KOP INSTANSI/BADAN USAHA/PENDIDIKAN TINGGI/ SEKOLAH

Nomor : ..................................
Lampiran : ................................
Perihal : Permohonan Tarif Nol Rupiah
Untuk...................................................

Kepada Yth.
Kepala Stasiun Meteorologi Maritim Ambon
Di Ambon, Maluku

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..........................................................................
Nama Instansi :.........................................................................
Jabatan :.........................................................................
Alamat :.........................................................................
Telp...........Ext...........HP.............................E-Mail.........................

Dengan ini mengajukan permohonan pengenaan tarif sebesar Rp.0,00 (Nol Rupiah) atas PNBP untuk :

Kegiatan :..............................................................
Deskripsi Kegiatan :..............................................................
Jenis Informasi :..............................................................
Periode :...............................................................
Lokasi/Wilayah :..............................................................

Demikian permohonan kami. Atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
..........................................

..........................................
......................................
(Diisi NIP /NIM)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :.........................................
Nomor KTP :.........................................
Alamat Sesuai KTP :..........................................
Alamat Domisili :.........................................
NIM/NIP/NRP :.........................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pembuat Pernyataan”

Dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa saya telah mengajukan permohonan tarif nol rupiah untuk informasi :
- ......................................................................
- ......................................................................
- ......................................................................
b. Bahwa informasi sebagaimana dimaksud benar saya butuhkan untuk kepentingan penyusunan
................... saya

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas Pembuat Pernyataan dengan ini menyatakan bahwa :

a. menggunakan informasi yang dimohon dikenakan tarif nol rupiah hanya untuk
kepentingan.............................saya di......................dengan judul.................dan tidak akan
pernah menggunakan informasi tersebut untuk kepentingan lain.
b. Saya akan menyerahkan hasil .................... di ...................... dengan judul
.....................................paling lambat tanggal .......... bulan......... tahun.........kepada Badan
Meteorologi, Klimatologi Dan Geofisika.

Dalam hal saya tidak menyerahkan hasil .............. saya di ..................... dengan judul ..............
tanggal ...... bulan ....... tahun.........kepada Badan Meteorologi, Klimatologi Dan Geofisika, maka saya
harus membayar tarif PNBP yang seharusnya dikenakan sesuai tarif yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dan diberikan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan ini berlaku sejak ditandatangani;
2. Surat Pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir karena
sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Badan Meteorologi
Klimatologi dan Geofisika.

...................,...............20...
Pembuat Pernyataan
MATERAI
6000
.......................................
........................................
(Diisi Jurusan, program, nama
pendidikan tinggi/Universitas)