SURAT PERYATAAN KESEDIAAN PERTEMUAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : MAZIROH
Alamat : JL.DS BAKUNG KEC.MIJEN KAB.DEMAT 01/01 JAWA
TENGAH
Nomor Telp/HP : 085740914185

adalah orang tua/wali dari,

Nama Mahasiswa : NURISMA AMARILIS MINARIZMA
Alamat : JL KADILANGU 06/08 PURWOSARI KUDUS KOTA
KAB.KUDUS
Nomor Telp/HP : 081333322117
Nomor Telp/HP : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia (coret yang tidak perlu) bila anak
kami tersebut mengikuti pertemuan tatap muka di Program Studi S1 FARMASI Fakultas
KESEHATAN Universitas Muhammadiyah Kudus yang dilaksanakan secara bertahap mulai
21 September 2021.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan yang sebenar-benarnya. Atas
kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab serta tidak ada paksaan dari pihak mana pun.

Kudus, 5 OKTOBER 2021

Mahasiswa Orang Tua