ANESTESI

PEDIATRIK
PASIEN PEDIATRIK
Ø pediatrik bukan dewasa mini
Ø Age related morbidity & mortality
Ø Kejadian kritis > sering terjadi pada bayi, terlebih
pada neonatus < 2 kg
Ø Komplikasi Air way adalah masalah utama di PACU .
 Karasteristik Neonatus - bayi.

Ø Kepala & lidah >

Ø Lubang hidung sempit
Ø Laring > kedepan & keatas
Ø Epiglotis panjang
Ø Leher & trakea pendek
Ø Kartg krikoid à titik tersempit (5 th)
à Nasal breather hingga usia 5 bln
Ø Luas permukaan tubuh relatif > luas
Ø Kulit & lemak tipis
à Heat loss ( cold COT, wound exposure, IV fluid, dry anest gases & direct
effect on temp. regulation) à Hypothermia
q Delayed emergence
q Cardiac irritability
q Respiratory depression
q Increased PVR
q Altered drug responses
– Risiko anestesi pada neonatus dan bayi tetap lebih tinggi,
walaupun telah dicapai berbagai kemajuan dari segi monitoring,
obat-obatan, dan teknik anestesi.

– Ahli anestesi harus dapat mengidentifikasi berbagai penyebab

peningkatan risiko tsb dan menemukan pemecahannya.

– Pemahaman anatomis, fisiologis, farmakologis dan psikologis

sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan anestesi terhadap
mereka.
Anatomi dan Fisiologi
• Sistem respirasi

Karaktersitik Anatomi Saluran Nafas Atas Infants dan Anak

• Kepala yang relatif besar, mulut yang kecil dan leher pendek
• Nares yang sempit dan lidah yang relatif besar
• Glotis dan laring yang lebih tinggi (C3-C4)
• Epiglotis berbentuk U panjang
• Pita suara yang miring dengan perlekatan yang tinggi (C4)
• Cincin krikoid yang sempit
 Karakteristik Fisiologis Sistem Respirasi Infant dan Anak

• Patensi trakeobronkhial dipertahankan oleh tonus otot leher

dan bronkhus.
• Bernafas melalui hidung (“obligat nasal breathing”) untuk
infant; pada saat tidur lidah mengobstruksi saluran nafas.
• “Closing volume” yang tinggi, sampai usia 2 tahun.
• FRC kecil pada bayi, bayi baru lahir, dan infant
• Konsumsi oksigen yang tinggi.
• Dinding dada yang lentur (pada usia sangat muda tidak
mampu mempertahankan tekanan negatif intrathorakal)
• “Closing volume” yang tinggi dan FRC yang rendah dapat
menyebabkan neonatus cepat jatuh dalam keadaan
hipoventilasi, atelektasis dan hipoksemia
• Edema ringan pada bagian manapun dari saluran nafas atas
dapat menyebabkan insufisiensi respirasi dan asfiksia
Anatomi dan Fisiologi
– Sistem kardiovaskuler
– Curah jantung tinggi (300-400 mL/kg/menit)
– Curah jantung (s/d usia2tahun) ditentukan oleh HR
– Inervasi simpatis miokardium belum sempurna, parasimpatis > dominan →
mudah terjadi bradikardi
– Volume darah minimal → perhitungan vol. darah, cairan & perdarahan intra op.
sangat penting.

– Kebutuhan metabolik bayi prematur tinggi →

Kebutuhan cairan >>
Anatomi dan Fisiologi

– Sistem Saraf Pusat

– Berat jaringan otak neonatus ± 350 gram
(25% dewasa)
– Myelinisasi mulai sejak kelahiran s/d usia 3 tahun.
– Myelinisasi yg belum sempurna → waktu konduksi > panjang
– Bayi prematur; pembuluh darah serebral sangat rapuh
– Gangguan aliran darah serebral → perdarahan intraventrikuler & infark periventrikuler
Anatomi dan Fisiologi
– Regulasi Metabolik dan Termal
– Untuk menghasilkan panas → oksidasi trigliserida lemak coklat tubuh.
– Mudah mengalami hipotermia
– Luas permukaan tubuh lebih besar
– Kandungan lemak sedikit
– Anestesi umum;
– Suhu lingkungan sekitar ( ok yang dingin)
– Inhibisi regulasi termal sentral
– Metabolisme ! " #$%&→ produksi panas !
– '()* +(,) -./0)*1
– 2)10)3 14
– !"#$%&'(") → lambat bangun, irritabilitas jantung, depresi pernafasan,
asidosis metabolik.
– Pencegahan hipotermia sangat penting.
Anatomi dan Fisiologi
– Sistem Renal & Gastrointestinal
– Fungsi ginjal normal setelah usia 6 bulan, sama seperti dewasa setelah 2 tahun
– GFR rendah;
– Resistensi vaskuler tinggi
– Area filtrasi sedikit
– Neonatus prematur belum mampu;
– Mengkonsentrasikan dan mendilusi urin
– Mengeluarkan kreatinin secara sempurna
– Meretensi natrium
– Mereabsorpsi bikarbonat.
– Insiden refluks gastroesofageal tinggi
– Sfingter esofagus bawah belum kompeten
– Pengosongan lambung lambat
 Anatomi dan Fisiologi
– Immaturitas Retina
– Sangat penting mempertahankan PaO2 antara 50-70 mmHg
– Oksigen konsentrasi tinggi → fibroplasia retrolental
– Hipoksia → foramen ovale dan duktus arteriosus kembali terbuka.
Farmakokinetik dan
Farmakodinamik

– Perbedaan dengan orang dewasa:

– Perbandingan vol. cairan intravaskuler dan ekstravaskuler berbeda
– GFR masih rendah
– Laju metabolisme tinggi
– Ikatan antara obat dengan protein
– Fungsi hepar dan ginjal belum sempurna
– Aliran darah ke organ relatif tinggi
Farmakokinetik dan
Farmakodinamik
– Anestesi inhalasi
– Konsentrasi alveolar gas anestesi cepat meningkat →
mempercepat induksi inhalasi
– Anestesi intravena
– Vd > dibandingkan dewasa → dosis obat >
– Sawar darah-otak immature → penetrasi dan konsentrasi obat di
otak meningkat (terutama opioid)
– Plumpuh otot
– Neuromuscular junction neonatus 3x lebih sensitif terhadap
pelemas otot non depol.
– f/ hepar yg belum sempurna meningkatkan Lama kerja pelumpuh
otot non depol
– Suksinilkholin → dosis lebih besar, sebelumnya diberikan atropin,
sebaiknya hanya pada keadaan emergensi
 Tehnik Anestesi Pediatrik.
Pra-anestesi.

à takut akan sakit & pisah dg ortu à Perioperative Crying.

Ø Brosur, video & tour preoperative

Ø Premedikasi ( sedasi non depresi)

 ANESTHESIA FACEMASKS
– Most appropriate face mask spans vertically from the bridge of

the nose to just below the lower lip, without compressing the

nasal passages .

– Clear (allows recognition of cyanosis, the condensation of

exhaled gas, and the presence of excess secretions or

vomitus),less phobic to child .

– Increased acceptability with scented ones .

 Oropharyngeal airways
– Correct length - distance between the centre of the incisors

and the angle of the jaw.

– The distal end should lie just above the epiglottis to avoid

irritating the laryngeal inlet.

Laryngeal mask airway
 Laryngoscopes
– Curved blades:
– Macintosh:
– Straight blades:
– Miller: curved tip and flat flange requiring little mouth opening.
Cross section C-shaped.
– Wisconsin: similar to Miller.
– Robertshaw: gently curving tip, small flange does not complete a
C-shape cross section. Flat profile does not need much mouth
opening to use.
– Oxford: C-shaped in cross section. Curve attenuated distally.
– Cardiff
Oxyscope
Philipsblade

Wis hippel blade robertshaw Lighted stylet

Endotracheal Tube
– Paediatric tracheal tubes should be uncuffed until 8 yrs.

Tube size

– < 2 kg : 2.5

– 2-4 kg : 3.0

– Term neonate: 3.5

– 1-6 yrs: (age/3) +3.5

– >7yrs: (age/4) +4.5

– Length of tube : (age/2)+12 (oral)

: (age/2)+15 (nasal)
 RAE tubes Tracheostomy tube

cricothyrotomy
Teknik Anestesi

– Persiapan Preoperatif
– Evaluasi awal – kunjungan pra anestesi
– Anamnesis
– Pemeriksaan fisik dan penunjang
– Konsultasi dengan bagian lain bila diperlukan
 Teknik Anestesi
– Persiapan Preoperatif
– Puasa

Clear liquids 2 hours

Breast milk 4 hours
Infant formula 6 hours

– Aplikasi panduan hanya pada pasien yg sehat untuk operasi elektif. Pada
keadaan tertentu puasa tersebut di atas tidak menjamin pengosongan
lambung
 Teknik Anestesi
– Persiapan Preoperatif
– Premedikasi
– Oral
Midazolam (0.5-0.75 mg/kg, onset 30 minutes and lasts approximately 30
minutes)
Ketamine (5-6 mg/kg)
Transmucosal fentanyl (facial pruritus, nausea and vomiting, oxygen
desauration)
– Nasal
Midazolam (0.2 mg/kg, rapid absorption as avoids first pass metabolism,
disadvantage is transient nasal irritation)
– Rectal
Midazolam (0.5-1.0 mg/kg)
– Intramuscular
Midazolam (0.3 mg/kg, anxiolysis in 5-10 minutes)
Ketamin (3-4 mg/kg)
 Teknik Anestesi
– Monitoring
1. Stetoskop prekordial atau esofageal → memantau
denyut jantung dan pernafasan.
2. Pulse oksimetri → mengetahui saturasi oksigen dan
denyut nadi.
3. Kapnografi → adekuat/tidaknya ventilasi, dapat menjadi
peringatan awalan terhadap bahaya hipertermia
malignant
4. EKG
5. Temperatur → monitor resiko terjadinya hipertermia
malignant. Hipotermia dicegah dengan selimut hangat,
lampu, menghangatkan ruangan operasi dan cairan
intravena.
6. Diuresis → nilai normalnya 1-2cc/kg/jam untuk neonatus
 Teknik Anestesi
– Induksi Anestesi
– Induksi anestesi umum;
– Inhalasi (paling sering digunakan)
– Intravena (bila kateter iv sudah terpasang)
– Intramuskular
– Kontrol jalan nafas
– Mask management
– Jari-jari pada mandibula jangan pada leher
– Gentle chin lift
– Intubasi endotrakea
– Blade pediatrik
– Ukuran tube yang sesuai
 Ukuran ETT/LMA Untuk Pediatri

Prematur Neonatus Infant Toddler Small Child Large Child

Usia 0-1 bln 0-1 bln 1-12 bln 1-3 thn 3-8 thn 8-12 thn

Berat (kg) 0,5-3 3-5 4-10 8-16 14-30 25-50

Ett 2,5-3 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4,5-5,5 5,5-6 (cuff)

LMA - 1 1 2 2,5 3
Teknik Anestesi

– Formula menentukan ukuran diameter ett berdasarkan usia adalah :

– diameter ett (mm) = 4 + usia/4
– ETT tanpa balon
→ - menurunkan insiden croup pasca intubasi
- meminimalkan resiko barotrauma
Teknik Anestesi

– Intubasi
Sebelum intubasi, dilakukan preoksigenasi:

– Intubasi secara awake

– intubasi setelah induksi inhalasi dan pemberian pelumpuh otot
– intubasi setelah induksi intravena dan penggunaan pelumpuh
otot
– Pada bayi/neonatus intubasi lebih mudah dilakukan dengan meletakkan
kain/bantal pada bahu
Teknik Anestesi
– Penatalaksanaan Cairan
– Cairan maintenance

Calculation of Maintenance Fluid Requirements for Pediatric

Patients
Weight
Fluids (mL/gnt q) 24-H Fluids (mL)
(kg)
<10 4 mL/kg 100 mL/kg
11–20 40 mL + 2 mL/kg > 10 1,000 mL + 50 mL/kg > 10
>20 60 mL + 1 mL/kg > 20 1,500 mL + 20 mL/kg > 20

– Penggantian defisit cairan

½ defisit + rumatan 1 jam pertama
¼ defisit + rumatan per jam untuk 2 jam berikutnya
 Teknik Anestesi
– Pemeliharaan Anestesi
– umumnya diberikan
– N2O/O2 + agen anestesi inhalasi,
– analgesik dan
– pelumpuh otot.
– ventilasi terkontrol atau assisted
– Nafas spontan tidak direkomendasikan terutama neonatus.
– Anesthesia Circuits:
Sirkuit non-rebreathing:
- Minimal work of breathing
- induksi inhalasi cepat
Sistem Mapleson D utk anak dg BB < 10 kg
lebih sensitif terhadap perubahan gas flow
lebih sensitif terhadap humidifikasi
 Mapleson D Circuit:

Gas disposition at end-expiration during spontaneous ventilation

Gas disposition at controlled ventilation

– Paska Pembedahan
– Ekstubasi ett
– Nafas spontan (tidak ada gangguan respirasi)
– Volume tidal dan frekuensi yang cukup,
– Kekuatan otot telah pulih, refleks menelan sudah ada.
– Dapat dilakukan saat masih teranestesi dalam atau saat pasien sudah betul-betul bangun.
TERIMA KASIH