PROPOSAL

OPERASIONAL SEKOLAH DASAR

ISLAM (SDI)
SUNAN GUNUNG JATI

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-FATIH

DHARMA CAMPLONG
TAHUN AJARAN 2021/2022
DUSUN POS DESA PRAJJAN
KEC.CAMPLOsNG KAB.SAMPANG
 FORMULIR
PENDAFTARANM
SDI. “ GUNUNG JATI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. NamaLengkap : SDI GUNUNG JATI

2. AlamatLengkap : Jl.Gunung Jati
Jalan/Dusun : Karangloh
Desa : Dharma Camplong
Kecamatan : Camplong
Kabupaten : Sampang
3. Belum Punya Piagam / Nomor Induk Depar temen pendidikan
Prov.JawaTimur Tanggal :-
Nomor :-
4. Sekolah Didiri kan pada
Tanggal : 0 Juli 2020
OlehYayasan/Lembaga :Yayasan Pendidikan islam AL-FATIH Prajjan
Waktu Belajar : Pagi
5. Status Gedung/Tempat Belajar :Milik sendiri
6. Status Tanah Bangunan :Wakaf
7. Keadaan Bangunan : Baik
8. Jumlah Lokal : 2 Unit Jumlah Ruang Belajar
:3 Unit
Jumlah Ruang Kantor :1Unit
Jumlah Ruang Guru :- 1 Unit
9. Keadaan Kelas,Murid dan Guru
Murid Guru
Kl
Jabat Ijaz
s Lk Pr Jml Nama TETALA an ah
I 10 5 15 Pamekasan ,13/08/1994 Kepal S-1
Imam Arifin S.Pd a
II Arikatul Jennah SPd, Sampang,05/04/1997 Guru S-1
III Sampang,28/10/1979 Walas SLT
Istiana S.Pd,i I A
IV Sampang,07/12/1992 Walas SLT
Moh Juhri S.kom II A
V Sampang,09/05/1995 Guru S-1
Qufron Hamdu
VI M.Faidhal Mubharak Spd.i Sumenep,23/09/1966 Guru SLT
A
Jm 15 Busani Sampang,06/02/1997 Guru S-1
l
10. Kurikulumyangdipakai : Kurikulum2013
11. AdministrasiMadrasah
- BukuInduk :Ada
- BukuRaport :Ada
- BukuAbsenSiswadanGuru :Ada
- BukuKeuangan :Ada
- BukuTamu :Ada
- BukuInventaris :Ada
- BukuArsipPSB :Ada
12. Dengan Pendaftaran ini berarti Sekolah (SDI) telah siap menerima bimbingan dan
Pengawasan dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan.

Sampang, 24 Juni
Mengeta 2021 Kepala SDI
hui GUNGUNG JATI
PPAI Wilayah
Kec.Camplong
 Drs.H.M.LUTHFIZAI IMAM ARIFIN MP.d.
N
NIP.1954111219780710
05

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL – FATIH

SDI SUNAN GUNUNG JATI PRAJJAN
JL. GUNUNG JATI DESA DHARMA CAMPLONG KABUPATEN SAMPANG
SK MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0005992.AH.01.04. Tahun 2016
NOTARIS: IBNI UBAIDILLAH, SH.M.Kn. No. 316 SampangTgl 25 Januari 2016
Sekretariat Kantor Yayasan Al-FatihDesaPrajjanKecamatanCamplongKabupatenSampangKodePos 69281

Nomor :001/YAY.AS/III/2014
Lampiran :Satu berkas
Perihal :PermohonanI zin Operasional

KepadaYang Terhormat:
Bapak Kepala Kantor
Kementerian Agama
Kabupaten Sampang

AssalamualaikumWr.Wb.

Disampaikandenganhormat,bahwa untuk memenuhi harapan masyarakat

disekitar lembaga kami dan membantu program pemerintah dalam rangka
mencerdaskan kehidupan bangsa,khusus nyauntuk menampung anak-
anakdibawahumur yang ada d isekitarYayasan di Dusun Pos Desa Dharma
Camplong Kecamatan Camplong maka sejak tahun pelajaran2012/2013 sampai
sekarang Yayasan Pendidikan Sosial Keagamaan SDI GUNUNG JATI DesaD
Dharma Kec.Camplong Kabupaten Sampang menyelenggarakan Madrasah
Ibtidaiyah dengan kualifikasi:
Nama : SDI GUNUNG JATI
Alamat : Dusun Dharma Camplong
Kecamatan Camplong Kab.Sampang
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
1. AkteYayasan
2. Surat Keterangan Domisili
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan hormat kami mohon
perkenannya Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pamekasan memberikan Izin Opeerasional sesuai dengan ketentuan yang
ada.
Demikian permohonan kami,atassegalaperkenan perjatian dan segala
kebijaksanaan Bapak, kami sampaikan terimakasih.

WassalamualaikumWr.Wb.

Sampang,24 Juni 2021

KetuaYayasan

.KH.M. FAIDHAL
MUBARAK S.Pd
Kepala SDI GUNUNG JATI IMAM ARIFIN S.Pd
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL – FATIH
SDI SUNAN GUNUNG JATI PRAJJAN
JL. GUNUNG JATI DESA DHARMA CAMPLONG KABUPATEN SAMPANG
SK MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0005992.AH.01.04. Tahun 2016
NOTARIS: IBNI UBAIDILLAH, SH.M.Kn. No. 316 SampangTgl 25 Januari 2016
Sekretariat Kantor Yayasan Al-FatihDesaPrajjanKecamatanCamplongKabupatenSampangKodePos 69281

A. LatarBelakang
Sesungguhnya anak adalah amanah dari Allah SWT. Yang harus dibina, dipelihara
dan diurus secara seksama agar kelas menjadi anak yang bertaqwa kepada Allah SWT.
Berguna bagi agama,bangsa dan negara, menjadi pelipur lara orang tua, penenang hati
ayah dan bundanya, sertamenjadi deposito pahalayang tiadak terputus mereka bagi
kedua orang tuanya.
Semua harapan yang positif kepada anak-anak kita, tidaklah dapat terwujud tanpa
adanyabimbingan yang memadai, selaras dan seimbang dengan tuntunan dan
kebutuhan fitrah manusiasecara kodrati. Dan semua itu kita dapat dengan sempurna
dalam ajaran dinul islam, karma islamb ersum ber kepadawahyuilahi yang paling
mengerti tentang arti hakikat manusia sebagai makhluq ciptaan-Nya.
Di desa Dharma Camplong sesuai data statistik berpenduduk 4.548 jiwa, untuk
laki-laki sebanyak 2.187jiwa dan perempuan 2.361 jiwa sedangkan anak usia dini
antara 6-15 tahun sebanyak 542 anak,yang tergarap di taman Madrasah Ibtidaiyah
dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 144 anakdan yang tergarap di Sekolah
Dasar dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 218 anak, jadi anakyang beruntung
sebanyak 353 anak, sedangkan anak dengan jarak sekolah tidak terjangkau di
desaTlanakan sebanyak 189 anak.
Pada usia dini ini umur 6-15 tahun merupakan masa kritis dalam tahapan
kehidupan
manusiayangakanmenentukanperkembangananakselanjutnya,sedangkanstatussosialeko
nomimasyarakatLaranganSlamparmenengahkebawah(kurangmampu),haltersebutsanga
tmembutuhkan perhatian khusus dan serius terhadap pendidikan anak sejak dini, untuk
itu kamibersama Pengurus Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Gunung Jati
menyelenggarakan Program Sekolah Dasar Islam (SDI) yang dibina langsung oleh
Kementerian Agama Kabupaten Camplong dengan bimbingan Pengawas Pendidikan
AgamaIslam (P PAI).
Semua hal tersebut tercapai dengan partisipasi dari orang tua, masyarakat yang
mengharapkan putra-putrinya menjadi anakya ngsholeh dan sholehah sehingga
nantinya menjadi generasi Rabbani yang siap mengambi lalih Estafet kepemimpinan
dengan landasan iman yang kokoh.
 B. NamaLembaga,TempatdanYayasan
Berdasarkan Keputusan Musyawarah bersama pengurus yayasan dengan tokoh
masyarakat,maka diputuskan nama lembaga SDI GUNUNG JATI yang bertempat di
dusun

Desa Dhrma Camplong Kab.Sampang yang dimulai sejak tahun

pelajaran2021/20

Berdirinya lembaga ini berada di bawahnaunganYayasanPendidikan Sosialdan

Keagamaan SDI Gunung Jati Desa Dhrma Camplong Kab.Sampang
C. Visi dan Misi Sekolah
Visi Sekolah
Mewujudkan Lembaga Pendidikan handal berwawasan Global menuju
terbentuknya intelektual professional, beriman, bertaqwa, berakhlakul Karimah dan
cinta Al Qur’an.
Misi Madrasah
1. Mencetak kader pemimpin ummat yang amanah, berwawasan ilmiyah
2. Menciptakan siswa yang kreatif dan inovatif melalui pengkajian ilmiah
3. Membentuk jiwa mandiriberjiwa Karimah.
4. Menciptakan kondisi Madrasah yang agamis
5. Menciptakan lembaga pendidikan yang refresentatif dengan kultur budaya
daerah setempat
D. Tujuan Pengembangan
Tujuan dari pada membentuk Sekolah SDI Gunung Jati dan Keagamaan pada
hakekatnya seiring dengan hal tersebut diatas, dalam rangka peningkatan maka
perlu adanya tujuan utama,antaralain:
a. Anak mampu memperlakukan ukanibadah,mengenal
danpercayaakan ciptaan tuhan dan mencintaisesama.
b. Anak mampu mengontrol keterampilan dibidang Agama dan etika
yang mengontrol polafikir yang positif.
c. Anak mampu menggunakan bahasa sehingga dapatber komunikasi
secara efektif yang berminatuntuk berfikir dan belajar.
d. Anak memiliki kepekaan terhadap irama danna daser
tamenghargaihasi lkarya yang kreatif.

E. SasaranKegiatan
Peserta didik yang menjadi sasaran adalah
a. Anak berusia 6-7 tahun,diperioritaskan berdomisili didesa Dharma
Camplong.
b. Semua anak berusia dini khususnyawargadesa Dharma Camplong
yang berekonomi lemah.
c. Anak-anak kurang perhatian yang mempunyai potensi.
F. Aset Lembaga
Ada punsarana dan prasarana yang telah di persiapkan oleh lembaga untuk berdirinya
lembaga in iantara lain:
1. Aset Material
 - Kas Sekolah o Keagamaan SDI Gunung Jati Desa Dharma
Camplong
- Tanah seluas 690m2.
- Luas Bangunan162m2
- Gedung Madrasah,Ruang Guru dan Kamar Mandi Guru/Siswa
- Musholla untuk wawasan pengembangan keislaman.
2. Aset non Material
- Pengelola Lembaga
- Dewan Guru dan Staf Lembaga
- Komite Madrasah
- Wali Murid

Sumber Pembiayaan
- Sumbangan dari Komite dan PengurusYayasan
- Sumbangan dariMasyarkat

G. Penutup
Demikian pengajuan proposal permohonan ijin pendirian SDI GUNUNG JATI Dusun
Pos Desa Dharma Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang Dukungan
dan partisipasi semuapihak sangat kami harapkan demi kelancaran dantercapai
nyarencana yang dimaksud. Atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Sampang, 24 Juni
2021
Kepala SDI
GUNGUNG JATI

IMAM ARIFIN S.Pd.

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SDI SUNAN GUNUNG JATI AL-FATIH PRAJJAN
JL. PONPES FATIHUL ULUM DESA PRAJJAN KECAMATAN CAMPLONG
KABUPATEN SAMPANG
PROFILMADRASAH
NAMASEKOLAH SDI GUNUNG JATI
NSM -
PROPINSI JAWATIMUR
OTONOMI SAMPANG
KECAMATAN CAMPLONG
DESA/KELURAHAN DHARMA CAMPLONG
JALAN DAN NOMOR DUSUN POS
KODE POS 69281
TELEPON 082331547358
DAERAH SAMPANG
STATUSSEKOLAH SWASTA
AKREDITASI -
SURAT KEPUTUSAN/SK -
PENERBIT SK (DiTandaTanganioleh) -
TAHUN BERDIRI 2020
TAHUN PERUBAHAN -
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR PAGI
BANGUNAN SEKOLAH MILIK SENDIRI
LUAS BANGUNAN 162m2
LOKASI SEKOLAH PEDESAAN
JARAK KEPUSAT KEKECAMATAN ± 15Km
JARAK KEPUSAT KABUPATEN ± 03Km
TER LETAK PADA LINTASAN DESA
JUMLAH KEANGGOTAAN RAYON -
YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL DAN
ORGANISASI PENYELENGGARA KEAGAMAAN SDI GUNUNG JATI
PERJALANAN / PERUBAHAN SEKOLAH -
JUMLAH GURU 08 Orang
JUMLAH MURID 15 Siswa

Sampang, 24 Juni 2021

Mengatahui Kepala SDI GUNUNG JATI

Komite SDI GUNUNG JATI

KH. ABD HAYYI IMAM ARIFIN S.P,d

 INSTRUMEN VERIFIKAS
SEKOLAH DASAR ISLAM

TAHUN
PELAJARAN 2021/2022

I. IDENTITASMADRASAH
1. Nama Sekolah : SDI GUNUNG JATI
2. Alamat : Dharma Camplong
Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
3.NomorPiagam :.........................................................................
4.Nama Kepala Madrasah : IMAM
ARIFIN S.Pd

.NomorTelepon :
087851446863
6.NamaYayasan :Yayasan AL-FATIH SDI
Dasar Islam
SDI GUNUNG JATI
7.NomorTelepon 087851446863
8. NomorAkteNotaris
9. NamaNotaris :R.AhmadRamli,SH.
II. DATA GURU SEKOLAH
Pendidika Tempat
No Nama Tetala Alamat
nTerakhir Mengajar
Pamekasan, SDI
1 Imam Arifin S.Pd PAMEKASAN S-1 Gunung Jati
13/08/1994
Sampang, SDI
2 Moh juhri S.kom SAMPANG S-1
07/12/1992 Gunung Jati
Sampang, SDI
3 Aminullah Spd. SAMPANG S-1
10/06/1988 Gunung Jati
Pamekasan, SDI
4 Ida S.di SAMPANG S-1 Gunung Jati
12/09/1990
Sampang, SDI
5 Istiana S.Pd SAMPANG S-1 Gunung Jati
28/10/1972
Pamekasan, SDI
6 Arikatul Jennah SPd,
26/10/1993
SAMPANG S-1 Gunung Jati
Pamekasan, SDI
7 Arikatuli SAMPANG S-1 Gunung Jati
08/02/1992
Pamekasan, SDI
8 Hasimah,S.Pd.I SAMPANG S-1 Gunung Jati
31/01/1990
III. DATA SISWA
N Tempat Tanggal OrangTua
NamaSiswa Alamat
O Lahir Lahir Ayah Ibu
Sampang
1 Achmad Dani 21 Juli 2014 Dharma Moh Hosanan Lia
Ramadan Camplong
 Sampang
2 Irfan 16 Februari Banjar Mistar Atus
2014 Tabulu
Sampang
3 Ali Akzar 20 Juni 2014 Banjar Muayyad K
Tabulu Efendi
Sampang
4 Safinatunnaja 28 Maret Banjar Samsul Mutmainnah
2015 Tabulu
Sampang
5 Qodrun Nada 19 April Banjar Moh Nadir Zainab
2014 Tabulu
Sampang
6 Afiyah 12 Juni 2014 Prajjan Mustofa Khoiriyah
Sampang
7 Istianah 30 Maret Banjar Moh Na’i Hj.Kuroh
2014 Tabulu
Pamekasa
8 Muhammad Iqbal n 04 Juni2014 Banjar Abd.Qodir Muatatiah
Maksum Tabulu Jailani
9 Ainurrido Sampang 09 Juni 2014 Banjar K.troli
Tabulu

IV. FASILITAS YANG DI MILIKI

Rusak Rusak
No JenisFasilitas Baik Keterangan
Ringan Berat
1 Musholla √
2 RuangBelajar √
3 RuangKantor √
4 Ruang TU TidakAda
5 Toilet(MCK) √
6 Gudang TidakAda
7 Lapangan √

Sampangn,24 Juni 2021

Kepala, SDI GUNUNG JAT

IMAM ARRIFIN M.Pd

 PEMERINTAHKABUPATENPAMEKASANKECAMATANTLANAKAN
KANTOR DESALARANGAN SLAMPAR
Alamat:DesaTlanakanKodePos69371TlanakanKabupatenPamekasan

SURAT KETERANGAN SERTIFIKAT WAKAF

Nomor:……………………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan denga sebenarnya bahwa: NamaLembaga
: SDI GUNUNG JATI
Alamat :DusunPos
RT:003/RW:002 Desa
Dharma Kecamatan
Camplong
Kabupaten
Sampang
Provinsi
JawaTimur
LuasTanah : 800m2
Luas Bangunan :350m2
SertifikatWakafuntukLembagatersebutdiatassedangdalamprosespenyelesaian.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandapatdipertanggungjawabkn.
Dankepadayangbersangkutanuntukdipergunakansebagaimanamestinya
Sampang, 19 Maret 2021
Kepala Desa Dharma
Camplong

AMINULLAH Sd.i
 SURATPERNYATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :HJ.LUTHFIYAH

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat :Ds.Tlanakan,Kec.Tlanakan,Kab.Pamekasan.

Dengan ini menyatakan Bahwa YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL KEAGAMAAN

SDI GUNUNG JATI---

Berdomisili di Propinsi JawaTimur,Kabupaten Sampang,24 Juni 2014

Kecamatan--------------------------------------------

Camolong,Desa Dharma camplomg,

- Demikian pernyataan ini untuk menjadi bukti

Yang sahu untuk pengurusan dan pengesahanYayasan

tersebut.----------------------------------------------

Sampang, 24 Juni 2021

MengetahuiKepala
Desa Dharma Camplong Yang
Menyatakan

MOH.AMIN S.Pd
ISTIANA S.Pd