2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : TN.S
2. Usia : 58 tahun
3. Pendidikan : SMU
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Kalialang, Semarang
6. Komposisi Anggota Keluarga :
N Jenis Hub dgn
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
o. Kelamin KK
1. Ny. N P Istri 56 th SD IRT
2. Ny. S P Anak 34 th SMU IRT
3. Ny. S P Anak 32 th SMU IRT
4. Ny. S P Anak 30 th SMU IRT
5. Sdra. R L Anak 18 th SMK Pelajar

Genogram :

Keterangan Genogram :
: Laki-laki : garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: Meninggal : tinggal serumah

7. Tipe keluarga : Keluarga Besar

8. Suku bangsa : Jawa
- Bahasa yang digunakan : Bahasa sehari-hari
yang digunakan dalam keluarga Tn. S adalah bahasa
Jawa dan bahasa Indonesia.
- Kebiasaan keluarga yang
dipengaruhi oleh suku : Ny. N
mengatakan tidak ada kebiasaan
yang dipengaruhi oleh suku.
9. Status sosial ekonomi keluarga :
- Penghasilan anggota keluarga : Ny. N mengatakan
 3
penghasilan keluarga pas untuk kebutuhan sehari-hari.
- Jenis pengeluaran tiap bulan : -
- Tabungan Khusus untuk kesehatan : Ny. N mengatakan tidak ada tabungan keluarga
khusus untuk kesehatan
- Benda dan Perabotan yang dimiliki oleh Keluarga : Lemari Es, Tv, motor, setrika,
tempat tidur, meja kursi, sofa, dll
- Siapa yang mengatur keuangan keluarga : Ny. N dan Tn. S yang mengatur keuangan
keluarga.

10. Aktivitas rekreasi keluarga :Aktivitas sehari-hari keluarga, bapak bekerja

sampai sore, ibu melakukan pekerjaan rumah
tangga, dan anaknya ke Sekolah, keluarga sering
rekreasi minimal sekali dalam sebulan.

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Ny. N mengatakan masih dalam proses perkembangan keluarga dan tidak ada masalah
dalam proses perkembangan keluarga.
14. Riwayat keluarga inti
Ny. N mengatakan mempunyai penyakit Diabetes Mellitus sejak tahun 2007.
15. Riwayat keluarga sebelumnya
Ny. N mengatakan hanya Ny. N yang mempunyai riwayat penyakit DM, sedangkan anak
dan suami tidak mempunyai riwayat penyakit
III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah
- Ukuran luas rumah :
- Tipe rumah : Permanen
- Jumlah ruangan & ventilasi rumah : Jumlah ruangan dalam rumah ada 4 kamar tidur,
ruang keluarga, ruang tamu, dapur, dan 2 kamar
mandi dan mempunyai 8 ventilasi.
- Kondisi dalam & luas rumah : sesuai pengkajian rumah bersih, didalam rumah tatanan
ruangan sedikit berantakan dan keluarga memelihara burung dalam ruang tamu,
ventilasi mencukupi, cahaya yang masuk melalui pintu dan jendela kurang, keadaan
kamar mandi bersih. Kondisi air menggunakan sumur, air jernih, bersih, dan tidak bau,
keadaan diluar rumah dekat kandang burung, lingkungan sedikit tanaman, tidak ada
 4
genangan air, pembuangan sampang di tempat sampah, penggunaan toilet jongkok.

Denah rumah :

17. Karakteristik tetangga dan komunitas :

18. Mobilitas geografis keluarga
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyakarat
20. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

21. Pola komunikasi keluarga
22. Struktur kekuatan keluarga
23. Struktur peran keluarga
Peran formal:

Peran informal:
24. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi Keluarga
25. Fungsi afektif
26. Fungsi sosialisasi
27. Fungsi perawatan keluarga

VI. Stress dan Koping Keluarga

28. Stressor jangka pendek
29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah
30. Strategi koping yang digunakan
31. Strategi adaptasi disfungsional
 5
VII. Pemeriksaan fisik

PEMERIKSAAN
FISIK
UMUM          
1. Penampilan Umum          
Kesadaran
Cara berpakaian

Kebersihan personal

Postur dan cara berjalan

Bentuk dan ukuran tubuh

Tanda-tanda vital

2. Status mental dan cara

berbicara :

Status emosi

Orientasi

Proses berfikir

Gaya bicara

PEMERIKASAAN
KULIT
Kuku
 6
PEMERIKSAAN
KEPALA
Bentuk & sensori

Rambut
Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Dada (Pernafasan)

Dada (Cardiovaskuler)

PERUT

GENETALIA DAN
ANUS

EKSTREMITAS          
Ektremitas Atas dan
bawah

Kesimpulan hasil pemeriksaan fisik:

 7
VIII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga
B. Analisa Data
Data Diagnosa Keperawatan

C.Prioritas Masalah

1.
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

Sifat Masalah :

Kemungkinan masalah
dapat diubah :
Potensial masalah
dapat dicegah :
Menonjolnya masalah :
Total

2.
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

Sifat Masalah :
Kemungkinan masalah
dapat diubah :

Potensial masalah
dapat dicegah :
Menonjolnya masalah :

Total
 8
E. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
Keluarga
1 1.

2.
 9

Pengkajian Menurut Betty Neuman

Tipe data : Data Primer / data langsung

Data Skunder
Metode Pengumpulan data
- Interaksi
- Observasi
- Pengukuran/ measurement
- Wawancara

Wawancara : dengan tokoh masyarakat, kader kesehatan dan komuniti

Observasi : tentang norma, nilai, keyakinan, struktur kekuatan,

proses
pemecahan masalah, dinamika dan pola komunikasi.
 hasil tidak dalam bentuk angka-angka tetapi sangat penting!
Windshield Survey : Semua yang ada di linghkungan, antara lain :
 banyaknya orang berkumpul / mengumpul/ nongkrong ada jam kerja/ kantor 
banyaknya pengangguran
 Rumah
 Transportasi
 Warung dan toko

A. Pengkajian Komuniti
Core = Inti = Komuniti
a. Riwayat / sejarah terjadinya dan perkembangannya
b. Vital statistik : Angka kelahiran, angka kematian dan penyebab kematian
c. Values, beliefs dan religion.

DATA INTI ( KOMUNITI)

KOMPONEN SUMBER INFORMASI
Sejarah / riwayat
Demografi Sejarah, perpustakaan
Karakteristik umur dan sex Sensus penduduk dan rumah tangga
Lokal, kota propinsi, negara, kelurahan,
Distribusi sukui bangsa kecamatan, puskesmas
Type keluarga Sda
Status perkawinan Sda
Vital statistik Sda
Kematian ( umur dan penyebab) Sda
Value, beliefs / religion
Kontaks langsung / pribadi
1. Lingkungan Fisik

Mengunakan panca indera sama dengan pemeriksaan fisik individu

 10
PEMERIKSAAN FISIK KOMPONEN DAN SUMBER

KOMPONEN SUMBER INDIVIDU DATA KOMUNITI

Inspeksi Semua indera Semuan indera
Otoskop “Windshield survey”
optalmoskope Berjalan melalui komuniti
Auskultasi tanda vital Stetoskope Mendenagrkan komuiti
Termometer Observasi iklim
tensimeter Batas sumber
Tanda kehidupan: Pengumuman,
kepadatan
Review Sistem Dari kaki – kepala Observasi sistem sosial,
perumahan, bisnis
laboratorium Darah, rontgent Pusat penelitian

KOMPONEN WIENSHILED SURVEY

ELEMEN DISKRIPSI
Perumahan dan lingkungan -Bangunan : tua, bahan, arsitek, sama/ beda tetangga,
(daerah) bersatu / pisah.
-Halaman : di depan/ disamping / di belakang

Lingkungan terbuka -Luas : Sedikit / luas

-kualitas : rumput hijau, rawa,pohonan
pohonan
- Pribadi / umum
- yang memakai : siapa ?

Batas - Apa batas daerah : jalan, sungai, tembok dll

- Nama daerah : BTN, kumuh
- Transportasi , tk.. sosial ekonomi

Kebiasaan - Tempat kumpul-kumpul : siapa, jam berapa

( warung, restoran, taman)

Transportasi - cara datang dan pergi dari daerah tsb.

- Situasi jaaln dan alat transportasi..

Pusat Pelayanan - Klinik, Pusat rekreasi, sekolah , praktek pelayanan

agen-agen tertentu, agama
- Apakah dipakai / siap pakai ?

ELEMEN DISKRIPSI

Toko / Warung/ pusat -Jenis apa ? Siapa yang memilki ?

 11
belanja -Bagaimana mencapainya ?

Orang jalanan - Siapa yang anda jumpa di jalan ?

* Ibu-ibu, ibu dan bayi, anak sekolah,
pengangguran dll.
* Penjaja jualan
*Binatang dll.

Suku bangsa - Dapatkah saudara identifikasi ?

Agama /Tempat beribadah - Gereja, Vihara, mesjid, kuil?

Health & Morbidity
- Ada yang sakit akut / kronis ?
- Apakah dekat RS ?
Politik
- Kampanye - Poster ?
Media
- TV, Radio, Koran, Majalah, Papan pengumuman

Hasil pengkajian lingkungan fisik , antara lain :

Inspeksi ----- Denah daerah
Tanda vital --- Iklim, ketinggian daerah dari laut, daerah banjir
--- Kepadatan ( luas daerah : jumlah penduduk)
--- sesuai dengan hasil pengkajian.

1. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial :

a. Fasilitas di luar komuniti
b. Fasilitas di dalam komuniti

Data yang diperlukan :

Pelayanan kesehatan : - Pelayanan : Bayaran, jam pelayanan
- Sumber daya
- Karakteristik pemakai
- Statistik ( jumlah kunjungan, hari/ bulan/ tahun)
- Adekuat, dapat dicapai, diterima
Pelayanan Sosial : - sama dengan di atas
Misalnya : konseling, pusat belanja dll.

3. Ekonomi

a. Indikator ekonomi dan sumber informasi

Indikator Sumber
 12
Karakteristik finansial
1. Rumah tangga
a. Rata-rata pendapatan
% RT dibawah miskin
% RT menerima pelayanan
pemerintah
% RT dikepalai wanita Sensus
b. Biaya bulan masing-masing RT Camat
- rumah sendiri / sewa Lurah

2. Individu
Pendapatan / orang
% person yang miskin
Karakteristik Pekerja
Status Pekerjaan
a. Penduduk umum (18)
% bekerja
% Pengangguran Sensus
% Pensiun ( tidak dapat bekerja) Camat
b. Kelompok khusus Lurah
% Wanita dengan anak balita bekerja
c. Katergori Pekerjaan
Manager Dalam
Teknik jumlah %
Petani
Pekerja lain

b. Bisnis
Apakah daerah industri ?

4. Keamanan dan Transportasi

Komponen Sumber
Keamanan Tata kota
Pelayanan dan Perlindungan Dinas Kebakaran
a. Kebakaran Kantor polisi
b. Polisi Dinas PU
c. Sanitasi : Limbah/ Sampah/ air kotor
Kualitas air PAM
Transportasi
Swasta
Pemerintah
Bus
Jalan
Tol : By Pass Departemen Perhubungan
 13
Udara
Laut
Kereta Api

1. Politik dan Pemerintahan

Pemerintahan
RT, RW, Lurah, Camat, Dst

Kelompok Pelayanan Masyarakat

- PKK
- Karang taruna
- Panti werda
- LKMD
- Posyandu
- Dll

Politik :
Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan
Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan

6. Komunikasi

Komunikasi formal : koran, TV, Radio

Komunikasi non formal : papan pengumuman, poster dll.

Komponen Sumber
Formal
Koran ( jumlah, sirkulasi, frekuensi, lingkup) Kantor koran
Kantor penerangan
Radio dan TV ( jumlah stasiun, komersial dan
penddikan, pendengar)
Kantor pos dan tel
Postel ( kantor, jumlah, telepon umum, pribadi)

Informal
Winshield survey
Sumber : Papan pengumuman, poster, brosur dll
Menanyakan langsung
Bagaimana cara penduduk menerima informasi:
- dari mulut kemulut
- surat
- radio dan TV
- Halo-halo

7. Pendidikan
 14

Komponen Sumber
Status Pendidikan
Tingkat pendidikan Sensus
Tipe macam sekolah Camat
Bahasa Lurah
Pendidikan yang tersedia
Pelayanan Dikbud
Sumber Kanwil
Karakteristik pemakai Kakandep
Keadekuatan, tersdia dapat dicapai Kepsek

8. Rekreasi
Macam, tempat, biaya, yang menggunakan

B. Analisa dan Diagnosa Keperawatan Komunitas

1. Analisa Komuniti
Tujuan : a. Menetapkan kebutuhan komuniti
b. Menetapkan kekuatan
c. Mengidentifikasi pola respon kesehatan
d. Mengidentifikasi kecenderungan penggunaan pelayanan
kesehatan

Cara mengkategorikan data :

a. Karakteristik demografi
b. Karakteristik Geografi
c. Karakteristik sosial ekonomi
d. Sumber dan pelayanan kesehatan

2. Diagnosa Keperawatan
Analisa ===== Kesimpulan:
- Masalah kesehatan komuniti
- Etiologi masyarakat / kesehatan komuniti

Diagnosa Keperawatan menurut Mueke (1984) terdiri dari :

1. Masalah ---- Sehat < ====== sakit
2. Karakteristik populasi
3. Karakteristik lingkungan ( epidemiologi )

Resiko -------------(masalah)
Diantara --------- --(komuniti)
Sehubungan dengan ----------- ( karakteristik komuniti dan lingkungan )
 15
yang dimanifestasikan / didemonstrasikan oleh --------- ( indikator kesehatan /
analisa data)
Contoh :
1. Resiko terjadi diare di RW 03 s.d sumber air tidak memenuhi syarat,
kebersihan perseorangan kurang
Dimanifestasikan oleh data-data yang menunjang

2. Tingginya karies gigi di SD Kebon dalem IV s.d kurangnya pemeliharaan gigi,

kurang fluor pada air minum
Dimanifestasikan : 62% karies pada murid Sd Kebon dalem IV
C. Perencanaan
Proses :
1. Menyusun / sesuai prioritas masalah/ DX komunitas berdasarkan prioritas
dalam penapisan masalah
2. Menetapkan sasaran dan tujuan
3. Menetapkan strategi intervensi (klien dan perawat)
4. Rencana evaluais

Penapisan :
Ada 2 cara :
a. Format A ( Mueke)
b. Format B ( Satnhope dan Lancaster,1988)

Format A :

Masalah Jumlah Skore

kesehatan/ Dx. Kriteria Penapisan
Keperawatan
Resiko Parah
Sesuai dengan Role CHN
Resiko terjadi

Relevan dengan program

Interest Komuniti

Kemungkinan diatasi
HEPotensi untuk pendidikan Kesehatan /

komuniti Tersedia Sumber

Waktu

Dana

Sumber daya
Fasilitas
Tempat
 16
Keterangan :
 Skore : 0 – 5
 0 : paling rendah
 5 : paling tinggi
Format B :

Bobot Makna
No Kriteria Kriteria Masalah Bobot masih Rasional masalah
(0-10) (0-10) (K x M)
1 Kesadaran
masyarakat
terhadap masalah
2 Motiovasi
komuniti untuk
mengatasi
masalah
3 Kemampuan
perawat untuk
menatasi
masalah
4 Fasilitas yang
tersedia untuk
mengatasi
5 Beratnya akibat
jika masih tetap
6 Cepat masalah
teratasi

e. Menetapkan sasaran dan tujuan

Goal = Sasaran = hasil akhir yang diharapkan

Tujuan : - dibuat berdasarkan goal
- Perilaku yang diharapkan berubah
- SMART
S = Spesific
M = Measurable
A = Achievable
R = Realistic
T = Time

Tanggal ditetapkan Tujuan Tanggal dicapai

 17

e . Menetapkan Strategi Intervensi Perawat dan klien

Merencanakan :
- What to do
- When to do it
- How to do it
- Who to do it
- How Much

Memperhatikan :
- Program dan organisasi yang ada
- Situasi
- Sumber daya : internal dan eksternal
- Program yang lalu

Menetapkan :
Aktivitas untuk tiap tujuan yang telah ditetapkan.
Tetapkan jawaban pertanyaan diatas

f. Intervensi

Tindakan yang dilakukan untuk mencapai objektivitas / tujuan :

a. Aktivitas program
Rangkaian aktibitas untuk mencapai tujuan
b. Tujuan belajar
c. Sumber daya / nara sumber
d. Identifikasi hambatan

Health Promotion :
a. Health
b. Health Behavior
c. Health Protection / Illness Prevention
d. Health Education
e. Change

g. Implementasi

Fokus : Program kesehatan komuniti

Strategi :
 18
- Komuniti Organisasi
- Kerjasama dengan komuniti

h. Evaluasi

Evaluasi terhadap respon komuniti, terhadap program kesehatan :

a. Evaluasi Formative dan sumative
b. Input, proses dan out put

Fokus evaluasi :
a. Relevansi : apakah program diperlukan ? - yang ada / yang baru?
b. Perkembangan / kemajuan
Apakah dlaksanakan sesuai dengan rencana ?
Bagaimana staf ? fasilitas? Jumlah peserta?
c. Cost Effisiensy ( efisiensi biaya)
Bagaimana biaya? Apa keuntungan program?
d. Effectivitas
Apakah tujuan tercapai ? apakah klien puas ?= fokus pada formatif dan hasil
jangka pendek
e. Infact
Apakah dampak jangka panjang ? Apa perubahan perilaku dalam 6 minggu / 6
bulan / 1 tahun? Apakah status kesehatan meningkat ?