INSTRUMEN UJI PETIK PROGRAM PAKET

(BERDASARKAN METODA PEMBOBOTAN ATAS (i).KATEGORI, (ii).INDIKATOR, (iii).PERTANYAAN KUNCI dan (iv).NARASUMBER
Nama Kab/ Kota : ……………………………………….
Propinsi : ……………………………………….

Indikator dan Bobot (%) Pertanyaan Kunci dan BOBOT (%) Nara Sumber
TOTAL
Korkot TKPKD KBP POKJA PAKEM BKM APARAT KELURAHAN MASYARAKAT
KATEGORI Aspek BOBOT (5%) (5%) (5%) (30%) (20%) (20%) (10%) (5%) KETERANGAN
BOBOT
INDIKATOR INDIKATOR PERTANYAAN KUNCI % @ Item (% )
(%) Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot
0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai NILAI %

Persiapan 1 Pencetakan pedoman PAKET dan 2.5 1.1 Apakah memiliki buku Pedoman PAKET?
pelatihan bagi minimal POKJA dan 25% 0.625 1 5% 0.0313 1 5% 0.0313 1 5% 0.0313 1 30% 0.1875 1 20% 0.125 1 20% 0.125 1 10% 0.0625 1 5% 0.03125 0.625 1
PAKEM dari BOP Pemda 1.2 Apakah pernah mengikuti pelatihan PAKET yang
dibiayai oleh Pemda? 75% 1.875 1 5% 0.0938 1 5% 0.0938 1 5% 0.0938 1 30% 0.5625 1 20% 0.375 1 20% 0.375 1 10% 0.1875 1 5% 0.09375 1.875 1

Pembentukan POKJA 2 30% anggota POKJA PAKET adalah 2.5 2.1 Apakah 30% anggota POKJA adalah perempuan?
perempuan 100% 2.5 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 30% 0.75 1 20% 0.5 1 20% 0.5 1 10% 0.25 1 5% 0.125 2.5 1

PAKEM 3 Pelaksana PAKET adalah BKM 25 3.1 Apakah BKM sudah melakukan Audit keuangan
Berdaya tahunan? 10% 2.5 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 30% 0.75 1 20% 0.5 1 20% 0.5 1 10% 0.25 1 5% 0.125 2.5 1

3.2 Apakah BKM melaksanakan pertemuan rutin

minimal 1x dalam 2 bulan? 5% 1.25 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 30% 0.375 1 20% 0.25 1 20% 0.25 1 10% 0.125 1 5% 0.0625 1.25 1

3.3 Apakah BKM melakukan Tinjauan Partisipatif?

5% 1.25 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 30% 0.375 1 20% 0.25 1 20% 0.25 1 10% 0.125 1 5% 0.0625 1.25 1

1. SYARAT DAN 3.4 Apakah BKM melakukan RWT?

KETENTUAN 5% 1.25 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 30% 0.375 1 20% 0.25 1 20% 0.25 1 10% 0.125 1 5% 0.0625 1.25 1

(30%) 3.5 Apakah Tingkat pengembalian pinjaman minimal

90% 25% 6.25 1 5% 0.3125 1 5% 0.3125 1 5% 0.3125 1 30% 1.875 1 20% 1.25 1 20% 1.25 1 10% 0.625 1 5% 0.3125 6.25 1

3.6 Apakah Pimpinan kolektif 70% masih aktif? 5% 1.25 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 30% 0.375 1 20% 0.25 1 20% 0.25 1 10% 0.125 1 5% 0.0625 1.25 1

3.7 Apakah kinerja pembukuan minimal memadai?

5% 1.25 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 5% 0.0625 1 30% 0.375 1 20% 0.25 1 20% 0.25 1 10% 0.125 1 5% 0.0625 1.25 1

3.8 Apakah pada pemilihan utusan BKM tingkat BASIS

tidak ada satupun wilayah yang melakukan
penunjukan/ musyawarah untuk menetapkan 25% 6.25 1 5% 0.3125 1 5% 0.3125 1 5% 0.3125 1 30% 1.875 1 20% 1.25 1 20% 1.25 1 10% 0.625 1 5% 0.3125 6.25 1
utusan?
3.9 Apakah 60% pimpinan kolektif BKM tercantum
namanya dalam daftar relawan yang ikut
pelatihan dasar relawan? 15% 3.75 1 5% 0.1875 1 5% 0.1875 1 5% 0.1875 1 30% 1.125 1 20% 0.75 1 20% 0.75 1 10% 0.375 1 5% 0.1875 3.75 1

30 30 1.5 1.5 1.5 9 6 6 3 1.5 30 1

TOTAL - 1
PROSENTASE 5% 5% 5% 30% 20% 20% 10% 5% 100%
PJM 4 Kegiatan PAKET tercantum dalam 5 4.1 Apakah kegiatan PAKET tercantum dalam
PJM Kelurahan dan Kota/ dokumen PJM Kelurahan? 50% 2.5 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 30% 0.75 1 20% 0.5 1 20% 0.5 1 10% 0.25 1 5% 0.125 2.5 1
Kabupaten
4.2 Apakah kegiatan PAKET tercantum dalam
dokumen PJM Kota/ Kabupaten? 50% 2.5 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 30% 0.75 1 20% 0.5 1 20% 0.5 1 10% 0.25 1 5% 0.125 2.5 1

Perencanaan Kegiatan 5 Ada proposal dan 10 5.1 Apakah proposal PAKEM telah mencakup sumber
pertanggungjawaban PAKEM dana APBD, swadaya Masyarakat dan PAKET?
untuk dana APBD, swadaya 20% 2 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 30% 0.6 1 20% 0.4 1 20% 0.4 1 10% 0.2 1 5% 0.1 2 1
Masyarakat dan PAKET

5.2 Apakah pertanggungjawaban PAKEM mencakup

pemanfaatan dana APBD, swadaya Masyarakat
dan PAKET? 30% 3 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 30% 0.9 1 20% 0.6 1 20% 0.6 1 10% 0.3 1 5% 0.15 3 1

5.3 Apakah realisasi kegiatan PAKET sesuai dengan

jenis kegiatan dalam proposal? 20% 2 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 30% 0.6 1 20% 0.4 1 20% 0.4 1 10% 0.2 1 5% 0.1 2 1

5.4 Apakah LPJ kegiatan PAKEM menyertakan bukti-

bukti pemanfaatan dana dari sumber APBD,
Swadaya Masyarakat dan BLM PAKET? 30% 3 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 30% 0.9 1 20% 0.6 1 20% 0.6 1 10% 0.3 1 5% 0.15 3 1

2. KEMITRAAN
(40%) Pelaksanaan PAKET 6 Kegiatan PAKET antara kelurahan: 10 6.1 Apakah kegiatan PAKET merupakan kebutuhan
tahap I 30%, II 50%, III 70% bersama dari minimal 2 kelurahan(minimal 1 20% 2 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 30% 0.6 1 20% 0.4 1 20% 0.4 1 10% 0.2 1 5% 0.1 2 1
harus BKM)?

6.2 Apakah pelaksanaan kegiatan PAKET melibatkan

sumberdaya lebih dari 1 BKM/ Kelurahan? 20% 2 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 5% 0.1 1 30% 0.6 1 20% 0.4 1 20% 0.4 1 10% 0.2 1 5% 0.1 2 1

6.3 Apakah KK miskin penerima manfaat kegiatan

PAKET berasal dari minimal 2 BKM/ kelurahan? 30% 3 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 30% 0.9 1 20% 0.6 1 20% 0.6 1 10% 0.3 1 5% 0.15 3 1

6.4 Apakah dana APBN PAKET digunakan untuk

melaksanakan kegiatan antar kelurahan? (tahap I 30% 3 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 30% 0.9 1 20% 0.6 1 20% 0.6 1 10% 0.3 1 5% 0.15 3 1
30%, tahap II 50%, tahap III 70%)

Sumber Dana PAKET 7 Dana pendamping PAKET 50% dari 15 7.1 Apakah dana pendamping APBD dan Swadaya
APBD dan Swadaya dapat lebih dari atau sama dengan APBN? 40% 6 1 5% 0.3 1 5% 0.3 1 5% 0.3 1 30% 1.8 1 20% 1.2 1 20% 1.2 1 10% 0.6 1 5% 0.3 6 1
dibuktikan
7.2 Apakah diproposal/ LPJ mencantumkan nilai
swadaya dan APBD? 40% 6 1 5% 0.3 1 5% 0.3 1 5% 0.3 1 30% 1.8 1 20% 1.2 1 20% 1.2 1 10% 0.6 1 5% 0.3 6 1

7.3 Apakah nilai realisasi swadaya minimal sama

dengan nilai swadaya dalam proposal? 20% 3 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 30% 0.9 1 20% 0.6 1 20% 0.6 1 10% 0.3 1 5% 0.15 3 1

40 40 2 2 2 12 8 8 4 2 40 1
TOTAL - 2
PROSENTASE 5% 5% 5% 30% 20% 20% 10% 5% 100%
 Indikator dan Bobot (%) Pertanyaan Kunci dan BOBOT (%) Nara Sumber
TOTAL
Korkot TKPKD KBP POKJA PAKEM BKM APARAT KELURAHAN MASYARAKAT
KATEGORI Aspek BOBOT (5%) (5%) (5%) (30%) (20%) (20%) (10%) (5%) KETERANGAN
BOBOT
INDIKATOR INDIKATOR PERTANYAAN KUNCI % @ Item (% )
(%) Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot
0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai 0/1
(%)
Nilai NILAI %

Kualitas Kegiatan PAKET 8 Sertifikasi kegiatan Prasarana dari 10 8.1 Apakah Sertifikasi kegiatan Prasarana dari
sumber dana APBD, Swadaya dan sumber dana APBD, Swadaya dan PAKET
PAKET dilaksanakan dilaksanakan? 30% 3 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 30% 0.9 1 20% 0.6 1 20% 0.6 1 10% 0.3 1 5% 0.15 3 1

8.2 Apakah sertifikasi kegiatan dilakukan oleh aparat

yang kompeten dari Pemda/ Dinas terkait? 70% 7 1 5% 0.35 1 5% 0.35 1 5% 0.35 1 30% 2.1 1 20% 1.4 1 20% 1.4 1 10% 0.7 1 5% 0.35 7 1
3. AKUNTABILITAS
(20%) Akuntabilitas 10 Audit pelaksanaan PAKET 10 9.1 Apakah telah dilaksanakan Audit BOP Pemda
Pelaksanaan Kegiatan mencakup: BOP Pemda, Dana pada pelaksanaan PAKET ? 30% 3 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 5% 0.15 1 30% 0.9 1 20% 0.6 1 20% 0.6 1 10% 0.3 1 5% 0.15 3 1
PAKET Pendamping dari APBD, Swadaya
Masyarakat dan PAKET 9.2 Apakah telah dilaksanakan Audit pelaksanaan
PAKET mencakup: Dana Pendamping dari APBD,
Swadaya Masyarakat dan BLM PAKET? 70% 7 1 5% 0.35 1 5% 0.35 1 5% 0.35 1 30% 2.1 1 20% 1.4 1 20% 1.4 1 10% 0.7 1 5% 0.35 7 1

20 20 1 1 1 6 4 4 2 1 20 1
TOTAL - 3
PROSENTASE 5% 5% 5% 30% 20% 20% 10% 5% 100%
Akuntabilitas dan 9 Data SIM lengkap dan benar, 5 10.1 Apakah Data Kegiatan dalam SIM PAKET sudah di
Transparansi ditayangkan di WEB P2KP konfirmasi ke Pemda dan PAKEM? 30% 1.5 1 5% 0.075 1 5% 0.075 1 5% 0.075 1 30% 0.45 1 20% 0.3 1 20% 0.3 1 10% 0.15 1 5% 0.075 1.5 1

10.2 Apakah Data Kegiatan dalam SIM PAKET sesuai

dengan data real dilapangan? 50% 2.5 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 5% 0.125 1 30% 0.75 1 20% 0.5 1 20% 0.5 1 10% 0.25 1 5% 0.125 2.5 1

10.3 Apakah pernah melihat Data SIM PAKET di Web

P2KP? 20% 1 1 5% 0.05 1 5% 0.05 1 5% 0.05 1 30% 0.3 1 20% 0.2 1 20% 0.2 1 10% 0.1 1 5% 0.05 1 1
4. TRANSPARANSI
(10%) Pelaporan pelaksanaan 11 Pada setiap akhir tahapan POKJA 5 11.1 Apakah setiap akhir tahapan PAKET, POKJA
program PAKET PAKET menyusun laporan akhir, menyusun laporan akhir, termasuk best practice
termasuk best practice minimal 1 minimal 1 kegiatan PAKEM? 80% 4 1 5% 0.2 1 5% 0.2 1 5% 0.2 1 30% 1.2 1 20% 0.8 1 20% 0.8 1 10% 0.4 1 5% 0.2 4 1
kegiatan PAKEM
11.2 Apakah laporan akhir POKJA dipresentasikan
dalam forum KBP/ TKPKD? 20% 1 1 5% 0.05 1 5% 0.05 1 5% 0.05 1 30% 0.3 1 20% 0.2 1 20% 0.2 1 10% 0.1 1 5% 0.05 1 1

10 10 0.5 0.5 0.5 3 2 2 1 0.5 10 1

TOTAL - 4
PROSENTASE 5% 5% 5% 30% 20% 20% 10% 5% 100%

100 5 5 5 30 20 20 10 5 100
GRAND TOTAL
PROSENTASE 5% 5% 5% 30% 20% 20% 10% 5% 100%

Keterangan :
1. Jawaban quisioner adalah 1 dan 0, skore 1 apabila jawaban "Ya" dan skore 0 apabila jawaban "Tidak"
2. Penentuan sample narasumber ditentukan sebelum penyampaian pertanyaan quisioner

<=60% KURANG
61% - 70% CUKUP
71% - 80% BAIK
> 80% MEMUASKAN
LAMPIRAN 1 Form A
LEMBAR UJI PETIK INFRASTRUKTUR
PEMANFAATAN BPM KEGIATAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2019

Provinsi :Kalimantan Tengah Tanggal Uji Petik : 3 Oktober 2019

Kota/Kabupaten :Palangka Raya Pelaksana Uji Petik : OSP-6 Kalteng
Kel./Desa :Palangka Nama : Anto S. Andai
Jabatan : Team Leader
Jenis Pekerjaan : ……………………………….
Progres Fisik :……...…….%, Keuangan :…….………%

JAWABAN *) Rata2
No Indikator Kategori Pertanyaan Kunci Metode Nilai Catatan Khusus
Skor
1 2 3
1 Tertib / Administrasi
Kelengkapan 1.1 1.1.1 Apakah ada rencana penggunaan dana (RPD) dan laporan Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 15
KSM/Panitia penggunaan dana (LPD)?
Administrasi
1.1.2 Apakah ada laporan keuangan (Buku Kas, buku Material)? Cek minimum 3 KSM/Panitia 0 0 1 0.3333 5 Buku Material tidak ada hanya
ada Buku Kas
1.1.3 Apakah sudah dibuat LPJ KSM/Panitia? Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 15

Apakah dokumen Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan

1.1.4 (SPPDL) ada/lengkap dan sudah di tandatangan oleh semua pihak? Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 15

1.1.5 Apakah ada laporan kemajuan pekerjaan? Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 10 Belum di tandatangani

1.1.6 Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan MP2K? Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 15 Tanggal Belum Ditulis

1.1.7 Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan Praktek Lapangan (OJT)? Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 15

Kategori 1.1 Total Nilai 90

PROSENTASE 90%
Kelengkapan Kualitas Dokumen Cek Dokumen Perencanaan Teknis &
Dokumen Apakah dokumen perencanaan teknis / usulan kegiatan skala
2 2.1 Perencanaan Teknis 2.1.1 lingkungan ada dan lengkap? Rencana Pelaksanaan Kegiatan min 3 1 1 1 25 Belum di tandatangani
Perencanaan KSM
Teknis & Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan KSM Apakah lembar verifikasi dan berita acara verifikasi usulan kegiatan Cek Dokumen Perencanaan Teknis &
Belum di tandatangani dan di
2.1.2 ada dan sudah di tanda tangan oleh staker/PPK/pokja PKP dan askot Rencana Pelaksanaan Kegiatan min 3 0 0 0 - verifikasi
infrastruktur? KSM

Apakah ada dokumen pengadaan bahan/alat/jasa? (lampiran 1-7 Cek Dokumen Pengadaan barang dan Check setelah dokumen
2.1.3 dan format 1-4) jasa min 3 KSM 1 1 1 25 diperlihatkan

2.1.4 Apakah dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Skala Lingkungan Cek Dokumen rencana pelaksanaan 1 1 1 25 Judul dokumen belum diperbaiki
ada dan Lengkap? kegiatan min 3 KSM dan ditandatangani

Kategori 2.1 Total Nilai 75

PROSENTASE 75%
3 Infrastruktur dan 3.1 Kualitas dan
pelayanan yang Manajemen
dibangun Pelaksanaan
berkualitas baik
RKS tidak lengkap. Untuk
3.1.1 Apakah pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam RKS
Cek secara visual pekerjaan konstruksi
dilapangan bandingkan dg RKS. 0 0 0 0 pekerjaan Septictank komunal
tidak spesifikasi kayu dan
spesifikasi biofil, Design ada
perubahan. Beberapa bagian
spesifikasi teknis tidak sesuai
dengan Rencana Anggaran Biaya

3.1.2 Apakah volume setiap jenis pekerjaan konstruksi yang dihasilkan Cek secara visual dilapangan bandingkan 0 0 0 - Volume pekerjaan pondasi masih
sesuai dengan volume yang direncanakan; dg dok perencanaan (DED). belum sesuai

Apakah bahan-bahan bangunan yang dipergunakan memenuhi Cek material/bahan yang dipergunakan
3.1.3 persyaratan standar teknis/RKS (termasuk Uji Lab kualitas dan bandingkan dengan ketentuan RKS. 1 1 1 15
pekerjaan)

Apakah cara pelaksanaan setiap pekerjaan memenuhi persyaratan Cek secara langsung tahapan pekerjaan Struktur pondasi masih belum
3.1.4 cara kerja sesuai standar teknis/RKS konstruksi dilapangan bandingkan dg 0 0 0 - dikerjakan
RKS.

Apakah penggunaan tenaga kerja/peralatan dalam pelaksanaan Lakukan pengamatan dan wawancara
3.1.5 pekerjaan konstruksi memenuhi standar teknis/RKS dengan pekerja 0 0 0 - Check Jumlah Tukang di RAB

Lakukan pengamatan dan wawancara Check Jumlah Kepala Tukang di

3.1.6 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh Mandor/Kepala Tukang apakah ada mandor / Kepala Tukang 0 0 0 - RAB

Apakah jumlah biaya yang termanfaatkan sesuai dengan biaya

3.1.7 pelaksanaan yang telah direncanakan Cek LPJ bandingkan dengan RAB 0 0 0 -
Pekerjaan Belum Selesai
Kategori 3.1 Total Nilai 15

PROSENTASE 15%
4 Infrastruktur Kelengkapan Cek dokumen SPPL telah diregister oleh
terbangun tidak dokumen safeguard Apakah dokumen pengelolaan dampak lingkungan sudah ditindak Dinas Lingkungan Hidup atau jika ada SSPL Berubah nama kegiatan dari
menimbulkan 4.1 4.1.1 lanjuti? UKL-UPL telah disertai dengan ijin 1 1 1 30 Jamban Komunal menjadi MCK
dampak negatif lingkungan dari DLH
terhadap
lingkungan dan Cek Surat Pernyataan Hibah/Ijin
dampak sosial Pakai/Ijin dilalui dari pemilik yang
4.1.2 Apakah ada dokumen untuk perolehan lahan (form-2) ditandatangani oleh ahli waris, 1 1 1 30

Cek desain teknis dan pelaksanaan,

misalnya ada pemisahan kebutuhan
pria/wanita pada toliet/MCK, jalan
4.1.3 Apakah infrastruktur yang dibangun sudah mempertimbangkan dengan jalur untuk kaum difabel, pagar 1 1 1 20
terhadap aspek gender?
pengaman /reling dll.

Apakah penggunaan kayu dengan volume lebih dari 3 m3 sudah Cek desain teknis dan pengadaan
4.1.4 dilengkapi dengan dokumen resmi, seperti SKHH, FAKO atau Surat material apakah terdapat penggunaan 1 1 1 20
keterangan asal kayu oleh Kepala Desa? kayu lebih dari 3 m3 .

Kategori 4.1 Total Nilai 100

PROSENTASE 100%
5 KPP Terbentuk Pembentukan KPP
dan Infrastruktur Lalukan wawancara dan cek hasil
5.1 dan Realisasi 5.1.1 Apakah telah dibentuk KPP dan dituangkan dalam Berita Acara? pelaksanaan BDI TA. 2018 1 1 1 10
Terbangun Pemeliharaan
Berfungsi Baik
5 KPP Terbentuk Pembentukan KPP
dan Infrastruktur dan Realisasi
Terbangun Pemeliharaan
Berfungsi Baik
Apakah KPP telah memiliki rencana kegiatan pemeliharaan dan Lalukan wawancara dan cek hasil
5.1.2 kesepakan pendanaannya? pelaksanaan BDI TA. 2018 1 1 1 10

Lalukan wawancara dan cek hasil

5.1.3 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun masih ada? pelaksanaan BDI TA. 2018 1 1 1 20

Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih dalam kondisi Lalukan wawancara dan cek hasil
5.1.4 baik? pelaksanaan BDI TA. 2018 1 1 1 15
 Lalukan wawancara dan cek hasil
5.1.5 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih berfungsi? pelaksanaan BDI TA. 2018 1 1 1 20

5.1.6 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih dimanfaatkan? Lalukan wawancara dan cek hasil 1 1 1 20
pelaksanaan BDI TA. 2018

Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun Lalukan wawancara dan cek hasil
5.1.7 dikembangkan/ditingkatkan? pelaksanaan BDI TA. 2018 0 0 0 -

Kategori 5.1 Total Nilai 95

PROSENTASE 95%
Keterangan : Pelaksana Uji Petik
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0
2) Tidak Diperkenankan Mengganti / merubah angka-angka pada kolom %@item dan Bobot %

(……………………..……………)
LAMPIRAN 1

LEMBAR UJI PETIK INFRASTRUKTUR

PEMANFAATAN BPM KEGIATAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2021

Provinsi : Kalimantan Tengah Tanggal Uji Petik : 15 September 2021

Kota/Kabupaten : Palangka Raya Pelaksana Uji Petik : Tim Koordinator Kota Palangka Raya
Kel./Desa : Palangka Nama : Valentinus B., Krismelisa, Andy
Jabatan : Askot Watsan, Askot UP, Askot MK
Jenis Pekerjaan : Jalan Paving, Drainase, Jalan Titian, Septic
Progres Fisik : .....%, Keuangan : .....%

Bobot JAWABAN *)
No Indikator Kategori Kategori Pertanyaan Kunci % @ Item BOBOT Metode Rata2 Nilai
(%) Skor
(%) 1 2 3
1 Tertib / Administrasi
Kelengkapan 1.1 100 1.1.1 Apakah ada rencana penggunaan dana (RPD) dan laporan 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15
KSM/Panitia penggunaan dana (LPD)?
Administrasi

1.1.2 Apakah ada laporan keuangan (Buku Kas, buku Material)? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

1.1.3 Apakah sudah dibuat LPJ KSM/Panitia? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

Apakah dokumen Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan

1.1.4 (SPPDL) ada/lengkap dan sudah di tandatangan oleh semua pihak? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 0 0 0 0 -

1.1.5 Apakah ada laporan kemajuan pekerjaan? 10% 10 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 10

1.1.6 Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan MP2K? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

1.1.7 Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan Praktek Lapangan (OJT)? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

Kategori 1.1 100% 100 Total Nilai 85

PROSENTASE 85%
 Bobot BOBOT JAWABAN *) Rata2
No Indikator Kategori Kategori Pertanyaan Kunci % @ Item Metode Nilai
(%) Skor
(%) 1 2 3
Kelengkapan Kualitas Dokumen Cek Dokumen Perencanaan Teknis &
Dokumen Apakah dokumen perencanaan teknis / usulan kegiatan skala
2 2.1 Perencanaan Teknis 100 2.1.1 lingkungan ada dan lengkap? 25% 25 Rencana Pelaksanaan Kegiatan min 3 1 1 1 1 25
Perencanaan KSM
Teknis & Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan KSM Apakah lembar verifikasi dan berita acara verifikasi usulan kegiatan Cek Dokumen Perencanaan Teknis &
2.1.2 ada dan sudah di tanda tangan oleh staker/PPK/pokja PKP dan askot 25% 25 Rencana Pelaksanaan Kegiatan min 3 1 1 1 1 25
infrastruktur? KSM

2.1.3 Apakah ada dokumen pengadaan bahan/alat/jasa? (lampiran 1-7 25% 25 Cek Dokumen Pengadaan barang dan 1 1 1 1 25
dan format 1-4) jasa min 3 KSM

2.1.4 Apakah dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Skala Lingkungan 25% 25 Cek Dokumen rencana pelaksanaan 1 1 1 1 25
ada dan Lengkap? kegiatan min 3 KSM

Kategori 2.1 100% 100 Total Nilai 100

PROSENTASE 100%
3 Infrastruktur dan 3.1 Kualitas dan
pelayanan yang Manajemen Apakah pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan sesuai dengan Cek secara visual pekerjaan konstruksi
100 3.1.1 ketentuan yang diatur dalam RKS 15% 15 dilapangan bandingkan dg RKS. 1 1 1 1 15
dibangun Pelaksanaan
berkualitas baik
Apakah volume setiap jenis pekerjaan konstruksi yang dihasilkan Cek secara visual dilapangan bandingkan
3.1.2 sesuai dengan volume yang direncanakan; 15% 15 dg dok perencanaan (DED). 1 1 1 1 15

Apakah bahan-bahan bangunan yang dipergunakan memenuhi

3.1.3 persyaratan standar teknis/RKS (termasuk Uji Lab kualitas 15% 15 Cek material/bahan yang dipergunakan 1 1 1 1 15
pekerjaan) dan bandingkan dengan ketentuan RKS.

Cek secara langsung tahapan pekerjaan

3.1.4 Apakah cara pelaksanaan setiap pekerjaan memenuhi persyaratan 15% 15 konstruksi dilapangan bandingkan dg 1 1 1 1 15
cara kerja sesuai standar teknis/RKS RKS.

3.1.5 Apakah penggunaan tenaga kerja/peralatan dalam pelaksanaan 15% 15 Lakukan pengamatan dan wawancara 1 1 1 1 15
pekerjaan konstruksi memenuhi standar teknis/RKS dengan pekerja

3.1.6 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh Mandor/Kepala Tukang 10% 10 Lakukan pengamatan dan wawancara 1 1 1 1 10
apakah ada mandor / Kepala Tukang

3.1.7 Apakah jumlah biaya yang termanfaatkan sesuai dengan biaya 15% 15 Cek LPJ bandingkan dengan RAB 1 1 1 1 15
pelaksanaan yang telah direncanakan

Kategori 3.1 100% 100 Total Nilai 100

PROSENTASE 100%
4 Infrastruktur Kelengkapan Cek dokumen SPPL telah diregister oleh
terbangun tidak dokumen safeguard
menimbulkan 4.1 100 4.1.1 Apakah dokumen pengelolaan dampak lingkungan sudah ditindak 30% 30 Dinas Lingkungan Hidup atau jika ada 0 0 0 0 -
lanjuti? UKL-UPL telah disertai dengan ijin
dampak negatif lingkungan dari DLH
terhadap
lingkungan dan
dampak sosial
 Kelengkapan
dokumen safeguard Bobot JAWABAN *)
No Indikator Kategori Pertanyaan Kunci % @ Item BOBOT Metode Rata2 Nilai
Kategori (%) Skor
(%) 1 2 3
Cek Surat Pernyataan Hibah/Ijin
Pakai/Ijin dilalui dari pemilik yang
4.1.2 Apakah ada dokumen untuk perolehan lahan (form-2) 30% 30 ditandatangani oleh ahli waris, 1 1 1 1 30

Cek desain teknis dan pelaksanaan,

misalnya ada pemisahan kebutuhan
Apakah infrastruktur yang dibangun sudah mempertimbangkan pria/wanita pada toliet/MCK, jalan
4.1.3 terhadap aspek gender? 20% 20 dengan jalur untuk kaum difabel, pagar 1 1 1 1 20
pengaman /reling dll.

Apakah penggunaan kayu dengan volume lebih dari 3 m3 sudah Cek desain teknis dan pengadaan
4.1.4 dilengkapi dengan dokumen resmi, seperti SKHH, FAKO atau Surat 20% 20 material apakah terdapat penggunaan 1 1 1 1 20
keterangan asal kayu oleh Kepala Desa? kayu lebih dari 3 m3 .

Kategori 4.1 100% 100 Total Nilai 70

PROSENTASE 70%
5 KPP Terbentuk Pembentukan KPP
dan Infrastruktur 5.1 dan Realisasi 100 5.1.1 Apakah telah dibentuk KPP dan dituangkan dalam Berita Acara? 10% 10 Lalukan wawancara dan cek hasil 1 1 1 1 10
Terbangun Pemeliharaan pelaksanaan
Berfungsi Baik
Apakah KPP telah memiliki rencana kegiatan pemeliharaan dan Lalukan wawancara dan cek hasil
5.1.2 kesepakan pendanaannya? 10% 10 pelaksanaan 1 1 1 1 10

5.1.3 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun masih ada? 20% 20 Lalukan wawancara dan cek hasil 1 1 1 1 20
pelaksanaan

5.1.4 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih dalam kondisi 15% 15 Lalukan wawancara dan cek hasil 1 1 1 1 15
baik? pelaksanaan

5.1.5 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih berfungsi? 20% 20 Lalukan wawancara dan cek hasil 1 1 1 1 20
pelaksanaan

Lalukan wawancara dan cek hasil

5.1.6 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih dimanfaatkan? 20% 20 pelaksanaan 1 1 1 1 20

5.1.7 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun 5% 5 Lalukan wawancara dan cek hasil 1 1 1 1 5
dikembangkan/ditingkatkan? pelaksanaan

Kategori 5.1 100% 100 Total Nilai 100

PROSENTASE 100%
Keterangan : Pelaksana Uji Pe
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0
2) Tidak Diperkenankan Mengganti / merubah angka-angka pada kolom %@item dan Bobot %

(……………………..…
 Form A
PETIK INFRASTRUKTUR
ATAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2021

: Tim Koordinator Kota Palangka Raya

: Valentinus B., Krismelisa, Andy
: Askot Watsan, Askot UP, Askot MK
: Jalan Paving, Drainase, Jalan Titian, Septictank Komunal, MCK dan TPS 3R
: .....%, Keuangan : .....%

Catatan Khusus

Buku Material belum ada

 Catatan Khusus

Verifikasi penapisan ijin lingkungan sudah

dilakukan di DLH, penerbitan ijin oleh PTSP (tahap
proses penginputan data melalui OSS)
 Catatan Khusus

Pelaksana Uji Petik

(……………………..……………)
LAMPIRAN 1

LEMBAR UJI PETIK INFRASTRUKTUR

PEMANFAATAN
PEMANFAATAN BPM KEGIATAN INFRASTRUKTUR
BDI KEGIATAN INFRASTRUKTUR TAHUN
TAHUN 2018
2021

Provinsi : Kalteng Tanggal Uji Petik : 15 September 2021

Kota/Kabupaten : Palangka Raya Pelaksana Uji Petik : Tim Koordinator Kota Palangka
Kel./Desa : Pahandut Seberang Nama : Valentinus B., Krismelisa, Andy
Jabatan : Askot Watsan, Askot UP, Askot
Jenis Pekerjaan : RPS, Septictank Komunal, MCK
Progres Fisik : .....%, Keuangan : .....%

Bobot JAWABAN *)
No Indikator Kategori Kategori Pertanyaan Kunci % @ Item BOBOT Metode Rata2 Nilai
(%) Skor
(%) 1 2 3
1 Tertib /
Administrasi
Kelengkapan 1.1 KSM/Panitia 100 1.1.1 Apakah ada rencana penggunaan dana (RPD) dan laporan penggunaan
dana (LPD)?
15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15
Administrasi

1.1.2 Apakah ada laporan keuangan (Buku Kas, buku Material)? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 0 0.66667 10

1.1.3 Apakah sudah dibuat LPJ KSM/Panitia? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

1.1.4 Apakah dokumen Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan

(SPPDL) ada/lengkap dan sudah di tandatangan oleh semua pihak?
15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

1.1.5 Apakah ada laporan kemajuan pekerjaan? 10% 10 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 10

1.1.6 Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan MP2K? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

1.1.7 Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan Praktek Lapangan (OJT)? 15% 15 Cek minimum 3 KSM/Panitia 1 1 1 1 15

Kategori 1.1 100% 100 Total Nilai 95

PROSENTASE 95%
Kelengkapan Kaulitas Dokumen Cek Dokumen Perencanaan Teknis &
2 Dokumen 2.1 Perencanaan Teknis 100 2.1.1 Apakah dokumen perencanaan teknis / usulan kegiatan skala
lingkungan ada dan lengkap? 25% 25 Rencana Pelaksanaan Kegiatan min 3 1 1 1 1 25
Perencanaan KSM
Teknis & Rencana
Pelaksanaan Apakah lembar verifikasi dan berita acara verifikasi usulan kegiatan Cek Dokumen Perencanaan Teknis &
Kegiatan KSM 2.1.2 ada dan sudah di tanda tangan oleh staker/PPK/pokja PKP dan askot 25% 25 Rencana Pelaksanaan Kegiatan min 3 1 1 1 1 25
infrastruktur? KSM

2.1.3 Apakah ada dokumen pengadaan bahan/alat/jasa? (lampiran 1-7 dan

format 1-4)
25% 25
Cek Dokumen Pengadaan barang dan
jasa min 3 KSM
1 1 1 1 25
 Perencanaan
Teknis & Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan KSM
Bobot JAWABAN *)
No Indikator Kategori Kategori Pertanyaan Kunci % @ Item BOBOT Metode Rata2 Nilai
(%) Skor
(%) 1 2 3

2.1.4 Apakah dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Skala Lingkungan

ada dan Lengkap?
25% 25
Cek Dokumen rencana pelaksanaan
kegiatan min 3 KSM
1 1 1 1 25

Kategori 2.1 100% 100 Total Nilai 100

PROSENTASE 100%
3 Infrastruktur dan 3.1 Kualitas dan
pelayanan yang Manajemen
dibangun Pelaksanaan 100 3.1.1 Apakah pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam RKS 15% 15
Cek secara visual pekerjaan konstruksi
dilapangan bandingkan dg RKS. 1 1 1 1 15
berkualitas baik

3.1.2 Apakah volume setiap jenis pekerjaan konstruksi yang dihasilkan

sesuai dengan volume yang direncanakan;
15% 15 Cek secara visual dilapangan bandingkan
dg dok perencanaan (DED).
1 1 1 1 15

3.1.3 Apakah bahan-bahan bangunan yang dipergunakan memenuhi

persyaratan standar teknis/RKS (termasuk Uji Lab kualitas pekerjaan)
15% 15 Cek material/bahan yang dipergunakan
dan bandingkan dengan ketentuan RKS.
1 1 1 1 15

Cek secara langsung tahapan pekerjaan

3.1.4 Apakah cara pelaksanaan setiap pekerjaan memenuhi persyaratan
cara kerja sesuai standar teknis/RKS
15% 15 konstruksi dilapangan bandingkan dg 1 1 1 1 15
RKS.

3.1.5 Apakah penggunaan tenaga kerja/peralatan dalam pelaksanaan

pekerjaan konstruksi memenuhi standar teknis/RKS
15% 15 Lakukan pengamatan dan wawancara
dengan pekerja
1 1 1 1 15

Lakukan pengamatan dan wawancara

3.1.6 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh Mandor/Kepala Tukang 10% 10
apakah ada mandor / Kepala Tukang
1 1 1 1 10

3.1.7 Apakah jumlah biaya yang termanfaatkan sesuai dengan biaya

pelaksanaan yang telah direncanakan
15% 15 Cek LPJ bandingkan dengan RAB 1 1 1 1 15

Kategori 3.1 100% 100 Total Nilai 100

PROSENTASE 100%
4 Infrastruktur Kelengkapan
terbangun tidak dokumen Cek dokumen SPPL telah diregister oleh
menimbulkan 4.1 safeguard 100 4.1.1 Apakah
lanjuti?
dokumen pengelolaan dampak lingkungan sudah ditindak
30% 30
Dinas Lingkungan Hidup atau jika ada
UKL-UPL telah disertai dengan ijin 0 0 0 0 -
dampak negatif
lingkungan dari DLH
terhadap
lingkungan dan
dampak sosial Cek Surat Pernyataan Hibah/Ijin
Pakai/Ijin dilalui dari pemilik yang
4.1.2 Apakah ada dokumen untuk perolehan lahan (form-2) 30% 30 ditandatangani oleh ahli waris, 1 1 1 1 30

Cek desain teknis dan pelaksanaan,

misalnya ada pemisahan kebutuhan
pria/wanita pada toliet/MCK, jalan
4.1.3 Apakah infrastruktur yang dibangun sudah mempertimbangkan
terhadap aspek gender? 20% 20 dengan jalur untuk kaum difabel, pagar 1 1 1 1 20
pengaman /reling dll.
 Bobot JAWABAN *)
No Indikator Kategori Kategori Pertanyaan Kunci % @ Item BOBOT Metode Rata2 Nilai
(%) Skor
(%) 1 2 3

Apakah penggunaan kayu dengan volume lebih dari 3 m3 sudah Cek desain teknis dan pengadaan
4.1.4 dilengkapi dengan dokumen resmi, seperti SKHH, FAKO atau Surat 20% 20 material apakah terdapat penggunaan 1 1 1 1 20
keterangan asal kayu oleh Kepala Desa? kayu lebih dari 3 m3 .

Kategori 4.1 100% 100 Total Nilai 70

PROSENTASE 70%
5 KPP Terbentuk Pembentukan KPP
dan Infrastruktur 5.1 dan Realisasi Lalukan wawancara dan cek hasil
100 5.1.1 Apakah telah dibentuk KPP dan dituangkan dalam Berita Acara? 10% 10
pelaksanaan
0 0 0 0 -
Terbangun Pemeliharaan
Berfungsi Baik
5.1.2 Apakah KPP telah memiliki rencana kegiatan pemeliharaan dan
kesepakan pendanaannya?
10% 10
Lalukan wawancara dan cek hasil
pelaksanaan
0 0 0 0 -

Lalukan wawancara dan cek hasil

5.1.3 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun masih ada? 20% 20
pelaksanaan
0 0 0 0 -

Lalukan wawancara dan cek hasil

5.1.4 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih dalam kondisi baik? 15% 15
pelaksanaan
0 0 0 0 -

Lalukan wawancara dan cek hasil

5.1.5 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih berfungsi? 20% 20
pelaksanaan
0 0 0 0 -

Lalukan wawancara dan cek hasil

5.1.6 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih dimanfaatkan? 20% 20 pelaksanaan 0 0 0 0 -

5.1.7 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun

dikembangkan/ditingkatkan? 5% 5
Lalukan wawancara dan cek hasil
pelaksanaan 0 0 0 0 -

Kategori 5.1 100% 100 Total Nilai -

PROSENTASE 0%
Keterangan : Pelak
 Form A
NFRASTRUKTUR
INFRASTRUKTUR
INFRASTRUKTUR TAHUN
INFRASTRUKTUR TAHUN 2018
2021

: Tim Koordinator Kota Palangka Raya

: Valentinus B., Krismelisa, Andy
: Askot Watsan, Askot UP, Askot MK
: RPS, Septictank Komunal, MCK dan TPS 3R
: .....%, Keuangan : .....%

Catatan Khusus

Buku Material belum ada

 Catatan Khusus

Verifikasi penapisan ijin lingkungan sudah

dilakukan di DLH, penerbitan ijin oleh PTSP
(tahap proses penginputan data melalui
OSS)
 Catatan Khusus

Tidak ada kegiatan BPM tahun 2021

Tidak ada kegiatan BPM tahun 2021

Tidak ada kegiatan BPM tahun 2021

Tidak ada kegiatan BPM tahun 2021

Tidak ada kegiatan BPM tahun 2021

Tidak ada kegiatan BPM tahun 2021

Tidak ada kegiatan BPM tahun 2021

Pelaksana Uji Petik

LAMPIRAN 2

LEMBAR KOMPILASI UJI PETIK INFRASTRUKTUR

PEMANFAATAN BPM KEGIATAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2021

Kompilasi Per Kota/Kabupaten Waktu Uji Petik

Provinsi : Kalimantan Tengah Pelaksana Uji Petik
Kota/Kabupaten : Palangka Raya Nama
Kecamatan : Pahandut, Jekan Raya, Bukit Batu Jabatan

Bobot Nilai / Kelurahan*)

No Indikator Kategori Kategor Pertanyaan Kunci % @ Item BOBOT Rata2
i (%) (%) Kel. Kereng Kel. P. Nilai
Bangkirai Seberang

1 Tertib / Kelengkapan Administrasi Apakah ada rencana penggunaan dana (RPD) dan laporan
1.1 100 1.1.1 penggunaan dana (LPD)? 15% 15 15 15 15
Administrasi KSM/Panitia

1.1.2 Apakah ada laporan keuangan (Buku Kas, buku Material)? 15% 15 15 10 13

1.1.3 Apakah sudah dibuat LPJ KSM/Panitia? 15% 15 15 15 15

Apakah dokumen Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana

1.1.4 Lingkungan (SPPDL) ada/lengkap dan sudah di 15% 15 - 15 8
tandatangan oleh semua pihak?

1.1.5 Apakah ada laporan kemajuan pekerjaan? 10% 10 10 10 10

1.1.6 Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan MP2K? 15% 15 15 15 15

Apakah ada Berita Acara Pelaksanaan Praktek Lapangan

1.1.7 (OJT)? 15% 15 15 15 15

Kategori 1.1 100% 100 85 95 90

PROSENTASE 90%
 Bobot Nilai / Kelurahan*)
% @ Item BOBOT
Rata2
No Indikator Kategori Kategor Pertanyaan Kunci (%) Nilai
i (%) Kel. Kereng Kel. P.
Bangkirai Seberang

Kelengkapan Kaulitas
Dokumen Apakah dokumen perencanaan teknis / usulan kegiatan
2 2.1 Perencanaan 100 2.1.1 skala lingkungan ada dan lengkap? 25% 25 25 25 25
Perencanaan Teknis & Teknis
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan KSM Apakah lembar verifikasi dan berita acara verifikasi usulan
2.1.2 kegiatan ada dan sudah di tanda tangan oleh 25% 25 25 25 25
staker/PPK/pokja PKP dan askot infrastruktur?

Apakah ada dokumen pengadaan bahan/alat/jasa?

2.1.3 (lampiran 1-7 dan format 1-4) 25% 25 25 25 25

Apakah dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Skala

2.1.4 Lingkungan ada dan Lengkap? 25% 25 25 25 25

Kategori 2.1 100% 100 100 100 100

PROSENTASE 100%
3 Infrastruktur dan Kualitas dan
pelayanan yang Apakah pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan sesuai
3.1 Manajemen 100 3.1.1 dengan ketentuan yang diatur dalam RKS 15% 15 15 15 15
dibangun berkualitas Pelaksanaan
baik
Apakah volume setiap jenis pekerjaan konstruksi yang
3.1.2 dihasilkan sesuai dengan volume yang direncanakan; 15% 15 15 15 15

Apakah bahan-bahan bangunan yang dipergunakan

3.1.3 memenuhi persyaratan standar teknis/RKS (termasuk Uji 15% 15 15 15 15
Lab kualitas pekerjaan)

Apakah cara pelaksanaan setiap pekerjaan memenuhi

3.1.4 persyaratan cara kerja sesuai standar teknis/RKS 15% 15 15 15 15

Apakah penggunaan tenaga kerja/peralatan dalam

3.1.5 pelaksanaan pekerjaan konstruksi memenuhi standar 15% 15 15 15 15
teknis/RKS

Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh

3.1.6 Mandor/Kepala Tukang 10% 10 10 10 10
 Bobot Nilai / Kelurahan*)
% @ Item BOBOT
Rata2
No Indikator Kategori Kategor Pertanyaan Kunci (%) Nilai
i (%) Kel. Kereng Kel. P.
Bangkirai Seberang

Apakah jumlah biaya yang termanfaatkan sesuai dengan

3.1.7 biaya pelaksanaan yang telah direncanakan 15% 15 15 15 15

Kategori 3.1 100% 100 100 100 100

PROSENTASE 100%

4 Infrastruktur terbangun Kelngkapan

tidak menimbulkan Apakah dokumen pengelolaan dampak lingkungan sudah
4.1 dokumen 100 4.1.1 ditindak lanjuti? 30% 30 - - -
dampak negatif Safeguard
terhadap lingkungan
dan dampak sosial
4.1.2 Apakah ada dokumen untuk perolehan lahan (form-2) 30% 30 30 30 30

Apakah infrastruktur yang dibangun sudah

4.1.3 mempertimbangkan terhadap aspek gender? 20% 20 20 20 20

Apakah penggunaan kayu dengan volume lebih dari 3 m3

4.1.4 sudah dilengkapi dengan dokumen resmi, seperti SKHH, 20% 20 20 20 20
FAKO atau Surat keterangan asal kayu oleh Kepala Desa?

Kategori 4.1 100% 100 70 70 70

PROSENTASE 70%

5 KPP Terbentuk dan KPP dan Realisasi Apakah telah dibentuk KPP dan dituangkan dalam Berita
Infrastruktur 5.1 100 5.1.1 Acara? 10% 10 10 - 5
Pemeliharaan
Terbangun Berfungsi
Baik
Apakah KPP telah memiliki rencana kegiatan
5.1.2 pemeliharaan dan kesepakan pendanaannya? 10% 10 10 - 5

5.1.3 Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun masih ada? 20% 20 20 - 10

Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih dalam

5.1.4 kondisi baik? 15% 15 15 - 8
 Bobot Nilai / Kelurahan*)
% @ Item BOBOT
Rata2
No Indikator Kategori Kategor Pertanyaan Kunci (%) Nilai
i (%) Kel. Kereng Kel. P.
Bangkirai Seberang

Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih

5.1.5 berfungsi? 20% 20 20 - 10

Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun, masih

5.1.6 dimanfaatkan? 20% 20 20 - 10

Apakah Infrastruktur yang sudah dibangun

5.1.7 dikembangkan/ditingkatkan? 5% 5 5 - 3

Kategori 5.1 100% 100 100 0 50

PROSENTASE 50%

Keterangan :
1) Nilai / Kelurahan*) (kolom kel 1 sd. kel 3) adalah hasil penilain per kelurahan dari lampiran 1 /form A Pelaksana
3) Tidak Diperkenankan Mengganti / merubah angka-angka pada kolom %@item dan Bobot %
 Form B

ILASI UJI PETIK INFRASTRUKTUR

EGIATAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2021

Catatan Khusus
Catatan Khusus
Catatan Khusus
 Catatan Khusus

Pelaksana Uji Petik

LAMPIRAN 3 Form C
HASIL UJI PETIK PELAKSANAAN INFRASTRUKTUR
BERDASARKAN INDIKATOR KINERJA

% Rata-rata
PROPINSI KOTA / KAB. INDIKATOR KINERJA % CAPAIAN Capaian
Keseluruhan

1 Tertib / kelengkapan administrasi 90%

Palangka Raya

Kelengkapan Dokumen Perencanaan Teknis dan Rencana

Kalimantan

2 100%
Pelaksanaan Kegiatan KSM
Tengah

82.00%
3 Infrastruktur dan pelayanan yang dibangun berkualitas baik 100%

Infrastruktur terbangun tidak menimbulkan dampak negatif

4 70%
terhadap lingkungan dan dampak sosial;

5 KPP Terbentuk dan Infrastruktur Terbangun Berfungsi Baik 50% Baik

Penilaian Hasil :
Baik : Total Nilai ≥ 80 %
Memadai : Total Nilai ≥ 60 %
Tidak Memadai : Total Nilai < 60 %

GRAFIK CAPAIN UJI PETIK (KUANTITATIF)

100% 100%
Value (%)

100% 90%

90%

80% 70%

70%

60% 50%

50%

40%

30%
20%

10%
1 2 3 4 5
LAMPIRAN 4 Form D

ANALISA HASIL UJI PETIK

Provinsi : ………………………………

Kota/Kabupaten :……………………………….

No. INDIKATOR % ANALISA PER INDIKATOR

Capaian
Dokumen lengkap tetapi warga masih belum memahami isi dari dokumen,
seperti menunjukan jadwal pekerjaan dan lainnya
1 Tertib / kelengkapan administrasi 90%

Dokumen lengkap dan kegiatan di lapangan berjalan dinamis

Kelengkapan Dokumen Perencanaan Teknis
2 dan Rencana Kerja Pelaksanaan Kegiatan 100%
KSM

Infrastruktur dan pelayanan yang dibangun

3 100%
berkualitas baik

4 Kelengkapan Dokumen Safeguard 70%

 Pelaksanaan Operasional dan Pemeliharaan
5 50%
(O & P)

Catatan :
Berikan Analisa singkat dan jelas terhadap masing-masing capaian INDIKATOR berdasarkan hasil wawancara/FGD berkenaan
dengan hasil % capaian indikator
LAMPIRAN 5

DAFTAR RESPONDEN UJI PETIK

PEMANFAATAN DANA BDI UNTUK KEGIATAN LINGKUNGAN

Provinsi :……………………………
Kota/Kabupaten :……………………………
Kel./Desa :……………………………

Tabel 2a

No Nama L/P Usia Alamat (dusun, RT. RW)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tabel 2b

No Nama BKM Nama KSM Jenis Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10

Diisi dengan dengan nama KSM dan Lokasi dilaksanakannya kegiatan fisik
GAN

Keterangan responden*

Lokasi (dusun, RT. RW)