YAYASAN KERIS SAMUDERA KORPS MARINIR

AKADEMI KEBIDANAN KERIS HUSADA JAKARTA

FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Reg : 29-01-11-2021

Nama Pengkaji : Nabila Nur Fauziah
Hari/Tanggal : Jum’at/29 oktober 2021
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Citra Cahaya

Quick Check
a. Sakit kepala hebat : Tidak ada
b. Nyeri ulu hati : Tidak ada
c. Pandangan mata kabur : Tidak ada
d. Pembekakan wajah atau tangan : Tidak ada
e. Bengkak dan kemerahan pada payudara : ada
f. Perdarahan banyak dan berbau : Tidak ada
g. Nyeri tungkai : Tidak ada
h. Demam tinggi : ada

I. PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. F
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Kamper no.3 Pd. Labu Alamat :Jl.Kamper
no3 pd. labu
Alamat Kantor : Jl. Ahmad Yani Timur No.54Alamat Kantor: Jl.merdeka
No. Hp : 08123456789 No. Hp : 0823456786

Anamnesa pada tanggal : 29 oktober 2021 Pukul 08.00 WIB Oleh Nabila Nur
Fauziah

1. Keluhan utama pada saat masuk

 Ibu mengatakan pada payudara kanan terasa nyeri, demam dan berat sejak 2
hari yang lalu serta badannya panas dan dingin dikarenakan puting susu lecet.
Ibu 2 hari yang lalu tetap menyusui bayi dan asinya keluar lancar pada
payudara sebelah kiri.

2. Antenatal
Pemeriksaan di : PMB Citra Cahaya
Kelainan/komplikas : Tidak Ada
Usia kehamilan : 38 minggu
Para : partus ke-1

3. Persalinan
- Persalinan lahir tanggal 15 oktober 2021 Jam 14.00 WIB
- Jenis kelamin perempuan; BB 3000 gram; TB 48 cm
- Perdarahan kala III : 30 ml
- Perdarahan kala IV : 40 ml
- Perdarahan Total : 70 ml
- Perdarahan selama operasi : tidak ada
- Jenis persalinan : spontan
- Placenta : spontan
- Perineum : utuh
- Anestesi : tidak ada
- Jahitan : tidak ada
- Infus cairan : tidak ada
- Tranfusi darah : tidak ada

4. Riwayat KB
Jenis KB : tidak ada
Lama Penggunaan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

5. Kehidupan Sosial Budaya :

Ibu mengatakan tidak ada acara atau adat istiadat apapun selama nifas.

6. Data Psikososial :
Ibu mengatakan hubungan suami dan keluarganya baik, hubungan dengan
tetangga atau lingkungan juga baik.

7. Pengkajian Psikologis dan Pengetahuan Ibu :

 Ibu mengatakan suami dan seluruh anggota keluarganya sangat
mendukung kelahiran bayinya.
 Ibu mengatakan sedikit cemas dengan keadaan payudara nya.
  ibu kurang mengerti cara merawat payudara

8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

a Nutrisi :
- Pola makan dan minum : teratur
- Frekuensi : 3x sehari
- Alergi/pantangan makanan : tidak ada
b Eliminasi :
- BAK : 4-6x/hari, warna kuning jernih, dan bau khas urine
- BAB : 1x/hari, warna coklat hitam, lunak
- Keluhan : tidak ada
c Pola Istirahat:
- Tidur siang : +- 1 jam
- Tidur malam : +- 3 jam
- Keluhan : payudara terasa nyeri dan berat, badannya terasa
panas dan dingin
d Personal Hygiene:
- Mandi : 2x sehari
- Ganti pembalut/celana dalam: setiap BAB/BAK
e Aktivitas ibu :
Dagang dan ibu rumah tangga

2. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan umum : lemah, kesadaran compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100x / menit
Pernafasan : 24x / menit
Suhu : 39,5 0C
Berat Badan : 55Kg

Pemeriksaan Sistematis
1) Kepala
Muka : Edema tidak ada
Mata : Konjungtiva : merah muda
Sklera : tidal ikterik
Mulut/Gigi : Stomatitis : tidak ada
Gusi : kemerahan
Caries : tidak ada

2) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
 3) Dada dan Axilla (ketiak)
Mamae : Membesar : ya,memerah Benjolan : tidak Simetris : tidak
simetris.
Areola : Hiperpigmentasi Puting susu : lecet sebelah kanan
Pengeluaran : ada, asi udema : ya
Axilla : Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada. Nyeri : tidak

4) Abdomen
- TFU : Tidak teraba
- Kontraksi : tidak ada
- Kandung kemih : kosong

5) Ekstremitas
Tungkai : tidak kaku, tidak nyeri, tidak merah
Edema : tidak ada
6) Ano-Genital
- Lochea : Serosa
- Vulva : bersih dan tidak ada kelainan
- Perineum : tidak ada jahitan
- Penyembuhan luka: tidak ada

7) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

Ibu P1A0 Nifas 2 minggu dengan mastitis
Masalah : cemas dan khawatir tentang keadaan payudara nya
Kebutuhan : Beri dukungan moril pada ibu dan beri informasi mengenai
keadaan masa nifas dengan mastitis.

Data subyektif :
 Ibu mengatakan ini anak pertama dan tidak pernah keguguran
 Ibu mengatakan payudara nya bengkak, terasa nyeri dan berat serta badannya
terasa panas dan dingin.

Data objektif :
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100x / menit
 Pernafasan : 24x / menit
Suhu : 39,5 °c
TFU : tidak teraba
Kontraksi Uterus : tidak ada
Lochea : Serosa
Inspeksi : payudara kanan terlihat membengkak, memerah, dan terdapat
luka lecet pada puting susu.
Palpasi : payudara kanan teraba kencang, terasa lebih padat dan asi sudah
keluar.

III. Diagnosa Dan Masalah Potensial

Abses Payudara

IV. Tindakan Segera

Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk Pemberian terapi

V. Rencana Asuhan Kebidanan

Tanggal : 29 Oktober 2021 pukul : 09.30 WIB
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Lakukan kompres hangat dan dingin pada payudara yang sakit
3. Beri edukasi tentang cara menyusui yang benar
4. Anjurkan ibu untuk menggunakan bra yang menyangga payudara
5. Anjurkan ibu untuk menjaga payudara nya agar tetap bersih dan kering,
terutama pada puting susu.
6. Anjurkan ibu untuk mengosongkan payudaranya
7. Kolaborasi dengan Dr.SpOg untuk pemberian terapi
8. Anjurkan ibu mengonsumsi tablet Fe, antibiotik, vitamin, yang sudah di
resepkan Dr.
9. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
10. Beritahu informasi tentang gizi ibu nifas.
11. Anjurkan ibu cara vulva hygiene dan kebersihan diri.
Kunjungan ulang 3 hari kemudian

VI. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

Tanggal : 29 Oktober 2021 pukul : 10.30 WIB
1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100x / menit
Pernafasan : 24x / menit
Suhu : 39,5 °c
 TFU : tidak teraba
Lochea : serosa
Kontraksi Uterus : baik
Payudara kanan bengkak, memerah, dan terdapat luka lecet pada puting susu.
2. Melakukan kompres hangat dan dingin pada payudara yang sakit. Fungsi dari
air hangat untuk payudara yaitu untuk membuka saluran atau duktus laktiferus
yang tersumbat. Sedangkan konpres air dingin yaitu untuk mengurangi nyeri
dan udema.
3. Memberikan edukasi tentang cara menyusui yang benar yaitu dengan cara
memposisikan bayi senyaman mungkin, pada saat menghisap puting susu dan
aerola masuk ke mulut bayi. oleskan ASI yang keluar pada sekitar putting susu
setiap kali selesai menyusui. Keluarkan bayi 2-3 jam sekali.
4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan bra yang menyangga payudara tetapi
tidak terlalu sempit, Jangan menggunakan bra dengan kawat di bawahnya.
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga payudara nya agar tetap bersih dan kering,
terutama pada puting susu.
6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan payudara yang putting susu tidak
lecet, dengan cara Asi di pompa dan dimasukkan kedalam botol. Apabila
putting susu lecet sangat berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. Asi
dikeluarkan dan di minum dengan sendok.
7. BerKolaborasi dengan Dr.SpOg untuk pemberian terapi
Infus RL : 20 tpm
Injeksi ranitidine : 1 ampul/12 jam secara IV
Cefrofloxacim : 500 mg 2x1/hari
8. Menganjurkan ibu mengonsumsi tablet Fe, antibiotik, vitamin, yang sudah di
resepkan Dr.
Tablet Fe 10 tablet dosis 1x1 diminum pada malam hari bersama an dengan
vitamin c untuk mempercepat proses penyerapan, cefrofloxacim 500 mg
2x1/hari, vitamin c 500 mg dosis 1x1 hindari minum obat bersamaan dengan
susu, teh, dan kopi.
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat total, selama 3 hari yang bertujuan untuk
mengembalikan stamina, menambah daya tahan tubuh dengan posisi yang
nyaman. Menyarankan ibu untuk kembali kegiatan-kegiatan rumah tangga
biasa secara perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi
tidur. Jika ibu kurang istirahat akan mempengaruhi jumlah asi, proses involusi
uteri, dan menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan
dirinya sendiri.
10. Memberitahukan informasi tentang gizi ibu nifas dengan mastitis, yaitu
mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari, dengan mengkonsumsi
makanan yang tinggi protein seperti tahu, tempe ikan, daging, telur, susu.
Karbohidrat seperti nasi dan kentang. Dan mengkonsumsi makanannn yang
 tinggi serat seperti sayuran hijau dan buah-buahan serta minum air putih
minimal 3 liter setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali menyusui).
11. Anjurkan ibu cara vulva hygiene dan kebersihan diri, terutama pada jalan lahir
supaya tidak terjadi infeksi, dengan cara membersihkan kemaluan ibu dengan
air bersih dari arah depan ke belakang kemudian keringkan. Mandi sehari 1-2
kali, mengganti pembalut setidaknya dua kali sehati lebih bagus setiap
BAB/BAK, hindari menyentuh daerah luka apabila ada luka episiotomi atau
laserasi.

VII. Evaluasi
Tanggal : 29 oktober 2021 pukul : 10.30 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Telah dilakukan kompres payudara dengan air hangat dan air dingin dengan baik
3. Ibu mengerti penjelasan cara menyusui dengan baik dan dapat mempraktekan
secara mandiri.
4. Ibu bersedia untuk menggunakan bra yang menyangga payudara tetapi tidak
terlalu sempit dan tidak ada kawat dibwahnya.
5. Ibu bersedia menjaga payudaranya agar tetap bersih dan kering, teruutama pada
putting susu.
6. Ibu telah mengosongkan payudaranya.
7. Melakukan kolaborasi dengan Dr.SpOG untuk pemberian terapi.
8. Ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi obat sesuai dengan anjuran Dr.
9. Ibu mengerti dan bersedia untuk istirahat total selama 3 hari.
10. Ibu mengerti dan bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein,
karbohidrat, serat, dan minum air putih minimal 3 liter sehari.
11. Ibu mengerti dan bersedia melakukan vulva hygiene dan kebersiahan diri.