PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PENDIDIKAN
KECAMATAN MUARA LAKITAN
Alamat: Jl. Pramuka Kel. Muara Lakitan Kec. Muara Lakitan Kab. Musi Rawas 31666

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: / 03 /UPT-Dik/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. HERMANSYAH, S.Pd.M.Si

2. NIP : 19670902 199104 1 001
3. Pangkat, Golongan : Penata, golongan III/c
4. Jabatan : Kepala Unit Pelaksana Teknis Pendidikan
5. Unit Kerja : UPT Pendidikan Kec. Muara Lakitan
6. Nomor HP : 085286979052

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ST. NABILAH, M.Pd

2. NIP : 19641125 198508 2 001
3. NUPTK : 7457-7426-4430-0003
3. Pangkat, Golongan : Pembina Tingkat I, golongan IV/b
4. Jabatan : Pengawas Madya
5. Unit Kerja : UPT Pendidikan Kec. Muara Lakitan

Secara nyata melaksanakan tugas dalam proses pembelajaran sebagai Pengawas Pembina
Satuan Pendidikan sebanyak 10 ( sepuluh ) Sekolah sesuai dengan SK Pembagian Tugas No:
800/008/DISDIK/2017, Tanggal 1 Juli 2017, dengan rincian sebagai berikut :

1.Melaksanakan tugas Pengawas Pembina : 10 Sekolah / 66 guru

Atau ekuivalen : 37,5 Jam per Minggu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan mendapat
sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Muara Lakitan, 11 September 2017

Kepala UPT Pendidikan
Kecamatan Muara Lakitan

H.HERMANSYAH, S. Pd. M.Si

Penata
NIP. 19670209 199104 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PENDIDIKAN
KECAMATAN MUARA LAKITAN
Alamat: Jl. Pramuka Kel. Muara Lakitan Kec. Muara Lakitan Kab. Musi Rawas 31666

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: / 03 /UPT-Dik/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. HERMANSYAH, S.Pd.M.Si

2. NIP : 19670902 199104 1 001
3. Pangkat, Golongan : Penata, golongan III/c
4. Jabatan : Kepala Unit Pelaksana Teknis Pendidikan
5. Unit Kerja : UPT Pendidikan Kec. Muara Lakitan
6. Nomor HP : 085286979052

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : SUDARJO, S.Pd

2. NIP : 196509091988041002
3. NUPTK : 4241743646200053
3. Pangkat, Golongan : Pembina, golongan IV/a
4. Jabatan : Pengawas TK/SD
5. Unit Kerja : UPT Pendidikan Kec. Muara Lakitan
6. No. HP : 082185148168

Secara nyata melaksanakan tugas dalam proses pembelajaran sebagai Pengawas Pembina
Satuan Pendidikan sebanyak 16 ( enam belas ) Sekolah sesuai dengan SK Pembagian Tugas
No: 800/1155/DISDIK/2014, Tanggal 01 Juli 2014, dengan rincian sebagai berikut :

1.Melaksanakan tugas Pengawas Pembina : 9 Sekolah / 64 guru

Atau ekuivalen : 37,5 Jam per Minggu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan mendapat
sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Muara Lakitan, 7 September 2015

Kepala UPT Pendidikan
Kecamatan Muara Lakitan

H.HERMANSYAH, S. Pd. M.Si

Penata
NIP. 19670209 199104 1001