PROPOSAL

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)
“ AMALUS SHOLEH”

DUSUN POS DESA TLANAKAN

KEC. TLANAKAN KAB. PAMEKASAN
 FORMULIR PENDAFTARAN
MI. “AMALUS SHOLEH”
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

1. Nama Lengkap : MI. AMALUS SHOLEH

2. Alamat Lengkap
Jalan/Dusun : Pos
Desa : Tlanakan
Kecamatan : Tlanakan
Kabupaten : Pamekasan
3. Belum Punya Piagam / Nomor Induk Kanwil Kementerian Agama Prov. Jawa Timur
Tanggal :-
Nomor :-
4. Madrasah Didirikan pada
Tanggal : 01 Juli 2012
Oleh Yayasan / Lembaga : Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan
Amalus Sholeh
5. Waktu Belajar : Pagi
6. Status Gedung/Tempat Belajar : Milik sendiri
7. Status Tanah Bangunan : Wakaf
8. Keadaan Bangunan : Baik
9. Jumlah Lokal : 6 Unit
Jumlah Ruang Belajar : 6 Unit
Jumlah Ruang Kantor : 1 Unit
Jumlah Ruang Guru :-
10. Keadaan Kelas, Murid dan Guru
Murid Guru
Kl
Jabat Ijaz
s Lk Pr Jml Nama TETALA
an ah
Kepal
I 4 5 9 Pamekasan, 05/07/1979 S-1
Luthfiyah, SE. a
II 6 10 16 Salman Al Farisi, S.Pd.I Pamekasan, 29/10/1981 Guru S-1
Walas SLT
III - - - Pamekasan, 01/02/1993
Syarifatul Laily I A
Walas SLT
IV - - - Pamekasan, 12/09/1990
Kurratul Aini II A
SLT
V - - - Pamekasan, 21/10/1992 Guru
Anis Kurniawati A
SLT
VI - - - Pamekasan, 26/10/1993 Guru
Marwan Muzadi A
Jm SLT
25 Pamekasan, 08/02/1992 Guru
l Moh Sahidi A
Hasimah, S.Pd.I Pamekasan, 31/01/1990

11. Kurikulum yang dipakai : Kurikulum 2013

12. Administrasi Madrasah
- Buku Induk : Ada
- Buku Raport : Ada
- Buku Absen Siswa dan Guru : Ada
- Buku Keuangan : Ada
- Buku Tamu : Ada
- Buku Inventaris : Ada
- Buku Arsip PSB : Ada
13. Dengan Pendaftaran ini berarti Madrasah Ibtidaiyah (MI) telah siap menerima bimbingan dan
Pengawasan dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan.

Pamekasan, 19 Maret 2014

Mengetahui Kepala MI. AMALUS SHOLEH
PPAI Wilayah Kec. Tlanakan
 Drs. H.M. LUTHFI ZAIN HJ. LUTHFIYAH, SE.
NIP. 195411121978071005

YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL KEAGAMAAN

“ AMALUS SHOLEH “
Akta Notaris : R. Ahmad Ramali, SH. No. 55
SK. Menkumham : No. AHU - 3655.AH.01.04 Tahun 2013
Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan 69371

Nomor : 001/YAY.AS/III/2014
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Izin Operasional

Kepada Yang Terhormat :

Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan

Assalamualaikum Wr. Wb.

Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk memenuhi harapan masyarakat di sekitar

lembaga kami dan membantu program pemerintah dalam rangka mencerdaskan kehidupan
bangsa, khususnya untuk menampung anak-anak dibawah umur yang ada disekitar
Yayasan di Dusun Pos Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan maka sejak tahun pelajaran
2012/2013 sampai sekarang Yayasan Pendidikan Sosial Keagamaan AMALUS SHOLEH
Desa Tlanakan Kec. Tlanakan Kabupaten Pamekasan menyelenggarakan Madrasah
Ibtidaiyah dengan kualifikasi:
Nama : MI. AMALUS SHOLEH
Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan
Kab. Pamekasan
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
1. Akte Yayasan
2. Surat Keterangan Domisili
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan hormat kami mohon perkenannya Bapak
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan memberikan Izin
Opeerasional sesuai dengan ketentuan yang ada.
Demikian permohonan kami, atas segala perkenan perjatian dan segala kebijaksanaan
Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pamekasan, 19 Maret 2014

Ketua Yayasan Kepala MI. AMALUS SHOLEH

UST. IFROD MAKSUM, S.Pd.I HJ. LUTHFIYAH, SE.

Mengetahui/Menyetujui
PPAI Wilayah Kec. Tlanakan
 Drs. H.M. LUTHFI ZAIN
NIP. 195411121978071005
YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL KEAGAMAAN
“ AMALUS SHOLEH “
Akta Notaris : R. Ahmad Ramali, SH. No. 55
SK. Menkumham : No. AHU - 3655.AH.01.04 Tahun 2013
Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan
69371

A. Latar Belakang
Sesungguhnya anak adalah amanah dari Allah SWT. Yang harus dibina, dipelihara dan diurus
secara seksama agar kelas menjadi anak yang bertaqwa kepada Allah SWT. Berguna bagi agama,
bangsa dan negara, menjadi pelipur lara orang tua, penenang hati ayah dan bundanya, serta
menjadi deposito pahala yang tiada terputus mereka bagi kedua orang tuanya.
Semua harapan yang positif kepada anak-anak kita, tidaklah dapat terwujud tanpa adanya
bimbingan yang memadai, selaras dan seimbang dengan tuntunan dan kebutuhan fitrah manusia
secara kodrati. Dan semua itu kita dapat dengan sempurna dalam ajaran dinul islam, karma islam
bersumber kepada wahyu ilahi yang paling mengerti tentang arti hakikat manusia sebagai
makhluq ciptaan-Nya.
Di desa Tlanakan sesuai data statistik berpenduduk 4.548 jiwa, untuk laki-laki sebanyak 2.187
jiwa dan perempuan 2.361 jiwa sedangkan anak usia dini antara 6-15 tahun sebanyak 542 anak,
yang tergarap di taman Madrasah Ibtidaiyah dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 144 anak
dan yang tergarap di Sekolah Dasar dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 218 anak, jadi anak
yang beruntung sebanyak 353 anak, sedangkan anak dengan jarak sekolah tidak terjangkau di desa
Tlanakan sebanyak 189 anak.
Pada usia dini ini umur 6-15 tahun merupakan masa kritis dalam tahapan kehidupan manusia
yang akan menentukan perkembangan anak selanjutnya, sedangkan status sosial ekonomi
masyarakat Larangan Slampar menengah ke bawah (kurang mampu), hal tersebut sangat
membutuhkan perhatian khusus dan serius terhadap pendidikan anak sejak dini, untuk itu kami
bersama Pengurus Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Amalus Sholeh menyelenggarakan
Program MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) yang dibina langsung oleh Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan dengan bimbingan Pengawa Pendidikan Agama Islam (PPAI).
Semua hal tersebut tercapai dengan partisipasi dari orang tua, masyarakat yang mengharapkan
putra-putrinya menjadi anak yang sholeh dan sholehah sehingga nantinya menjadi generasi
Rabbani yang siap mengambil alih Estafet kepemimpinan dengan landasan iman yang kokoh.

B. Nama Lembaga, Tempat dan Yayasan

Berdasarkan Keputusan Musyawarah bersama pengurus yayasan dengan tokoh masyarakat,
maka diputuskan nama lembaga MI. AMALUS SHOLEH yang bertempat di dusun Pos Desa
Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan yang dimulai sejak tahun pelajaran
2012/2013.
 Berdirinya lembaga ini berada dibawah naungan Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan
Amalus Sholeh Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

C. Visi dan Misi Madrasah

Visi Madrasah
Mewujudkan Lembaga Pendidikan handal berwawasan Global menuju terbentuknya
intelektual professional, beriman , bertaqwa dan berakhlakul Karimah.
Misi Madrasah
1. Mencetak kader pemimpin ummat yang amanah, berwawasan ilmiyah
2. Menciptakan siswa yang kreatif dan inovatif melalui pengkajian ilmiah
3. Membentuk jiwa mandiri berjiwa Karimah.
4. Menciptakan kondisi Madrasah yang agamis
5. Menciptakan lembaga pendidikan yang refresentatif dengan kultur budaya daerah
setempat
D. Tujuan Pengembangan
Tujuan dari pada membentuk Madrasah Ibtidaiyah di Yayasan Pendidikan Sosial dan
Keagamaan Amalus Sholeh pada hakekatnya seiring dengan hal tersebut diatas, dalam rangka
peningkatan maka perlu adanya tujuan utama, antara lain:
a. Anak mampu melakukan ibadah, mengenal dan percaya akan ciptaan tuhan
dan mencintai sesama.
b. Anak mampu mengontrol keterampilan di bidang Agama dan etika yang
mengontrol pola fikir yang positif.
c. Anak mampu menggunakan bahasa sehingga dapat berkomunikasi secara
efektif yang berminat untuk berfikir dan belajar.
d. Anak memiliki kepekaan terhadap irama dan nada serta menghargai hasil
karya yang kreatif.

E. Sasaran Kegiatan
Peserta didik yang menjadi sasaran adalah
a. Anak berusia 6-7 tahun, diperioritaskan berdomisili di desa Tlanakan.
b. Semua anak berusia dini khususnya warga desa Tlanakan yang berekonomi
lemah.
c. Anak-anak kurang perhatian yang mempunyai potensi.

F. Aset Lembaga
Adapun sarana dan prasarana yang telah dipersiapkan oleh lembaga untuk berdirinya lembaga ini
antara lain:
1. Aset Material
 - Kas Yayasan Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Amalus
Sholeh Desa Tlanakan
- Tanah seluas 690 m2.
- Luas Bangunan 162 m2
- Gedung Madrasah, Ruang Guru dan Kamar Mandi Guru/Siswa
- Musholla untuk wawasan pengembangan keislaman.
2. Aset non Material
- Pengelola Lembaga
- Dewan Guru dan Staf Lembaga
- Komite Madrasah
- Wali Murid

Sumber Pembiayaan
- Sumbangan dari Komite dan Pengurus Yayasan
- Sumbangan dari Masyarkat

G. Penutup
Demikian pengajuan proposal permohonan ijin pendirian MI. AMALUS SHOLEH Dusun Pos
Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan. Dukungan dan partisipasi semua
pihak sangat kami harapkan demi kelancaran dan tercapainya rencana yang dimaksud. Atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pamekasan,19 Maret 2014

Kepala MI. AMALUS SHOLEH

HJ. LUTHFIYAH, SE.

 LEMBAGA PENDIDIKAN
MADRASAH IBTIDAIYAH AMALUS SHOLEH
Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan 69371

PROFIL MADRASAH
NAMA SEKOLAH MI. AMALUS SHOLEH
NSM -
PROPINSI JAWA TIMUR
OTONOMI PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
DESA/KELURAHAN TLANAKAN
JALAN DAN NOMOR DUSUN POS
KODE POS 69371
TELEPON 081935132654
DAERAH PERTANIAN
STATUS SEKOLAH SWASTA
AKREDITASI -
SURAT KEPUTUSAN / SK -
PENERBIT SK (Di Tanda Tangani oleh) -
TAHUN BERDIRI 2012
TAHUN PERUBAHAN -
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR PAGI
BANGUNAN SEKOLAH MILIK SENDIRI
LUAS BANGUNAN 162 m2
LOKASI SEKOLAH PEDESAAN
JARAK KE PUSAT KE KECAMATAN ± 3 Km
JARAK KE PUSAT KABUPATEN ± 9 Km
TERLETAK PADA LINTASAN DESA
JUMLAH KEANGGOTAAN RAYON -
YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL DAN
ORGANISASI PENYELENGGARA
KEAGAMAAN AMALUS SHOLEH
PERJALANAN/PERUBAHAN SEKOLAH -
JUMLAH GURU 09 Orang
JUMLAH MURID 25 Siswa

Pamekasan, 19 Maret 2014

 Mengetahui Kepala MI. AMALUS SHOLEH
Komite MI. AMALUS SHOLEH

UST. SALMAN AL FARISI, S.Pd.I HJ. LUTHFIYAH, SE.

INSTRUMEN VERIFIKASI MADRASAH IBTIDAIYAH

TAHUN PELAJARAN 2013/2014

I. IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah Ibtidaiyah : MI. AMALUS SHOLEH
2. Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan
3. Nomor Piagam : .........................................................................
4. Nama Kepala Madrasah : HJ. LUTHFIYAH, SE.
5. Nomor Telepon : 081935132654
6. Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Sosial Keagamaan
AMALUS SHOLEH
7. Nomor Telepon : 081935132654
8. Nomor Akte Notaris : 55
9. Nama Notaris : R. Ahmad Ramli, SH.
II. DATA GURU MADRASAH
Pendidika Tempat
No Nama Tetala Alamat
n Terakhir Mengajar
Pamekasan, MI. Amalus
1 Luthfiyah, SE.
05/07/1979
TLANAKAN S-1
Sholeh Tlanakan
Pamekasan, MI. Amalus
2 Salman Al Farisi, S.Pd.I
29/10/1981
TLANAKAN S-1
Sholeh Tlanakan
Pamekasan, MI. Amalus
3 Syarifatul Laily
01/02/1993
PANGLEGUR SLTA
Sholeh Tlanakan
Pamekasan, MI. Amalus
4 Kurratul Aini
12/09/1990
PANGLEGUR SLTA
Sholeh Tlanakan
Pamekasan, MI. Amalus
5 Anis Kurniawati
21/10/1992
TLANAKAN SLTA
Sholeh Tlanakan
Pamekasan, MI. Amalus
6 Marwan Muzadi
26/10/1993
TLANAKAN SLTA
Sholeh Tlanakan
Pamekasan, MI. Amalus
7 Moh Sahidi
08/02/1992
TLANAKAN SLTA
Sholeh Tlanakan
Pamekasan, MI. Amalus
8 Hasimah, S.Pd.I
31/01/1990
TLANAKAN S-1
Sholeh Tlanakan

III. DATA SISWA

N Tempat Tanggal Orang Tua
Nama Siswa Alamat
o Lahir Lahir Ayah Ibu
Pamekasa
1 Ach. Jailani 11 Juni 2005 Tlanakan Slamin St. Maryam
n
 Pamekasa
2 Agus Mulyono n
06 Agt 2006 Tlanakan Iskandar Surati
Pamekasa
3 Maghfiroh n
12 Feb 2006 Tlanakan Abd. Ghaffar Rif'ah
Pamekasa
4 Maimunah n
05 Mar 2006 Tlanakan Muhammad Noer
Pamekasa
5 Moh. Jefri n
09 Sept 2006 Tlanakan Mursalin Muzaimah
Pamekasa
6 Kholidah n
01 Nop 2006 Tlanakan Ach. Rahem Musrifah
Pamekasa
7 Sailatul Ilmiyah n
08 Mar 2005 Tlanakan Sukandar Rokayyah
Pamekasa
8 Salman Al-Zarkasi n
20 Mei 2003 Tlanakan Misno St. Maryam
9 Tia Wahdania I. Malang 12 Mei 2006 Tlanakan Hajar Sutiyah
Pamekasa
10 Rio Hidayatur R. n
01 Des 2006 Tlanakan Sukarnah Dewi
Pamekasa
11 Fahdi n
25 Jan 2007 Tlanakan Samsul A. Nurnaningsih
Pamekasa
12 Annisak n
23 Juli 2007 Tlanakan Akrawi Besirah
13 Safina Malang 04 Juni 2007 Tlanakan Muhammad Nurul Laily
Pamekasa
14 Imroatun n
12 Juni 2007 Tlanakan Slamin St. maryam
Pamekasa
15 Muktiyatul Amanah n
08 Juni 2007 Tlanakan Moh. Bakir Ummas S.
Pamekasa
16 Ach. Fairus n
14 Feb 2008 Tlanakan Abd. Latif Sarofah
Pamekasa
17 Sayaroh n
10 Okt 2007 Tlanakan Hosni Suparmi
Pamekasa
18 Uswatun Hasanah n
03 Agt 2009 Tlanakan Miskali Martiyam
Pamekasa
19 Moh. Hasyim n
28 Mar 2009 Tlanakan Moh. Tarib Marihah
Pamekasa
20 Muchlas Efendi n
19 Apr 2009 Tlanakan Salim Siti Amina
Pamekasa
21 Alvin Alhamdani n
02 Sept 2008 Tlanakan Hariroh Ansori
Pamekasa
22 Susmiyati n
23 Juni 2009 Tlanakan Suyono Lastiyah
Pamekasa
23 Dinda Meli W. n
13 Mei 2009 Tlanakan Moh. Fathor Nurhasanah
Zahrotin Nur Pamekasa
24 14 Mei 2009 Tlanakan Ust. Ifrod Ny. Hodriyah
Syarifa n
Pamekasa
25 Sakinah n
20 Juli 2008 Tlanakan M. Alwi Marisa

IV. FASILITAS YANG DIMILIKI

Rusak Rusak
No Jenis Fasilitas Baik Keterangan
Ringan Berat
1 Musholla √
2 Ruang Belajar √
3 Ruang Kantor √
4 Ruang TU Tidak Ada
5 Toilet (MCK) √
6 Gudang Tidak Ada
7 Lapangan √

Pamekasan, 19 Maret 2014

 Kepala MI. AMALUS SHOLEH

HJ. LUTHFIYAH, SE.

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR DESA LARANGAN SLAMPAR
Alamat : Desa Tlanakan Kode Pos 69371 Tlanakan Kabupaten Pamekasan

SURAT KETERANGAN SERTIFIKAT WAKAF

Nomor : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : MI. AMALUS SHOLEH

Alamat : Dusun Pos
RT : 003 / RW : 002 Desa Tlanakan
Kecamatan Tlanakan
Kabupaten Pamekasan
Provinsi Jawa Timur
Luas Tanah : 800 m2
Luas Bangunan : 350 m2

Sertifikat Wakaf untuk Lembaga tersebut diatas sedang dalam proses penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Dan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Maret 2014

Kepala Desa Tlanakan
 KALI H. MUHIF

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : ----------------------------------------------------------------------------

Nama : HJ. LUTHFIYAH

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Tlanakan, Kec. Tlanakan, Kab. Pamekasan.

Dengan ini menyatakan Bahwa YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL KEAGAMAAN AMALUS

SHOLEH TLANAKAN PAMEKASAN --- berdomisili di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten

Pamekasan, 19 Maret 2014 Kecamatan --------------------------------------------

Tlanakan, Desa Tlanakan, ---------------------------------------------------------------------------------------

- Demikian pernyataan ini untuk menjadi bukti ---------------------------------------------------------------

yang sah untuk pengurusan dan pengesahan Yayasan tersebut.----------------------------------------------

Pamekasan, 19 Maret 2014

Mengetahui
Kepala Desa Tlanakan Yang Menyatakan

KALI H. MUHIF HJ. LUTHFIYAH, SE.