WORKPLAN COMPREHENSIVE CLINICAL NURSING SKILLS

STASE KEPERAWATAN ANAK

Disusun oleh Kelompok 3 :

1. Dwi Agustina 17/409098/KU/19656

2. Fairuz Rachma M 17/409103/KU/19661
3. Karunia Putri W. W. 17/409104/KU/19662
4. Oktavia Dwi H 17/409112/KU/19670
5. Regita Rahma Maharatri 17/409115/KU/19673
6. Agatha Sheila Megakusuma 17/412224/KU/19937
7. Diva Ananda Pratama 17/412236/KU/19949
8. Novitasari 17/412246/KU/19959
9. Farhan Abi Laksana Putra 17/414380/KU/20061
10. Tubagus Laka 17/414395/KU/20076
11. Wida Krismonita 17/414396/KU/20077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2021
Kasus C

A. Keluhan Utama:
Bayi perempuan berumur 7 hari dirawat di ruang perina dengan prematuritas (31 minggu)
dan BBLR (BB= 2000 gram).

B. Riwayat Penyakit saat ini

Bayi sudah dirawat di rumah sakit sejak lahir. Pasien belum bisa menetek, minum per OGT
dari hari pertama dirawat. Tiga hari sebelum pengkajian pasien demam sampai 38,5℃, dan
pasien mendapatkan terapi antibiotik.

C. Riwayat Keluarga
1. Pre natal : Bayi lahir dari ibu primipara. Jumlah kunjungan 10 kali ke bidan dan
mendapatkan imunisasi TT(Tetanus Toksoid) ( mendapat tablet besi dan vitamin serta
asam folat, kenaikan berat badan 8 kg selama kehamilan. Ibu mengalami hiperémesis
berat sampai usia bayi 24 minggu.
2. Natal : Ny Heni melahirkan dengan SC, dengan KPD (Ketuban Pecah Dini).
3. Post natal : Bayi langsung menangis, apgar scor tidak diketahui oleh ibu karena
melahirkan di bidan, imunisasi hepatitis B dan injeksi vitamin K sudah diberikan.

D. Riwayat Sosial
 Bayi Ny. Heni merupakan anak pertama
 Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi : ibu
 Hubungan ibu dan bapak terhadap bayi :

Ibu Kegiatan Ayah

V Menyentuh -

V Memeluk -

V Berbicara -

V Berkunjung V

V Kontak mata -
  Anak yang lain:

Jenis Kelamin Riwayat Penolong BB Riwayat Keterangan

Anak Persalinan Lahir Imunisasi

E. Keadaan Umum :
Kesadaran : CM; Nadi : 140 X/menit; RR : 57 X/menit; Suhu : 38 0 C; BB : 2000 gram;
panjang badan (PB) : 46 cm; Lingkar kepala : 34 cm; LLA : 8 cm, tidak ada riwayat kejang

F. Pemeriksaan Fisik :
 Refleks moro (+); menggenggam (+); menghisap dan menelan : sangat lemah.
 Tonus otot cukup, menangis cukup kuat dan kadang merintih.
 Keadaan kepala dan leher normal, fontanel anterior pada bayi lunak, gambaran wajah.
 Simetris, sutura sagitalis tepat.
 Mata bayi bersih, tidak terdapat kelainan, bentuk telinga normal, hidung bilateral dan
 Tidak tampak adanya kelainan anatomis.
 Abdomen tidak terdapat distensi.
 Torak bayi, tidak terdapat retraksi dinding dada.
 Ekstremitas bayi tampak simetris, dapat bergerak dan tidak ada pembatasan ROM.
 Tali pusat normal, tidak terdapat tanda infeksi.
 Genital normal, jenis kelamin perempuan.

G. Data Tambahan :
 Ibu mengatakan takut memandikan bayi karena anak pertama dan anaknya kecil.
 Mendapat air susu buatan (ASB).
 Terapi yang diberikan :
Ampisilin 175 mg/12 jam/IV dan Gentamycin 6,5 mg/24jam/IV

H. Masalah Aktif Medis :

BBLR, NKB, SMK, suspek sepsis (sepsis bukan karena ketuban pecah dini tapi karena
premature)
 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN

1 Identitas :

 Nama : An. P
 Usia : 7 hari
 Nama ibu : Ny. Heni  Nama Suami : Perlu dikaji lebih lanjut
 Usia : Perlu dikaji lebih lanjut  Usia Suami : Perlu dikaji lebih lanjut
 Pendidikan : Perlu dikaji lebih lanjut  Pendidikan : Perlu dikaji lebih lanjut
 Pekerjaan : Perlu dikaji lebih lanjut  Pekerjaan : Perlu dikaji lebih
 Suku/bangsa : Perlu dikaji lebih lanjut
 Alamat : Perlu dikaji lebih lanjut

 Tanggal pengkajian : 9 April 2021

2 Keluhan Utama

Bayi perempuan berumur 7 hari dirawat di ruang perina dengan prematuritas (31 minggu)
dan BBLR (BB= 2000 gram)

3 Riwayat Penyakit Saat Ini

Bayi sudah dirawat di rumah sakit sejak lahir. Pasien belum bisa menetek, minum per
OGT dari hari pertama dirawat. Tiga hari sebelum pengkajian pasien demam sampai
38,5℃, dan pasien mendapatkan terapi antibiotik.

4 Riwayat Penyakit Terdahulu

-
5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

A. Prenatal :

 Jumlah kunjungan ANC : 10 Kali ke bidan

 Peningkatan BB ibu : 8 kg
 Obat yang digunakan : Mendapatkan imunisasi TT(Tetanus Toksoid),
tablet besi dan vitamin serta asam folat
 Riwayat hospitalisasi :-
 Penkes yang didapat :-

B. Natal
 Komplikasi persalinan : KPD (Ketuban Pecah Dini)
 Cara persalinan : SC
 Tempat : Bidan

C. Postnatal
Skor Apgar : Tidak diketahui

6 Riwayat Makanan

Air Susu Buatan (ASB)

7 Riwayat Imunisasi

Imunisasi hepatitis B dan injeksi vitamin K

8 Riwayat Tumbuh Kembang

Refleks primitif :

 Rooting : Perlu dikaji lebih lanjut

 Menghisap & Menelan : Sangat Lemah
 Moro : (+)
 Menggenggam : (+)
 Babinski : Perlu dikaji lebih lanjut
10 Riwayat keluarga dan sosial :

 Hubungan kedekatan Bapak/ibu :

Ibu Kegiatan Ayah

V Menyentuh -

V Memeluk -

V Berbicara -

V Berkunjung V

V Kontak mata -

 Lingkungan: Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi adalah ibu

11 Keadaan umum :

 Kesadaran : Compos Mentis (CM)

 BB/PB : 2000 gram/46 cm
 Lingkar Kepala : 34 cm
 LLA : 8 cm
 Status Gizi : BB/U = -3 SD (Berat badan kurang)

12 Tanda Vital :

 Nadi : 140×/menit  Suhu : 38℃

 RR : 57×/menit

13 Pemeriksaan Fisik (isikan hal-hal yang perlu dikaji sebagai data tambahan dari kasus
di atas ):

 Mata : Bersih
 Hidung : Normal
 Telinga : Normal
 Kepala dan leher : Kepala dan leher normal, fontanel anterior pada bayi lunak,
gambaran wajah simetris, sutura sagitalis tepat.
 Dada : Tidak terdapat retraksi dinding dada
 Abdomen : Tidak terdapat distensi
 Ekstremitas : Simetris, dapat bergerak dan tidak ada pembatasan ROM
  Genitalia : Normal
 Anus : Perlu dikaji lebih lanjut

14 Informasi lainnya : (Isikan hal-hal yang perlu dikaji untuk data tambahan seperti
hasil laboratorium, terapi dan persiapan perawatan saat klien pulang)

 Ibu mengatakan takut memandikan bayi karena anak pertama dan anaknya kecil
 Terapi yang diberikan : Ampisilin 175 mg/12 jam/IV (melalui injeksi intravena) dan
Gentamycin 6,5 mg/24jam/IV (melalui injeksi intravena)

15 Jenis-jenis imunisasi yang diberikan

No. Data Masalah Diagnosis Keperawatan
Kesehatan

1 DS: Ibu mengatakan takut Kurang Defisiensi pengetahuan b.d kurang

memandikan bayi karena anak pengetahuan pengetahuan b.d kurang informasi dan
pertama dan anaknya kecil pada Ibu kurang sumber pengetahuan

2 DO: Bayi belum menetek Pola makan bayi Ketidakefektifan pola makan bayi d.d
kuat sehingga harus minum tidak efektif ketidakmampuan untu memulai
melalui OGT hisapan yang efektif b.d prematuritas

3 DO: Pemasangan OGT pada Risiko infeksi Risiko Infeksi dengan faktor risiko
bayi prosedur invasif

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC)

hasil (NOC)

1 DS: Ibu mengatakan takut Pengetahuan: Perawatan bayi

memandikan bayi karena anak Perawatan bayi prematur
pertama dan anaknya kecil prematur
Definisi: Penyesuain
Dx: Defisiensi pengetahuan Definisi: Tingkat praktik pemberi
pemahaman yang perawatan dengan
Definisi: Ketiadaan atau disampaikan tentang perkembangan dan
defisiensi informasi kognitif perawatan bayi prematur kebutuhan fisiologi bayi
yang berkaitan dengan topik yang lahir pada usia usia prematur, untuk
tertentu gestasi 24-37 minggu mendukung pertumbuhan
dan perkembangan (bayi
Batasan karakteristik: Dalam waktu 3 x 24 prematur)
jam diharapkan:
 Kurang pengetahuan Aktivitas-aktivitas yang
 (184001) Faktor- dapat dilakukan:
Faktor yang berhubungan: faktor penyebab
dan faktor yang  Ciptakan hubungan
 Kurang informasi berkontribusi yang mendukung
 Kurang sumber terhadap dan teraupeutik
pengetahuan prematurutas → dengan orangtua
DIpertahanan pada  Berikan orangtua
2 ditingkatkan ke informasi akurat
 3 dan faktual terkait
 Karakteristik bayi kondisi bayi,
prematur → perawatan, dan
Dipertahankan kebutuhannya
pada 2  Informasikan
ditingkatkan ke 3 orangtua mengenai
 Kebutuhan pertimbangan
pemantauan perkembangan bayi
fisiologis → prematur
Dipertahankan  Fasilitasi
pada 1 bonding/kelekatan
ditingkatkan ke 3 orangyua dengan
 Obat-obatan yang bayi
diresepkan →  Instruksikan
Dipertahankan orangtua untuk
pada 1 ditingatkan mengenal perilaku
ke 3 dan kondisi bayi
 Kebutuhan nutrisi  Bantu orangtua
→ Dipertahankan untuk
pada 2 merencanakan
ditingkatkan ke 3 perawatan responsif
 Perawatan rutin terhadap tanda
bayi baru lahir kondisi bayi
secara intensif →
Dipertahankan
pada 2
ditingkatkan ke 3 Pendidikan Orangtua:
 Strategi untuk Bayi
meningkatkan
bonding dengan Definisi: Mengajarkan cara
bayi → pengasuhan dan perawatan
Dipertahankan fisik yang dipelukan
pada 1 selama tahun pertama
ditingkatkan ke 3 kehidupan
 Strategi untuk
Aktivitas-aktivitas yang
menyesuaikan
dapat dilakukan:
dengan bayi →
Dipertahankan  Tentukan
pada 1 pengetahuan,
ditingkatkan ke 3 kesiapan dan
kemampuan
Keterangan :
orangtua dalam
1 : Tidak ada pengetahuan belajar mengenai
perawatan bayi
 Ajarkan orangtua
2 : Pengetahuan terbatas keterampilan dalam
merawat bayi yang
3 : Pengetahuan sedang baru lahir
 Ajarkan orangtua
4 : Pengetahuan banyak cara menyiapkan
susu formula dan
5 : Pengetahuan sangat pemilihannya
banyak  Perkuat
kemampuan
orangtua dalam
menerapkan
pengajaran terkait
dengan
keterampilan
perawatan anak
 Berikan dukungan
ketika orangtua
belajar
keterampilan
perawatan anak
 Berikan informasi
mengenai
karakteristik
perilaku bayi baru
lahir
 Jelaskan dan
demonstrasikan
kondisi bayi
 Monitor
keterampilan
orangtua dalam
mengenali
kebutuhan
fisiologis bayi
2 DO : Bayi belum menetek Status nutrisi bayi Pemberian makan
kuat sehingga harus minum dengan tabung enteral
melalui OGT Definisi : Jumlah nutrisi
dicerna dan diserap Definisi : Memberikan
Dx: Ketidakefektifan Pola untuk memenuhi nutrisi dan air melalui
Makan Bayi metabolisme serta selang gastrointestinal
meningkatkan
Definisi : Gangguan pertumbuhan bayi Aktivitas-aktivitas yang
kemampuan bayi untuk dapat dilakukan :
mengisap atau Dalam waktu 7 x 24
mengoordinasikan respons jam diharapkan : 1. Jelaskan prosedur
mengisap/menelan yang kepada pasien
mengakibatkan  (102001) Intake 2. Monitor
ketidakadekuatan nutrisi oral nutrisi → penempatan selang
untuk kebutuhan metabolik dipertahankan yang tepat dengan
pada 3 memeriksa rongga
Batasan karakteristik: ditingkatkan ke 5 mulut, memeriksa
 (102021) Intake residu lambung,
 Ketidakmampuan untuk makanan lewat atau mendengarkan
memulai hisapan yang selang → suara saat udara
efektif dipertahankan dimasukkan dan
pada 3 ditarik sesuai
Faktor yang berhubungan: ditingkatkan ke 5 prosedur
 (102013) Intake 3. Monitor bunyi usus
 Prematuritas protein → tiap 4 sampai 8 jam
dipertahankan 4. Gunakan teknik
pada 3 yang bersih dalam
ditingkatkan ke 5 memberikan
 (102014) Intake makanan lewat
lemak → selang
dipertahankan 5. Monitor pasien jika
pada 3 ditingatkan merasa kenyang,
ke 5 mual dan muntah
6. Monitor intake dan
Keterangan : output
7. Monitor Berat
1 : Tidak adekuat badan setidaknya 3
kali seminggu,
2 : Sedikit adekuat sesuai usia
3 : Cukup adekuat

4 : Sebagian besar
adekuat
 5 : Sepenuhnya adekuat

3 DO : Pemasangan OGT pada Kontrol risiko : Proses Kontrol infeksi

bayi Infeksi
Definisi : Meminimalkan
DX : Risiko Infeksi dengan Definisi : Tindakan penerimaan dan transmisi
faktor risiko prosedur invasif individu untuk mengerti, agen infeksi
mencegah,
Definisi : Rentan mengalami mengeliminasi, atau Aktivitas-aktivitas yang
invasi dan multiplikasi mengurangi ancaman dapat dilakukan :
organisme pathogen yang terkena infeksi
dapat mengganggu kesehatan 1. Pastikan
Dalam waktu 2 x 24 penanganan aseptik
jam diharapkan : dari semua saluran
IV
 (192425) 2. Tingkatkan intake
Mengidentifikasi nutrisi yang tepat
faktor risiko 3. Berikan terapi
infeksi → antibiotik yang
Dipertahankan sesuai
pada 4 4. Berikan imunisasi
ditingkatkan ke 1 yang sesuai
 (192401) 5. Ajarkan pasien dan
Mengenali faktor keluarga mengenai
risiko individu tanda dan gejala
terkait infeksi → infeksi dan kapan
Dipertahankan harus
pada 4 melaporkannya
ditingkatkan ke 3 kepada penyedia
 (192411) perawatan
Mempertahankan kesehatan
lingkungan yang 6. Ajarkan pasien dan
bersih → anggota keluarga
 Dipertahankan mengenai
pada 3 bagaimana
ditingkatkan ke 5 menghindari infeksi
 (192420)
Memonitor
perubahan status
kesehatan →
Dipertahankan
pada 4
ditingkatkan ke 5
 (192423)
Melakukan
imunisasi yang
direkomendasikan
→ Dipertahankan
pada 4
ditingkatkan ke 5

Keterangan :

1 : Tidak pernah
menunjukkan

2 : Jarang menunjukkan

3 : Kadang-kadang
menunjukkan

4 : sering menunjukkan

5 : secara konsisten

Daftar Pustaka

Ikatan Dokter Anak Indonesia 2013, Formularium Spesialistik Ilmu Kesehatan Anak Ikatan
Dokter Anak Indonesia, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, diakses 15 April 2021.
http://spesialis1.ika.fk.unair.ac.id/wpcontent/uploads/2017/03/Formularium-Spesialistik-Ilmu-
Kesehatan-Anak-2013.pdf