SURVEY INDIVIDU

DATA INDIVIDU
Nomor Kartu Keluarga
NIK

Nama

Jenis Kelamin 1 Laki – Laki 2 Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir - -

Usia *) Jika kurang dari 1 tuliskan 0

Status Pernikahan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati

1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Hindu

Agama
5 Budha 6 Khonghucu 7 Lainnya

Suku Bangsa

Warga Negara 1 WNI 2 WNA

Nomor HP

Suku WhatsApp

Email

Facebook

Instagram

Apakah Aktif Menggunakan

Internet sebulan terakhir 1 Ya 2 Tidak

PEKERJAAN

1 Bersekolah 2 Ibu Rumah Tangga 3 Tidak Bekerja

Kondisi Pekerjaan
4 Sedang Mencari Pekerjaan 5 Bekerja

Silahkan diisi berikut jika pilihan diatas adalah “Bekerja” atau silahkan dikosongkan.

1 Petani Pemilih Lahan 2 Petani Penyewa 3 Buruh Tani

Nelayan Pemilik Nelayan Penyewa
Kondisi Pekerjaan 4 Kapal/Perahu 5 Kapal/Perahu 6 Buruh Nelayan

7 Guru 8 Guru Agama 9 Pedagang

 ) Pengolah Industri ! PNS @ Perangkat Desa

# Pegawai Kantor Desa $ TKI % Lainnya

Jaminan Sosial Ketenaga

Kerjaan 1 Peserta 2 Bukan Peserta

Penghasilan setahun terakhir

(Rp)

SUMBER PENGHASILAN

Suku WhatsApp

Volume Penghasilan Setahun

No Sumber Penghasilan Diekspor
Jumlah Satuan (Rp.)

1 Semua
1 Padi ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Palawija (jagung,kacang-
1 Semua
2
kacangan,ubi-ubian,dll)
ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Hortikultura (buah-buahan,sayur- 1 Semua

3 sayuran,tanaman hias,obat- kg 2 Sebagian Besar
obatan) 3 Tidak

1 Semua
4 Karet ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
5 Kelapa Sawit ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
6 Kopi ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
7 Kakao ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
8 Kelapa ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
9 Lada kg 2 Sebagian Besar
3 Tidak
 PENUTUP
1 Semua
10 Cengkeh kg 2 Sebagian Besar
3 Tidak
Tanggal Dilakukan Tanda Tangan
Nama Petugas Narasumber
Pendataan Narasumber
1 Semua
11 Tembakau kg 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
12 Tebu ton 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
13 Sapi Potong ekor 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
14 Susu Sapi liter 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
15 Domba ekor 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Ternak besar lainnya (kuda,

1 Semua
16
kerbau, dll)
ekor 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
17 Ayam pedaging ekor 2 Sebagian Besar
3 Tidak

1 Semua
18 Telur Ayam kg 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Ternak kecil lainnya (bebek,

1 Semua
19
burung, dll)
ekor 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Perikanan Tangkap (termasuk

1 Semua
20
biota lainnya)
kg 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Perikanan budidaya (termasuk

1 Semua
21
biota lainnya)
kg 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Budidaya tanaman kehutanan

1 Semua
22
(jati, mahoni, sengon, dll)
batang 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Pemungutan hasil hutan (madu, 1 Semua

23 gaharu, buah-buahan, kayu kg 2 Sebagian Besar
bakar, rotan, dll) 3 Tidak
Cacat ganda (fisik+mental) 1 Ya 2 Tidak 1 Semua
Penangkapan satwa liar (babi,
24
ayam hutan, kijang, dll)
ekor 2 Sebagian Besar
Dipassung 1 Ya 2 Tidak 3 Tidak

Penangkaran satwa liar (arwana,

1 Semua

PENDIDIKAN 25
buaya, dll)
ekor 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Jasa pertanian (sewa tractor,

1 Semua
1 Tidak Sekolah 2 SD dan Sederajat 3 SMP dan sederajat 26
penggilingan, dll)
hari 2 Sebagian Besar
3 Tidak
4 SMA dan Sederajat 5 Diploma 1-3 6 S1 dan sederajat
Pendidikan tertinggi Pesantren, seminari,
7 S2 dan Sederajat 8 S3 dan Sederajat 9 wihara dan 1 Semua
sejenissnya 27 Pertambangan dan penggalian kg 2 Sebagian Besar

) Lainnya 3 Tidak

Berapa tahun mengenyam 1 Semua

Pendidikan dasar *) diisi dengan angka

28 Industri kerajinan bulan 2 Sebagian Besar
(SD,SMP,SMA) 3 Tidak

Bahasa digunakan dirumah dan 1 Semua

pemukiman 29 Perdagangan bulan 2 Sebagian Besar
Bahasa digunakan di lembaga 3 Tidak
formal
Kerja bakti setahun terakhir 1 Semua
*) diisi dengan angka 30 Warung dan rumah makan bulan 2 Sebagian Besar
(jumlah)
3 Tidak
Siskamling setahun terakhir *) diisi dengan angka
1 Semua
Perta Rakyat/Adat setahun 31 Angkutan bulan 2 Sebagian Besar
*) diisi dengan angka
terakhir 3 Tidak

Menolong warga yang

mengalami kematian setahun *) diisi dengan angka 1 Semua
terakhir 32 Pergudangan bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak

Menolong warga yang sedang

*) diisi dengan angka 1 Semua
sakit setahun terakhir
33 Komunikasi bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak
Menolong warga yang sedang
*) diisi dengan angka
kecelakaan setahun terakhir
1 Semua
Dalam setahun terakhir 34 Jasa diluar pertanian bulan 2 Sebagian Besar
pernah memperoleh 1 Ya 2 Tidak 3 Tidak
pelayanan desa
1 Semua
Dalam setahun terakhir 35 Lainnya bulan 2 Sebagian Besar
apakah pernah 3 Tidak
menyampaikan 1 Ya 2 Tidak
masukan/saran kepada
pihak desa 1 Semua
36 Karyawan tetap bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak
Dalah setahun terakhir
apakah terjadii bencana 1 Ya 2 Tidak
1 Semua
37 Karyawan tidak tetap bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak
 1 Semua Lumpuh 1 Ya 2 Tidak
38 TNI bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak Lainnya 1 Ya 2 Tidak

1 Semua
Berapa kali fasilitas Kesehatan berikut didatangi setahun terakhir untuk pengobatan/perawatan
39 PNS bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak
Rumah Sakit *) isikan jumlah

1 Semua
Rumah Sakit Bersalin *) isikan jumlah
40 TKI di luar negeri bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak
Puskesmas dengan rawat inap *) isikan jumlah

Sumbangan (dari keluarga, dari

1 Semua Puskesmas tanpa rawat inap *) isikan jumlah
41
pemerintah)
bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak Puskesmas Pembantu *) isikan jumlah

1 Semua Poliklinik *) isikan jumlah

42 Lainnya bulan 2 Sebagian Besar
3 Tidak Tempat praktik dokter *) isikan jumlah

Poskesdes *) isikan jumlah

KESEHATAN Polindes *) isikan jumlah

Apotik *) isikan jumlah

Penyakit yang diderita setahun terakhir

Toko khusus obat/jamu *) isikan jumlah

Muntaber 1 Ya 2 Tidak
Posyandu *) isikan jumlah

Demam berdarah 1 Ya 2 Tidak

Posbindu *) isikan jumlah

Campak 1 Ya 2 Tidak
Tempat Praktik Dukun Bayi/Bersalin *) isikan jumlah

Malaria 1 Ya 2 Tidak
Jaminan Sosial Kesehatan 1 Peserta 2 Bukan Peserta
Flue Burung 1 Ya 2 Tidak
Apakah bayi Bapak/Ibu memperoleh
Covid-19 1 Ya 2 Tidak ASI ekslusif (pada usia 1-6 bulan hanya 1 Ya 2 Tidak
mengkonsumsi ASI saja)?
Hepatitis B 1 Ya 2 Tidak

Leptospirosis 1 Ya 2 Tidak
KESEHATAN
Gizi buruk (termasuk stunting) 1 Ya 2 Tidak

Jantung 1 Ya 2 Tidak Tunawicara (bisu) 1 Ya 2 Tidak

TBC paru-paru 1 Ya 2 Tidak Tunarungi – wicara (bisu-tuli) 1 Ya 2 Tidak

Kanker 1 Ya 2 Tidak Tunadaksa (Cacat tubuh) 1 Ya 2 Tidak

Diabetes/kencing manis/gula 1 Ya 2 Tidak Tunagrahita (Cacat mental) 1 Ya 2 Tidak

Hepatitis E 1 Ya 2 Tidak Tunalaras (eks sakit jiwa) 1 Ya 2 Tidak

Chikungunya 1 Ya 2 Tidak Cacat eks-sakit kusta 1 Ya 2 Tidak