SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini kamis tanggal 12 bulan Agustus tahun 2021 (12.-08-2021) Yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : RISNAWATI
Jabatan : Pemilik PERUSAHAAN
Nama Badan Usaha : JUGLE
NPP : 19080009
Sektor Usaha : PERDAGANGAN BESAR LAIN
Alamat Badan Usaha : Kp.wakaf Rt.01 Rw 04 Desa Juglang Kec panji Situbondo Jawa
Timur.

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran
surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan
dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami
sampaikan tidak benar, maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk digunakan
sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

Materai Rp 10.000,-

(NAMA)
(JABATAN)
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP :19080009 Nama Perusahaan : JUGLE

Alamat Lengkap
Tempat dan Tenaga Kerja Nama
N Nama No.
NIK KPJ tanggal (Kabupaten, Kota, Gadis Ibu
o Lengkap Handphone
Lahir Provinsi, Kode Kandung
Pos)
 1902214041
  351208  RISNAWATI  Sitbondo,      
2  
               
               
               
               

(NAMA)
(JABATAN)