Lampiran .

FORMULIR SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

Cara mengisi formulir SQFFQ:

1. Pengambil data mewancarai sampel mengenai seberapa sering sampel mengonsumsi bahan makanan/makanan tersebut.
2. Pilih kategori yang tersedia pada “list” pilihan, yaitu hari,minggu, bulan, tahun. Sampel diminta untuk memilih dari empat
kategori tersebut dan dicatat berapa kali sampel mengonsumsi dalam kategori tersebut.
3. Pengambil data mengkonversi seluruh kategori dalam hari ( 1 minggu= 7 hari, 3 bulan= 90 hari).
4. Pengambil data mengalikan berat (g) setiap bahan makanan dengan frekuensi.

No. ID : Hari/Tanggal :
Nama : Enumerator :
Umur : Lama Wawancara :

Tidak Banyaknya Tiap Konsumsi Frekuensi Konsumsi Ket.

Nama BM URT Standar Porsi
Pernah URT Gram Harian Mingguan Bulanan
MAKANAN POKOK
Nasi putih 1 piring sedang
Jagung 1 buah sedang
Singkong 1 potong sedang
Ubi jalar 1 potong sedang
Kentang 1 1 buah sedang
Bihun (basah) 1 mangkok sedang
Sagu 1 piring sedang
Lain-lain, sebutkan

PROTEIN HEWANI
Ayam kampung 1 potong sedang
Ayam ras 1 potong sedang
Daging sapi 1 potong sedang
Daging Kambing 1 potong sedang
Hati ayam 1 buah sedang
Ikan laut 1 ekor
Ikan air tawar 1 ekor
Telur itik 1 butir
Sosis ayam 1 buah sedang
Telur ayam ras 1 butir
Ikan sarden 1 ekor sedang
Lain-lain, sebutkan

PROTEIN NABATI
Kacang kacangan 1 sdm
Tempe kedelai 1 potong sedang
Tahu 1 potong sedang
Lain-lain, sebutkan

SAYURAN
Bayam 1 sendok sayur
Bunga kol 1 sendok sayur
Caisin/ sawi hijau 1 sendok sayur
Kacang panjang 1 sendok sayur
Kangkung 1 sendok sayur
Kol 1 sendok sayur
Taoge/ kecambah 1 sdm
Wortel 1 sendok sayur
Lain-lain, sebutkan

BUAH-BUAHAN
Apel 1 buah sedang
Jeruk 1 buah sedang
Mangga ½ buah sedang
Pepaya 1 potong sedang
Pisang ambon 1 buah sedang
Semangka 1 potong besar
Melon 1 potong sedang
Jambu 1 buah sedang
Lain-lain, sebutkan

Minuman
Teh 1 gelas
Kopi 1 gelas
Soft drink 1 botol
Air putih 1 botol
Minuman isotomik 1 botol
Minuman berenergi 1 botol
Susu 1 gelas
Minuman sari buah 1 gelas
Sirup 1 gelas
Suplemen, sebutkan
Lain-lain, sebutkan

Makanan Tambahan
Roti manis 1 potong
Kue kering/ biskuit 1 potong sedang
Coklat 1 sdm
Keju 1 sdm
Permen manis 1 buah
Lain-lain, sebutkan

Sebutkan makanan lain yang dikonsumsi selain yang tercantum pada tabel diatas, sebutkan.....................