SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ...................................................................................
NIK (KTP) Orang Tua/Wali : ...................................................................................
Tempat/Tgl Lahir Orang Tua/Wali : ...................................................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ...................................................................................
Alamat Orang Tua/Wali : ...................................................................................
Nomor HP/WA Orang Tua/Wali : ...................................................................................
Hubungan Keluarga dengan Siswa : ...................................................................................
Orang Tua/Wali dari Siswa
Nama Siswa : ...................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir Siswa : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................
NIS/NISN : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Alamat Lengkap : ...................................................................................
Nomor HP/WA : ...................................................................................
Sesuai Surat Pemberitahuan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tenggara Resor
Wakatobi, Kepada Kepala Kantor Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara
di Wakatobi, Nomor : B/907/IX/OPS2/2021, Tanggal 06 September 2021, Perihal Pelaksanaan
“VAKSINASI MERDEKA” di Kampus SMA Negeri 1 Wangi-Wangi yang akan dilaksanakan pada hari
Selasa, Tanggal 07 September 2021. Maka saya menyatakan bahwa :
1. a. *Memberikan Izin Sepenuhnya kepada anak saya untuk divaksin.
o *Sinovac (12 – 17 Tahun)
o *b. Astrazeneca / Moderna (17 tahun ke atas)
b. *Tidak Memberi Izin kepada anak saya untuk divaksin.

(*Lingkari salah satu pilihan yang dikehendaki)

2. Tidak akan menuntut pihak SMA Negeri 1 Wangi-Wangi jika terjadi sesuatu hal
terhadap anak saya setelah menerima vaksin.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakatobi, 07 September 2021

Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali