FORMULIR SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

Cara mengisi formulir SQFFQ:

1.   Pengambil data mewancarai sampel mengenai seberapa sering sampel mengonsumsi bahan makanan/makanan tersebut.
2.   Pilih kategori yang tersedia pada “list” pilihan, yaitu hari,minggu.
3.   Pengambil data mengkonversi seluruh kategori dalam hari ( 1 minggu= 7 hari).
4.   Pengambil data mengalikan berat (g) setiap bahan makanan dengan frekuensi.

No. ID : Hari/Tanggal :
Nama : Enumerator :
No. HP : Lama Wawancara :

Banyaknya Tiap
Frekuensi Konsumsi
No Nama BM URT Standar Porsi Konsumsi
URT Gram Harian Mingguan
MAKANAN POKOK
SEREALIA DAN PRODUK OLAHANNYA
1 Nasi putih 1 piring sedang
2 Roti (Sebutkan…) 1 buah/lbr
3 Mie (Sebutkan…) 1 mangkok sedang
4 Bihun (basah) 1 mangkok sedang
5 …
6 …
7 …
UMBI-UMBIAN
1 Kentang kuning 1 buah sedang
2 Singkong putih 1 potong sedang
3 Ubi jalar kuning 1 biji sedang
4 Ubi jalar putih 1 biji sedang
5 Ubi jalar ungu 1 biji sedang
6 …
7 …
8 …
PROTEIN HEWANI
PROTEIN HEWANI DAN PRODUK OLAHANNYA
1 Ayam 1 potong sedang
2 Telur ayam ras 1 butir
3 Daging sapi 1 potong sedang
4 Daging kambing 1 potong sedang
5 Ikan 1 ekor
6 Hati ayam 1 potong sedang
7 …
8 …
9 …
PROTEIN NABATI
 KACANG-KACANGAN DAN PRODUK OLAHANNYA
1 Tempe kedelai 1 potong sedang
2 Tahu 1 potong sedang
3 Kacang merah 1 sdm
4 Kacang hijau 1 sdm
5 …
6 …
7 …
SAYURAN
1 Bayam 1 sendok sayur
2 Bunga kol 1 sendok sayur
3 Caisin/ sawi hijau 1 sendok sayur
Banyaknya Tiap
Frekuensi Konsumsi
No Nama BM URT Standar Porsi Konsumsi
URT Gram Harian Mingguan
4 Kacang panjang 1 sendok sayur
5 Kangkung 1 sendok sayur
6 Kol 1 sendok sayur
7 Taoge/ kecambah 1 sdm
8 Wortel 1 sendok sayur
9 …
10 …
11 …
JENIS SAYUR MATANG
1 Sup-… 1 sendok sayur
2 Bening-… 1 sendok sayur
3 Lodeh-… 1 sendok sayur
4 Bobor-… 1 sendok sayur
5 Tumis-… 1 sendok sayur
6 Cha-… 1 sendok sayur

BUAH-BUAHAN
1 Pisang 1 buah sedang
2 Pepaya 1 potong sedang
3 Apel 1 buah sedang
4 Jeruk 1 buah sedang
5 Semangka 1 potong besar
6 Melon 1 potong sedang
7 …
8 …
9 …
MINUMAN
1 Tea 1 gls belimbing
2 Kopi 1 gls belimbing
3 Susu 1 gls belimbing
4 Sirup 1 gls belimbing
5 Soft drink (sebutkan…) 1 botol sdg
6 Minuman suplemen (sebutkan...)
7 …
8 …
9 …
SNACK/SELINGAN/MAKANAN TAMBAHAN
1 Gorengan (sebutkan…) 1 potong sedang
2 …
3 …
4 …
5 Kue kering (sebutkan…) 1 keping
6 …
7 …
8 …
9 Coklat 1 batang sedang
10 Kerupuk 1 buah
11 Jajanan pasar/keliling (sebutkan…)
12 …
13 …
14 …
15 …
16 …
NAIRE

Ket.
Ket.
 FORMULIR SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QU

Cara mengisi formulir SQFFQ:

1.   Pengambil data mewancarai sampel mengenai seberapa sering sampel mengonsumsi bahan makanan/makanan tersebut.
2.   Pilih kategori yang tersedia pada “list” pilihan, yaitu hari,minggu.
3.   Pengambil data mengkonversi seluruh kategori dalam hari ( 1 minggu= 7 hari).
4.   Pengambil data mengalikan berat (g) setiap bahan makanan dengan frekuensi.

No. ID :
Nama :
No. HP :

Banyaknya Tiap Konsumsi

No Nama BM URT Standar Porsi
URT Gram TP
MAKANAN POKOK
SEREALIA DAN PRODUK OLAHANNYA
1 Nasi putih 1 piring sedang
2 Roti (Sebutkan…) 1 buah/lbr
3 Mie (Sebutkan…) 1 mangkok sedang
4 Bihun (basah) 1 mangkok sedang
5 …
6 …
7 …
UMBI-UMBIAN
1 Kentang kuning 1 buah sedang
2 Singkong putih 1 potong sedang
3 Ubi jalar kuning 1 biji sedang
4 Ubi jalar putih 1 biji sedang
5 Ubi jalar ungu 1 biji sedang
6 …
7 …
8 …
PROTEIN HEWANI
PROTEIN HEWANI DAN PRODUK OLAHANNY
1 Ayam 1 potong sedang
2 Telur ayam ras 1 butir
3 Daging sapi 1 potong sedang
4 Daging kambing 1 potong sedang
5 Ikan 1 ekor
6 Hati ayam 1 potong sedang
7 …
8 …
9 …
PROTEIN NABATI
 KACANG-KACANGAN DAN PRODUK OLAHANN
1 Tempe kedelai 1 potong sedang
2 Tahu 1 potong sedang
3 Kacang merah 1 sdm
4 Kacang hijau 1 sdm
5 …
6 …
7 …
SAYURAN
1 Bayam 1 sendok sayur
2 Bunga kol 1 sendok sayur
3 Caisin/ sawi hijau 1 sendok sayur
Banyaknya Tiap
No Nama BM URT Standar Porsi Konsumsi
URT
4 Kacang panjang 1 sendok sayur
5 Kangkung 1 sendok sayur
6 Kol 1 sendok sayur
7 Taoge/ kecambah 1 sdm
8 Wortel 1 sendok sayur
9 …
10 …
11 …
JENIS SAYUR MATANG
1 Sup-… 1 sendok sayur
2 Bening-… 1 sendok sayur
3 Lodeh-… 1 sendok sayur
4 Bobor-… 1 sendok sayur
5 Tumis-… 1 sendok sayur
6 Cha-… 1 sendok sayur

BUAH-BUAHAN
1 Pisang 1 buah sedang
2 Pepaya 1 potong sedang
3 Apel 1 buah sedang
4 Jeruk 1 buah sedang
5 Semangka 1 potong besar
6 Melon 1 potong sedang
7 …
8 …
9 …
MINUMAN
1 Tea 1 gls belimbing
2 Kopi 1 gls belimbing
3 Susu 1 gls belimbing
4 Sirup 1 gls belimbing
5 Soft drink (sebutkan…) 1 botol sdg
6 Minuman suplemen (sebutkan...)
7 …
8 …
9 …
SNACK/SELINGAN/MAKANAN TAMBAHAN
1 Gorengan (sebutkan…) 1 potong sedang
2 …
3 …
4 …
5 Kue kering (sebutkan…) 1 keping
6 …
7 …
8 …
9 Coklat 1 batang sedang
10 Kerupuk 1 buah
11 Jajanan pasar/keliling (sebutkan…)
12 …
13 …
14 …
15 …
16 …
FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

Hari/Tanggal :
Enumerator :
Lama Wawancara :

Frekuensi Konsumsi
Ket.
1-3/bln
1x/mg 2-3x/mg ≥4x/mg 1x/hr 2-3x/hr ≥4x/hr
AN POKOK
RODUK OLAHANNYA

-UMBIAN

N HEWANI
N PRODUK OLAHANNYA

IN NABATI
 AN PRODUK OLAHANNYA

YURAN

Banyaknya Tiap Frekuensi

Konsumsi Konsumsi
Minggu Ket.
Gram Harian
an

YUR MATANG

-BUAHAN

NUMAN
MAKANAN TAMBAHAN