ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

“S” DENGAN
GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI DIRUANG CAMELIA II
RSJD. Dr. RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

HALAMAN JUDUL

Disusun Oleh :

Ardine Eka Setyawati (2820172999)

Arif Danang Prasetyo (2820173000)

Kelas 2a

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2018/2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada pasien Tn. S dengan Gangguan di Ruang Camelia II

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas
kelompok Praktik Klinik Keperawatan Dasar pada semester III, pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat : Ruang Camelia II RSJD Dr. RM Soedjarwadi Klaten

Praktikan

(Ardine Eka Setyawati) (Arif Danang Prasetyo)

2820172999 2820173000

Pembimbing Lahan(CI) Pembimbing Akademik

Tutut Winarto, S.Kep.,Ners Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns.,M.Kep

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur terhadap Allah SWT atas segala Rahmat dan
Hidayahnya yang telah diberikan sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan dengan judul “Gangguan rasa aman nyaman nyeri pada Tn. S”.
Laporan Pendahuluan ini tidak akan selesai tanpa adanya bantuan dari berbagai
pihak yang telah memberikan dukungan, bimbingan, serta arahan baik secara
moriil maupun materiil.
Untuk itu saya ucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak Tutut Winarto, S.Kep,.Ners
2. Bapak Giri Susilo Adi,.S.Kep,.Ns,.M.Kep
3. Kepada seluruh keluarga besar RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa
Tengah, yang telah menerima saya dengan baik dan memberi pengetahuan,
serta pengalaman.
Dari pembuatan Laporan Pendahuluan ini saya menyadari masih banyak
kekurangan, sehingga saya mengharapkan kritikan dan saran pembaca untuk
penyusunan laporan selanjutnya sehingga dapat bermanfaat untuk kita semua.

Yogyakarta, Januari 2019

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
LEMBAR PERSETUJUAN..................................................................................ii
KATA PENGANTAR..........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. Latar Belakang..................................................................................................1
B. Tujuan...............................................................................................................2
BAB II KONSEP DASAR.....................................................................................3
A. Definisi.............................................................................................................3
B. Etiologi.............................................................................................................3
C. Manifestasi Klinik............................................................................................4
D. Patofisiologi......................................................................................................5
E. Pemeriksaan Penunjang....................................................................................6
F. Komplikasi........................................................................................................7
G. Penatalaksanaan................................................................................................7
H. Pengkajian Nyeri.............................................................................................12
I. Diagnosa Keperawatan Untuk Nyeri..............................................................14
BAB III TINJAUAN KASUS…………………………………………………..19
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................19

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan
adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari
rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan
tujuan diberikannya asuhan keperawatan. Nyeri mungkin suatu hal yang
tidak asing. Nyeri menjadi alasan yang paling umum dikeluhkan seorang
pasien untuk mencari perawatan kesehatan dibandingkan dengan keluhan-
keluhan lain. Nyeri merupakan fenomena yang multidimensi, karena itulah
sulit untuk memberikan batasan yang pasti terhadap nyeri. Sensasi nyeri
yang dilaporkan tiap individu berbeda-beda, hal inilah yang menyebabkan
pengertian nyeri dari masing-masing individu berbeda pula [CITATION
SNP10 \l 1033 ].
Dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia terdapat satu
kebutuhan yang berpengaruh seara fisiologis dan psikologi (emosional)
didalam diri manusia, yaitu kebutuhan rasa aman dan nyaman. Kebutuhan
rasa aman dan nyaman adalah kebutuhan akan keamanan; perlindungan
diri udara dingin, panas, penyakit, kecelakaan; kebebasan dari rasa takut,
cemas [ CITATION Asm081 \l 1033 ].
Terganggunya atau belum terpenuhinya kebutuhan dasar rasa aman
dan nyaman biasa mengalami nyeri. Nyeri merupakan gangguan rasa aman
dan nyaman yang paling sering muncul atau pernah dialami setiap individu
manusia. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan,
bersifat objektif karena perasaan nyeri bebeda pada setiap orang dalam hal
tingkatannya [ CITATION Ali16 \l 1033 ].

v
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini
untuk mengetahui masalah kebutuhan dasar manusia khususnya
masalah gangguan rasa aman nyaman pada Tn.S.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu untuk melakukan pengkajian pada Tn.S mengenai
gangguan rasa aman nyaman.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.S mengenai
gangguan rasa aman nyaman.
c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Tn.S
mengenai gangguan rasa aman nyaman.
d. Mampu melakukan implementasi pada Tn.S mengenai gangguan
rasa aman nyaman sesuai dengan intervensi yang telah disusun
sebelumnya.
e. Mampu melakukan evaluasi pada Tn.S mengenai gangguan rasa
aman nyaman.

vi
 BAB II
KONSEP DASAR

A. Definisi
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif
dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut. Secara umum, nyeri dapat didefinisikan
sebagai persenan tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Berikut adalah
pendapat dari beberapa ahli mengenai pengertian nyeri [ CITATION Mub15 \l
1033 ]
Nyeri (Pain) adalah kondisi perasaan yang tidak menyenagkan.
Sifatnya sangat subjektif karna perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
baik dalam hal skala ataupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan dan mengefakuasi rasa nyeri yang dialaminya
(Hidayat, 2008).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
[ CITATION Tas07 \l 1033 ]
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), Nyeri
adalah sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang di
dapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

B. Etiologi
Berikut merupakan hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri yaitu [CITATION
Mub15 \l 1033 ] :
1. Trauma
a. Mekanik yaitu rasa nyeri yang timbul akibat ujung-ujung saraf
bebas mengalami kerusakan. Misalnya akibat benturan, gesekan,
luka, dan lain-lain.

vii
 b. Termal yaitu nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas atau dingin. Misalnya karena korek api dan
air.
c. Kimia yaitu timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat
asam atau basa kuat.
d. Elektrik yaitu timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot
dan luka bakar.
2. Peradangan yakni nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf
reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan,
misalnya abses.
3. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembulu darah.
4. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat
terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.
5. Tumor dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
6. Iskemi pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada arteri koronaria
yang menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat.
7. Spasme otot dapat menstimulasi mekanik.

C. Manifestasi Klinik
Menurut [ CITATION Mub15 \l 1033 ] manifestasi klinis dari nyeri yaitu
diantaranya :
1. Nyeri ringan atau berat
2. Rasa terbakar,sakit atau nyeri disebagian atau seluruh tubuh
3. Nyeri yang menyebabkan ketidaknyamanan,ngilu,sesak,atau kaku
4. Insomnia
5. Gelisah
6. Gerakan tidak teratur
7. Pikiran tidak terarah
8. Raut wajah kesakitan
9. Gerakan berhati – hati pada daerah nyeri

viii
 10. Pucat
11. Keringat berlebih

D. Patofisiologi
Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli
akibat kerusakan jaringan dalam saraf sensoris menjadi aktivitas listrik
kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf bermielin A delta dan saraf
tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus dan korteks
serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan
sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi
sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat. Rangsangan yang dapat
membangkitkan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas atau
dingin), dan agen kimiawi yang dilepaskan karena trauma/ inflamasi.
Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan sistem saraf untuk
mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, dan elektris menjadi
potensial aksi yang dijalarkan ke sistem saraf pusat. [ CITATION Mub15 \l
1033 ]

ix
 Pathway

E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut [ CITATION Mub15 \l 1033 ] pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan yaitu:
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila terdapat nyeri tekan
di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya

x
 4. Ct Scan (untuk daerah kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh
darah yang pecah di otak.
F. Komplikasi
Penyebab nyeri fisik mencangkup stress mekanisme trauma, insisi
bedah, atau kecelakaan . tubuh berrespon dengan nyeri dan
ketikanyamanan dalam terhadap kelbihan tekanan,panas, dan dingin, dan
zat kima tertentu, yang dilepaskan ketika jaringan mengalmi
kerusakan/kehancuran tertentu. [ CITATION Set141 \l 1033 ]
1. Kehilangan control : pendekatan yang dianjurkan mendapartkan
kembali control pada satu waktu
2. Penurunan harga diri :partisipasi anggota kelompok pendukung
(penegasan positif),bina kemampuan buka ketidakmamapuan
3. Penurunan komunikasia nggota keluarga
4. Tujuan hidup yang tidak tepat : mencoba control nyeri sambil kemabli
melakukan aktivitas normal
5. Penurunan aktivitas : pendekatan yang dianjurakn temukan aktifitas
alternative, hobi, hiburan atau coba temukan pekerjaan yang sesuai
dengan kemampuan
6. Penurunann daya tahan : bangun kekuatan secara bertahap , temukan
aktivitas yang mungkin dilakukan saat ini

G. Penatalaksanaan
Menurut [ CITATION Set141 \l 1033 ]
1. Terapi Farmakologi
a. Obat-obatan untuk nyeri Ringan-Sedang
Banyak orang dapat mengelola rasa sakit dan nyeri dengan
analgesik OTC, termasuk aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen
atau naproksen pada dosis 200mg dosis formulasi. Untuk nyeri
yang sedang, salisilat, AINS, atau asetaminofen dosis yang lebih
tinggi sering sudah memadai, jika tidak dokter dapat meresepkan
obat-obatan seperti kodein atau oksikodon.

xi
1) Aspirin
Aktivitas aspirin terutama disebabkan oleh kemampuannya
menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya
menghambat enzim siklooksigenase secara irreversible
(prostaglandin sintetase), senyawa yang mengkatalis
perubahan asam arakidonat menjadi senyawa endoperoksida,
pada dosis tepat, obat ini akan menurunkan pembentukan
prostaglandin maupun tromboksan A2 tetapi tidak leukotrien.
2) Asetaminofen
Asetaminofen pada dosis yang sama dengan aspirin (650 mg
oral tiap 4 jam) mempunyai efek analgesik dan antipiretik
yang sebanding tetapi efek inflamasinya lebih rendah
dibanding aspirin.
3) Anti Inflamasi Non Steroid
Semua obat AINS merupakan analgesik, antipiretik, dan
antiinflamasi yang kerjanya tergantung dosis. Prinsipnya,
obat-obat tersebut digunakan untuk mengontrol nyeri tingkat
sedang pada beberapa gangguan muskuloskeletal, nyeri
menstruasi dan lainnya terutama keadaan yang bisa sembuh
sendiri termasuk ketidaknyamanan pasca operasi. Akivitas
AINS menghambat biosintesis prostaglandin. Prostaglandin
adalahh famili hormon-like chemicals, beberapa diantaranya
dibentuk karena respons kerusakan jaringan. Mekanisme
yang lazin untuk semua AINS adalah menghinbisi enzim
siklooksigenase (COX). COX ini diperlukan dalam
pembentukan prostaglandin. Keuntungan AINS dibanding
aspirin adalah durasi kerjanya lebih lama sehingga frekuensi
pemberian lebih rendah dan kepatuhan pasien lebih baik dan
frekuensi efek samping pada gastrointestinal lebih rendah.

xii
b. Obat-obatan untuk nyeri Sedang-Berat
Opioid Analgesik diindikasikan untuk nyeri sedang sampai
berat yang tidak berkurang dengan obat lain. Contohnya termasuk
nyeri akut pada trauma berat, luka bakar, infark miokard, batu
ureter, pembedahan, dan nyeri kronik pada penyakit progresif
seperti AIDS. Opioid efektif, mudah dititrasi dan mempunyai
rasio manfaat-risiko yang baik.
Pemberian opioid dalam dosis terapi secara berulang terus-
menerus dapat mengakibatkan toleransi (peningkatan dosis opioid
yang dibutuhkan untuk mendapatkan efek analgesik yang sama)
dan ketergantungan fisik. Contoh obat agonis opioid yang sering
digunakan antara lain:
1) Morfin Sulfat
Merupakan opioid yang sering diresepkan dan tersedia dalam
beberapa bentuk. Morfin 8-15 mg subkutan atau
intramuskular efektif untuk mengontrol nyeri berat pada
pasien dewasa. Pada Infark miokard akut atau edema pulmo
akut terjadi kegagalan vaskular kiri, 2-6 mg disuntikkan
pelan-pelan intravena pada 5ml cairan salin.
2) Metadon
Metadon 5-10 mg secara oral tiap 6-8 jam sering digunakan
untuk menangani adiksi karena durasi kerjanya lama.
3) Kodein (sulfat atau fosfat)
Kodein sering digunakan bersama dengan aspirin atau
asetaminofen untuk memperkuat efek analegesiknya. Kodein
adalah penekan batuk yang kuat pada dosis 15-30 mg oral
tiap 4 jam.
4) Oksikodon dan Hidrokodon

xiii
 Obat-obat ini diberikan secara oral dan diresepkan bersama
analgesik lain. Dosisnya 5-7,5 mg setiap 4-6 jam pada tablet
yang mengandung aspirin 325 mg atau 500mg.
5) Meriperidin
Meriperidin 50-150 mg secara oral atau intramuskular setiap
3-4 jam memberikan efek analgesik yang sama seperti morfin
pada nyeri akut tetapi sebaiknya dihindari pada nyeri kronik
yang berat karena durasi kerjanya pendek dan pada
insufisiensi renal karena akumulasi toksik metabolit obat ini
mencetuskan kejang.
6) Tramadol
Tramadol adalah analgesik atipikal dengan gambaran opioid
dan non opioid, mempunyai kerja rangkap. Tramadol dan
metabolitnya mengikat reseptor opioid; tramadol bekerja
seperti trisiklik dan antidepresan untuk memblok
pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin. Dosis yang
dianjurkan adalah 50-100mg tiap 4-6 jam sampai dosis total
400mg/hari (maksimum 300mg/hari pada pasien umur 75
tahun atau lebih).
c. Obat-obatan Adjuvant
Kortikosteroid sangat membantu memanajemen nyeri kanker.
Deksametason 16-96 mg/hari secara oral atau intravena atau
prednison 40-100 mg/hari secara oral mempunyai aktivitas
antiinflamasi dan mengurangi edema serebral dan medula
spinalis. Karena obat-obatan ini mempunyai efek anti emetik dan
menstimulasi nafsu makan, ini menguntungkan untuk penanganan
kakeksia dan anoreksia.

2. Terapi Nonfarmakologi
a. Teknik latihan pengalihan
1) Menonton televisi

xiv
 2) Berbincang-bincang dengan orang lain
3) Mendengarkan musik

b. Tindakan Perilaku-Kognitif
1) Teknik relaksasi
Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi
paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan,
melemaskan otot-otot tnagan, kaki, perut, dan punggung, serta
mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi hingga
didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
2) Distraksi dan Diversi
Aktivitas seperti berkunjung, bermain games, menonton
televisi atau melaksanakan proyek kerajinan tangan, dapat
membantu mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teman
seringkali dapat saling membantu satu sama lain.
3) Imajinasi terbimbing
Adalah suatu proses klien menerima anjuran untuk
berkonsentrasi pada sebuah gambar untuk mengontrol nyeri
atau ketidaknyamanan. Latihan relaksasi dalm dilakukan
terlebih dahulu. sehingga klien relaks sepenuhnya. Kemudian
klien dibimbing melalui gambaran spesifik. Misalnya anjuran
mungkin berupa kata-kata bahwa nyeri terjadi di atas area
tubuh yang besar lalu bergerak turun dan bergerak keluar dari
tubuh. Dalam cara ini, area yang lebih kecil dapat dilibatkan
dan tujuan akhirnya adalah untuk menghilangkan nyeri.

c. Tindakan Fisik
1) Stimulasi Fisik
Masase atau tekanan lembut dapat meredakan kongesti atau
meningkatkan sirkulasi dan oksigenasi dan dengan demikian
membantu meredakan nyeri. Ini dapat diaplikasikan dengan

xv
 secara lembut memasase area yang nyeri atau yang lebih
umum adalah dengan mengosok punggung. Stimulasi yang
diarahkan ecara spesifik dan akurat di aplikasikan dengan
menggunakan unit stimulasi saraf elektrik trasnkutaneus
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TENS). TENS
adalah teknik yang memungkinan klien mengunakan sebuah
alat elektronik dan memicu stimulasi elektrik ketika ia
merasakan nyeri.
2) Aplikasi Panas dan Dingin
Aplikasi panasdan dingin dapat membantu mengendalikan
nyeri lokal dengan menghasilkan vasodilatasi (panas) dan
vasokonstriksi (dingin). Menaplikasikan panas dan dingin
sering dilakukan, baik dalam asuhan keperawatan ataupun oleh
klien dirumah. Aplikasi panas dan dingin merupakan salah
satu teknik nonfarmakologis yang terbukti meredakan nyeri,
teknik yang sering kali sangat efektif.
3) Olahraga
Melatih bagian tubuh yang spesifik secara aktif, dengan
penambahan tingkat fleksibilitas sendi dan kekuatan otot.
Olahraga spesifik diprogramkan oleh penyedia layanan
kesehatan primer atau oleh ahli terapis fisik dan handya boleh
dilakukan sesuai dengan toleransi tubuh.

H. Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri yang faktual/ terkini, lengkap, dan akurat akan
memudahkan perawat dalam menetapkan data dasar, menegakkan
diagnosa, merencanakan terapi pengobatan, dan memudahkan dalam
mengevaluasi. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan
seorang perawat dalam memulai pengkajian respons nyeri (Prasetyo,
2010).

xvi
 Dorvan & Girton (1984) dalam Prasetyo (2010) mengidentifikasi
komponen tersebut di antaranya penentuan ada tidaknya nyeri, dalam
melakukan pengkajian nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri, walaupun pada saat observasi perawat tidak
menemukan luka atau cidera. Setiap nyeri yang dilaporkan pasien adalah
nyata, tetapi ada sebagian pasien menyembunyikan nyerinya untuk
menghindari pengobatan.
Menurut Prasetyo (2010), karakteristik nyeri dibagi dalam beberapa
metode P, Q, R, S, T, yaitu:
1. Faktor Pencetus (P: provocate), perawat mengkaji tentang
penyebab atau stimulasi nyeri pada pasien. Perawat melakukan
observasi di bagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat
mengeksplorasikan perasaan pasien dengan menanyakan perasaan
apa yang dapat mencetus nyeri.
2. Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang
diungkapkan pasien, pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan
kalimat: berdenyut, tajam, tumpul, bepindah-pindah, perih, seperti
tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan
kualitas nyeri yang dirasakan.
3. Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta
pada pasien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang
dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi nyeri lebih spesifik,
maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri
dari titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar)
maka kemungkinan akan sulit untuk dilacak.
4. Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri
merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini
pasien disuruh menggambarkan nyeri yang dirasakannya sebagai
nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap
istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus

xvii
 yang membedakan antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga
disebabkan karena pengalaman nyeri setiap orang berbeda-beda.
5. Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk
menentukan durasi, awitan, dan rangkaian nyeri, misalnya
menanyakan “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama
nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu
yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?”.
6. Faktor yang memperberat/meringankan nyeri. Perawat perlu
mengkaji faktor yang memperberat keadaan pasien, misalnya
peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan lainnya.

I. Diagnosa Keperawatan Untuk Nyeri (Zakiyah, 2015)

1. Definisi
Nyeri Akut merupakan suatu keadaan dimana klien mengalami dan
melaporkan sensori yang tidak menyenangkan serta pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial yang
menggambarkan adanya kerusakan jaringan (International for The
Study of Pain). Nyeri akut bersifat serangan mendadak atau dengan
intensitas pelan dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari
enam bulan.
2. Batasan Karakteristik
a. Subjektif
Nyeri merupakan pengalaman subjektif. Klien dengan kemampuan
kognitif yang baik dapat melaporkan atau memberikan informasi
adanya deskripsi mengenai nyeri (verbal maupun isyarat/kode)
misalnya dengan menggunakan alat ukur (numerical ranting scale)
sehingga dapat diidentifikasi tingkat nyeri yang dirasakan (dapus)
b. Objektif
1) Ansietas
2) Perubahan kemampuan untuk melakukan aktivitas

xviii
 3) Gerakan melingdungi bagian yang nyeri
4) Tingkah laku berhati hati
5) Menangis
6) Perubahan pola napas
7) Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
8) proses berpikir, serta penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
9) Tingkah laku distraksi (contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain, dan aktivitas berulang-ulang)
10) Respons autonom (contoh: diaforesis, perubahan tekanan
darah, napas, dan denyut nadi serta dilatasi pupil)
11) Perubahan autonomik pada tonus otot (dalam rentang lemah
hingga kaku)
12) Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritable, napas panjang, berkeluh kesah)
13) Perubahan nafsu makan dan minum
14) Mual dan muntah
c. Faktor yang berhubungan
Agen cedera/injury (biologis, kimia, fisik, psikologis)

Tujuan Nursing Outcomes Classification (NOC)

1. Tingkat nyeri
2. Kontrol nyeri
3. Tingkat kenyamanan

Intervensi Keperawatan (Zakiyah, 2015)

1. Intervensi Untuk Nyeri Akut
Hasil yang Diharapkan
Tingkat nyeri adalah dasar untuk mengikuti indikator di bawah ini. 1 =
sangat berat, 2 = berat, 3 = sedang, 4 = ringan, 5 = tidak nyeri.

xix
 a. Klien yang dapat berkomunikasi atau dapat melaporkan adanya
nyeri
b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik farmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
d. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)
e. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
f. Memperoleh istirahat tidur yang cukup
g. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mudah
h. Klien yang tidak dapat berkomunikasi
1) Penurunan nyeri dihubungkan dengan perilaku
2) Penggunaan keputusan klinis untuk mengevaluasi efektivitas
intervensi jika klien tidak dapat mendemonstrasikan perubahan
perilaku
3) Dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mudah
4) Mendemonstrasikan pengurangan penggunaan analgesik non-
opioid atau analgesik opioid yang mempunyai efek kurang
baik
2. Nursing Intervention Classification (NIC)
Intervensi NIC yang disarankan: pemberian obat analgesik,
manajemen nyeri, penggunaan Patient-Controlled Analgesia (PCA)
Intervensi
a. Kaji nyeri secara komprehensif. Pengkajian terdiri atas lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri, faktor presipitasi,
efek nyeri terhadap fisiologis tubuh dan kualitas hidup.
Rasional :
Nyeri merupakan tanda vital kelima dan merupakan alarm adanya
perubahan fisiologis. Berdasarkan penelitian Breivik dkk (2008),

xx
 data atau informasi yang lengkap dapat dijadikan sebagai acuan
untuk mengembangkan kemampuan klien terkait dengan
manajemen nyeri yang akan dilakukan.
b. Observasi tingkat nyeri dengan menggunakan skala ukur seperti
numerik, visual analogi scale, deskriptif.
Rasional :
Penelitian tentang kompetensi perawat dalam mengkaji nyeri
dihubungkan dengan penggunaan skala ukur dan ditunjukkan
dengan keefektifan kemampuan perawat adalah sangat signifikan.
c. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan pengalaman
nyeri sebelumnya, keefektifan manajemen nyeri dan respons
analgesik termasuk efek samping.
d. Ajarkan pada klien metode penurunan nyeri non-invasif.
1) Relaksasi
a) Instruksikan teknik untuk menurunkan ketegangan otot
rangka yang dapat menurunkan intensitas nyeri.
b) Ajarkan strategi relaksasi khusus misal: imajinasi
berimbang, bernapas dalam dan teratur)
2) Stimulasi kulit
a) Diskusikan dengan individu berbagai macam metode
stimulasi kulit dan efeknya pada nyeri
b) Jelaskan manfaat terapeutik dari setiap tindakan stimulasi
kulit.
3) Distraksi
Ajarkan pada klien penggunaan terapi distraksi bersamaan
dengan metode lain untuk menurunkan intensitas nyeri
(distraksi pernapasan, distraksi intelektual, distraksi visual, dan
distraksi pendengaran).
Rasional :

xxi
 Terapi komplementer mempunyai peran penting dalam
menurunkan intensitas nyeri yang dihubungkan dengan distres
dalam manajemen nyeri secara keseluruhan.
4) Bantu perawatan diri dan ambulasi
Rasional :
Mendorong dan membantu aktivitas fisik diperlukan untuk
beberapa waktu sebelum klien mampu atau cukup percaya diri
untuk dapat melakukan aktivitas secara mandiri karena nyeri
atau takut nyeri.
5) Kolaborasi untuk mendapatkan resep analgesik sesuai indikasi,
khususnya untuk nyeri sedang dan kuat.
Rasional :
Opioid diindikasikan untuk mengatasi nyeri sedang dan kuat.

xxii
 BAB III
TINJAUAN KASUS

xxiii
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 vol. 3.
Jakarta : EGC

Bulecheck, M. Gloria, dkk., 2013., Nursing Interventions classification (NIC), 6

edition, Missouri : Mosby Elsevier.

Caroline Bunker, Rosadahl&Marry T, Kowalski. 2014. “Buku Ajar Keperawatan

Dasar”. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather., 2015., North American Nursing Diagnosis

Association(NANDA. Jakarta : EGC

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2008. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :

Salemba Medika
Mubarak, W. I., Indrawati, L. & Susanto, J., 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta: Salemba Medika.

Muhammad, Wahd Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC

Noor Helmi, Zairin. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal Edisi 2.

Jakarta : Salemba Medika

Noor Helmi, Zairin. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta :

Salemba Medika

Prasetyo, S.N. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta :

Graha Ilmu

Riset Kesehatan Dasar. 2007. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republik Indonesia.

Setiati, S., 2014. Ilmu Penyakit Dalam. VI ed. Jakarta: Internal Pulishing.

Stiermaier T., Desch S., et al., 2013. Reperfusion Strategies in ST-Elevation

Myocardial Infarction. Journal of American Heart Association. 4(104) :
391-411.

Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2014. Buku Ajar

Penyakit Dalam. Edisi 6. Jakarta : Interna

xxiv
Sujono, Riyadi&Hesti, Widuri. 2013. “Kebutuhan Dasar Manusia Aktivitas
Istirahat Diagnosis Nanda”. Yogyakarta : Gosen Publishing.

Syaifuddin, Haji. 2011. Anatomi Fisiologi : Kurikulum berbasis kkompetnsi untuk

Keperawatan & Kebidanan Ed. 4. Jakarta : EGC

Tabriz A. A., Sohrabi M. Z., et al., 2012. Factors Associated with Delay in
Thrombolytic Theraphy in Patients with ST-Elevation Myocardial
Infarction. Journal of Tehran University Heart Center. 2(7) : 65-71.

Tamsuri. 2007. Nursing Outcome Classification(NOC). Jakarta : Mosby Elsevier.

WHO. 2014. Global Status Report On Noncommunicable Diseases. Geneva.

Wijaya, Andra Saferi., Putri, Yessie Mariza. 2013. KMB 1 Keperawatan Medikal
Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogyakarta : Nuha Medika

Wahid, Abd. 2013. “Auhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem

Muskuloskeletal”. Jakarta : Sagung Seto

Zakiyah, Ana. 2015. Nyeri Konsep dan Penatalaksanaan dalam Praktik

Keperawatan Berbasis Bukti. Jakarta: Salemba Medika.

xxv