FOMULIR DEKLARASI HARTA KEKAYAAN PELANGGAN

Hedging Spekulasi Investasi Jangka Pendek Investasi Jangka Panjang

Apresiasi harga Lain-lain, sebutkan _________________________

Pengalaman Transaksi Perdagangan Aset Kripto

Iya, sebutkan _______________________ Tidak

Apakah anda telah dinyatakan Pailit oleh pengadilan

Iya, sebutkan _______________________ Tidak

Pekerjaan Wiraswasta Karyawan Swasta Pegawai Negeri Sipil

Profesional/Konsultan Pegawai BUMN Mahasiswa

Ibu rumah tangga Lainnya, Sebutkan: ____________

Nama Perusahaan ______________________________________________________________

Bidang Usaha ______________________________________________________________

Jabatan ______________________________________________________________

Lama bekerja ____ Tahun Pada kantor sebelumnya _____ Tahun

Alamat kantor ______________________________________________________________

Penghasilan Per tahun IDR 100 – 250 Juta IDR 250 -500 Juta

IDR 500 juta – 1 Milyar Diatas IDR 1 Milyar

Daftar Kekayaan Rumah, senilai ________________

Tabungan senilai _______________

Aset Krypto senilai _____________

PT. Aset Digital Berkat

AXA Tower, Jl Profesor Doktor Satrio, Kavling 18, Lantai 37, Suite 3,
Karet Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan, 12940
08111945432
Rekening bank pelanggan untuk penyetoran dan penarikan hasil perdagangang asset krypto

Nama Bank ______________________________________________________

Nama Pelanggan di rekening bank ______________________________________________________

Cabang ______________________________________________________

Nomor rekening bank ______________________________________________________

Jenis rekening Tabungan Giro Lainya ________________

PERNYATAAN KEBENARAN DAN TANGGUNG JAWAB

Dengan mengisi kolom “YA” di bawah ini, saya menyatakan bahwa semua informasi dan
semua dokumen yang saya lampirkan dalam FORMULIR DEKLARASI HARTA KEKAYAAN
PELANGGAN adalah
benar dan tepat, Saya akan bertanggung jawab penuh apabila dikemudian hari terjadi
sesuatu hal sehubungan dengan ketidakbenaran data yang saya berikan

Pernyataan menerima Ya Tidak

____________, / /

Ttd

Nama Pelanggan :

PT. Aset Digital Berkat

AXA Tower, Jl Profesor Doktor Satrio, Kavling 18, Lantai 37, Suite 3,
Karet Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan, 12940
08111945432