibat tubuh panas
dapat dilakukan
dengan minum air
sesuai kebutuhan
40 – 50
cc/kg/24jam.

37
 CATATAN TINDAKAN
(CP. 4)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL KODE WAKTU TINDAKAN RESPON KLIEN
DX. KEPERAWATAN
9/10/ 1 08.00 1. Memberikan Rs : pasien mengatakan badannya
2016 kompres dingin panas saat disentuh
Ro : kompres dingin dilakukan,suhu
awal 38,20C turun menjadi 37,80C.

10:30 Rs : pasien mengatakan bahwa

2. Memonitor tubuhnya terasa dingin.
tanda-tanda vital Ro : TD : 120/80 mmHg, T : 37,8 0C,
secara rutin HR : 103 x/menit, RR : 21 x/menit,
(suhu, nadi, SPO2 : 98%
tekanan darah)
11:00 Rs : pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Ro : mukosa bibir lembab, turgor
kulit elastis
3. Memonitor
13.30 tanda – tanda Rs : pasien mengatakan minum
dehidrasi kurang lebih 8 gelas air putih dan
bersedia untuk minum lebih banyak
lagi minimal 2000 cc
Ro : balance cairan (–) 150 cc

4. Memonitor
intake dan
output cairan
setiap 8 jam dan
menganjurkan
untuk minum
sesuai kebutuhan
tubuh (> 2000
cc).

38
 CATATAN PERKEMBANGAN
(CP. 5)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL KOD WAKTU EVALUASI
E DX
9/10/201 1 13:30 S: pasien mengatakan pasien mengatakan badannya
6 panas saat disentuh, mual tapi tidak muntah

O: TTV TD : 120/80 mmHg, T : 37,8 0C, HR : 103

x/menit, RR : 21 x/menit, SPO2 : 98%, mukosa bibir
lembab, turgor kulit elastis. balance cairan (–) 150 cc,
cairan luka rembes kurang lebih 50 cc

A:
a. Hidrasi (0602) b. Keseimbangan
cairan (0601)
Indikator A T Indikator A T
Turgor kulit 5 5 Keseimbangan 4 5
Membran 5 5 intake dan
mukosa output dalam
lembab 24 jam
Intake 4 5 Kesimpulan : tujuan
cairan belum tercapai
Penurunan 5 5
tekanan c. Keparahan infeksi
darah Indikator A T
Nadi cepat 4 5 Cairan luka 3 5
Peningkata 1 5 Peningka 1 5
n jumlah sel
hematrokit darah putih
Peningkata 4 5 Kesimpulan : tujuan
n suhu belum tercapai
tubuh
Kesimpulan : tujuan belum tercapai

P:
1. Lanjutkan intervensi perawatan hipertermi (3786)
2. Lanjutkan intervensi manajemen elektrolit /
cairan (2080)

RENCANA KEPERAWATAN

39
 (CP. 3)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL. NO. TUJUAN RENCANA RASIONAL
DX. TINDAKAN
2 Setelah dilakukan Perawatan Luka (3660) Mandiri
tindakan keperawatan Mandiri 1. Dengan
dalam waktu 7x24 jam 1. Rawat luka dengan perawatan luka
kerusakan integritas larutan normal menggunakan
jaringan klien dapat saline. normal saline
teratasi dengan kriteria 2. Ganti balutan sesuai yaitu cairan
hasil: dengan jumlah sesuai cairan
1. Domain 2: eksudat dan tubuh dapat
Kesehatan Fisiologi drainase. membersihkan
Kelas: Integritas luka tanpa
Jaringan Kolaborasi mengubah pH
Outcomes: 1. Kolaborasi dengan luka.
a. Integritas dokter untuk 2. Dengan
Jaringan: Kulit dilakukan menggantikan
& membran debridement. balutan,
(1101) 2. Kolaborasi dengan keadaaan luka
Indikator A T ahli gizi untuk akan selalu
Pigmentas 1 3 pemberian diit bersih dan
i abnormal tinggi protein. mengurangi
Lesi pada 1 3 resiko infeksi.
kulit Monitoring
Nekrosis 1 4 1. Monitor karateristik Kolaborasi
luka, termasuk 1. Dengan
b. Penyembuhan drainase, warna, dilakukannya
Luka: Sekunder ukuran, baru dan debridement
Indikato A T jaringan nekrotik. dapat
r menghilangka
Drainase 1 4 Edukasi n jaringan
purulen 1. Ajarkan pasien nekrotik
Nekrosis 1 4 untuk senam kaki sehingga
Kantung 3 4 diabetik. jaringan baru
luka dapat
Bau 1 3 bertumbuh.
busuk 2. Dengan diit
luka tinggi protein
dapat
mempercepat
proses

40
 penyembuhan
luka.

Monitoring
1. Dengan
memonitor
karateristik
luka yang
terdiri dari
warna, ukuran,
bau serta
jaringan
nekrotik dapat
sebagai acuan
untuk proses
keperawatan
selanjutnya.

Edukasi
1. Senam kaki
diabetik adalah
senam yang
bertujuan untuk
menurunkan
kadar gula
darah serta.

CATATAN TINDAKAN
(CP. 4)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL KODE WAKTU TINDAKAN RESPON KLIEN
DX. KEPERAWATAN
Membersihkan luka RO : Luka tampak ada nanah, bau,
panjang ±7 cm, lebar ±3,5 cm,
kedalaman ±2 cm
RS : -
Memonitor karateristik RO : luka bernanah, bau dan terdapat
luka, termasuk drainase, jaringan nekrotik.
warna, ukuran, bau dan RS : -

41
 jaringan nekrotik
Berkolaborasi dengan RO : -
dokter untuk dilakukan RS : -
debridement

CATATAN PERKEMBANGAN
(CP. 5)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL KODE WAKTU EVALUASI
DX
S : Pasien mengatakan takut jika luka meluas pada kakinya
dan tidak dapat disembuhkan.
O : 1. Luka tampak ada nanah, bau, panjang ±7 cm, lebar
±3,5 cm, kedalaman ±2 cm, jaringan nekrotik di sekitar area
luka dan punggung kaki kanan klien hingga ke area
pergelangan kaki berwarna hitam.
A : a. Integritas Jaringan: Kulit & membran (1101)
Indikator A T C
Pigmentas 1 3 1
i abnormal
Lesi pada 1 3 2
kulit
Nekrosis 1 4 2

a. Penyembuhan Luka: Sekunder

Indikato A T C
r
Drainase 1 4 3
purulen
Nekrosis 1 4 2
Kantung 3 4 3
luka
Bau 1 3 2
busuk
luka
Kesimpulan : Tujuan belum tercapai

P : Intervensi dilanjutkan

42
 ANALISIS DATA
(CP. 1B)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
3. DS: Ketidakefektifan Diabetes Militus
1. Klien mengatakan bahwa perfusi jaringan perifer
tubuhnya terasa dingin
2. Klien laporan nyeri dengan
skala 2 ketika dilakukan
penggantian balutan pada
ulkus diabetikum pedis
dekstra klien dengan kualitas
“sengkring-sengkring”
seperti dicubit
3. Klien mengatakan Bulan
Januari 2011 lalu beliau
dirawat di rumah sakit akibat
luka pada kaki beliau yang
tidak kunjung sembuh.

DO:
Tanda-tanda vital klien:
T : 380C
2. Pada pedis dekstra area
telapak kaki bagian bawah,
warna dasar luka pucat dan
tampak beberapa jaringan
nekrotik yang berwarna
hitam, ukuran luka:panjang
±7 cm, lebar ±3,5 cm,
kedalaman ±2 cm; terdapat
drainase purulen berupa
nanah berwarna kuning pada
area sekitar luka, balutan
tampak basah oleh rembesan
darah berwarna merah yang
keluar dari area luka
(rembesan darah selama 24
jam sejumlah ±100 cc); kulit
di sekitar area luka dan

43
 punggung kaki kanan hingga
ke area pergelangan kaki
berwarna hitam

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(CP. 2)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL. TGL.
DITEMUKAN TERATASI
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan Diabetes
Militus

RENCANA KEPERAWATAN
(CP. 3)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL. NO. TUJUAN RENCANA RASIONAL
DX. TINDAKAN
09 3 Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi : Perawatan sirkulasi :
Oktobe tindakan Insufisiensi Arteri Insufisiensi Arteri (4062)
r 2016 keperawatan selama (4062) Mandiri:
7 x 24 jam Mandiri: 1. Dapat
ketidakefektifan 1. Lakukan meminimalkan
perfusi jaringan perawatan luka kontaminasi luka ,
perifer dapat mempercepat
dioptimalkan, Kolaborasi proses
dengan kriteria 1. Monitor nilai penyembuhan luka
hasil : laboratorium sesuai masa
1. Domain yang tepat penyembuhab luka
Kesehatan (Hematokrit, dengan jaringan
Fisiologis trombosit, GDS) granulasi yang

44
Kelas: Jantung Paru 2. Berikan obat timbul,
Outcomes : Insulin R 3X10 membersihkan sisa
a. Perfusi unit (subkutan) balutan jaringan
jaringan Insulin N 12 unit nekrosis yang
perifer pada malam hari mengakibatkan
Indikator A T (subkutan) lambatnya proses
Suhu kulit 3 1 Monitoring: granulasi.
ujung kaki 1. Monitor skala Kolaborasi:
dan nyeri pasien pada 1. Pada pasien DM
tangan daerah luka yang memiliki
Nyeri di 2 2 kadar GDS tinggi
ujung kaki Edukasi dan trombosit
yang 1. Mendorong rendah
terlokalisa latihan jalan mengurangi
si sedang atau respon untuk
Nekrosis 1 4 latihan penutupaan luka
Kerusaka 2 2 ekstremitas dan penyembuhan
n kulit bertahap luka dalam waktu
2. Ajarkan klien cepat.
cara perawatan 2. insulin akan
luka menurunkan kadar
3. Menganjurkan gula darah
pasien sehingga sirkulasi
melakukan alih ke perifer
baring maksimal terpenuhi.
2 jam sekali. Monitoring:
1. adanya jaringan
yang terbuka dapat
menimbulkan
sensasi nyeri, serta
merefleksikan jika
jaringan di sekitar
luka masih sehat,
sehingga proses
penyembuhan luka
dapat terjadi.
Edukasi
1. dengan mobilisasi
meningkatkan
sirkulasi darah,
serta
meningkatkan
aliran darah balik
sehingga tidak
terjadi oedema.
2. Mempersiapkan

45
 klien untuk
mengetahui
kondisi serta
mengajarkan klien
prosedur
perawatan luka
yang benar
memaksimalkan
proses
penyembuhan
jaringan yang
adekuat
3. Dengan alih baring
meminimalkan
terjadinya
penekanan pada
area tertentu yang
mengakibatkan
tidak adekuatnya
suplai darah dan
O2 adekuat pada
area tersebut yang
memicu terjadinya
luka yang baru.
CATATAN TINDAKAN
(CP. 4)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TG K WA TINDAKAN RESPON KLIEN
L O KT KEPERAWATAN
DE U
DX
.
09 3 07:0 1. Melakukan 1. S : Klien mengatakan nyeri
Okto 0 perawatan luka ketika dilakukan perwatan luka
ber WIB DM pada area dengan skala 2, seperti “nyut-
2016 pedis dekstra nyut”
area telapak O : warna dasar luka pucat dan
kaki bagian tampak beberapa jaringan
09:0 bawah nekrotik yang berwarna hitam,
0 ukuran luka:panjang ±7 cm, lebar
WIB 2. Memonitor ±3,5 cm, kedalaman ±2 cm;

46
 skala nyeri terdapat drainase purulen berupa
12:0 padien pada nanah berwarna kuning pada area
0 daerah luka sekitar luka, balutan tampak
WIB basah oleh rembesan darah
3. Memberikan berwarna merah yang keluar dari
obat Insulin R area luka (rembesan darah
10 unit selama 24 jam sejumlah ±100
(subkutan) cc); kulit di sekitar area luka dan
punggung kaki kanan hingga ke
area pergelangan kaki berwarna
4. Menganjurkan hitam
pasien 2. S : klien mengatakan pada area
melakukan alih balutan luka terasaa nyeri dengan
baring skala 2 teras “sengkring-
maksimal 2 sengkring” seperti dicubit,
jam sekali timbul waktu kaki bergerak.
3. S : klien tidak mengeluh
O : obat Insulin R masuk 10 unit
secara subcutan.
4. S : Klien mengtakan mengerti
dan bersedia melakukannya
O : klien tampak melakukan alih
baring setiap 30 menit sekali.

47
 CATATAN PERKEMBANGAN
(CP. 5)

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REKAM MEDIK : C194750
RUANG RAWAT : C3L2
TGL KODE WAKTU EVALUASI
DX
09 3 13:30 S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri hilang
Oktobe WIB timbul di area balutan skala 2 kalau digerakkan.
r 2016 O : Klien tampak lemas, balutan luka tampak kotor (ada
rembesan darah), jaringan kulit pada area sekitar luka
tampak menghitam
A : a. Perfusi jaringan perifer
Indikator A T
Suhu kulit ujung kaki dan 3 1
tangan
Nyeri di ujung kaki yang 2 2
terlokalisasi
Nekrosis 1 4
Kerusakan kulit 2 2
Tujuan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi Perawatan sirkulasi : Insufisiensi
Arteri (4062)

48