ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

BERBASIS KELUARGA
DI DESA KOTO PUDUNG

PENDIDIKAN NERS UNIVERSITAS FORT

DE KOCK BUKITTINGGI 2021
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA
DI DESA KOTO PUDUNG KECAMATAN TANAH KAMPUNG
KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2021

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda
cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan
( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga

NO Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat

Kesehatan

 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000
 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :
□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
 □ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan sebelumnya,
sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan (*)
……………………………………………………………………………
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C.1. IBU Hamil (diisi bila ada saat survei)
8. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?
□ Tidak ada
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)
9. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan
□ Trimester satu (3 bulan pertama)
□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan)
□ Trimester tiga (> 6 bulan)
10. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........
□ Tidak pernah
□ Pernah ………….. kali
11. Berapa kali melahirkan ……………….
□ 1 kali
□ 2 -3 kali
□ Lebih dari 3 kali
12. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
□ Tidak pernah periksa
□ Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan………………………….
□ Non kesehatan, sebutkan……………………………
13. Apakah ibu hamil memilki KMS
□ Ya
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………….
14. Immunisasi TT
□ Lengkap
□ Tidak lengkap
□ Tidak imunisasi
15. Keluhan yang dirasakan saat ini :
□ Tidak ada
□ Pusing
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah
□ Mudah lelah
□ Kaki bengkak
□ Lain-lain, sebutkan.................................................
16. Obat-obatan yang diminum selama hamil
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan…...................
17. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa
 □ Tidak, sebutkan alasannya……………….
□ Ya
18. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan.........................................
19. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Perawatan kehamilan
□ Perawatan saat nifas
□ Senam hamil
□ Senam setelah melahirkan
□ Lain-lain, sebutkan……………..
20. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada, sebutkan......................

C.2 KESEHATAN BAYI dan BALITA ( < 5 TAHUN)

21. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
22. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini
□ Tidak ada
□ Biskuit/ Roti, buah
□ Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah
□ Nasi biasa, buah
23. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
24. Bayi/ Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
□ Ya
25. Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
26. Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS
□ Ya
□ Tidak
27. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita
□ Cara menyusui yang benar pada bayi
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 – 6 SD)

28. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
 □ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................

29. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
30. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
31. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
32. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
33. Lamanya waktu bermain setiap hari
□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam
34. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam
35. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
36. Penggunaan gadget dalam sehari 24 jam (setiap penggunaan diakumulasi):
□ < 1 jam
□ 1-6 jam
□ 7-12 jam
□ > 12 jam

C. 4 KESEHATAN REMAJA
37. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :
□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Lain-lain, sebutkan..............................
38. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
 □ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....
39. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
□ Tidak ada teman cerita
□ Orangtua
□ Teman
□ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................
40. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan.............................
41. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................
42. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan............................................
43. Penggunaan gadget dalam sehari 24 jam (setiap penggunaan diakumulasi):
□ < 1 jam
□ 1-6 jam
□ 7-12 jam
□ > 12 jam

C. 5 KESEHATAN DEWASA/ LANSIA

44. Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Merokok di luar rumah
□ Merokok di dalam rumah
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
45. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
46. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
 □ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
47. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................
48. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
49. Kebiasaan minum susu pada lansia
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
50. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
51. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
52. Penggunaan gadget dalam sehari 24 jam (setiap penggunaan diakumulasi):
□ < 1 jam
□ 1-6 jam
□ 7-12 jam
□ > 12 jam

D. KESEHATAN LINGKUNGAN
53. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
54. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah
55. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
56. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
57. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
 □ > 2 minggu sekali
58. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga
59. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
60. Keadaan air minum yang digunakan
□ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
61. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............
59. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
60. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah