BAGIAN ILMU ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 07 MEI 2021

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

OSTEOPOROSIS

DISUSUN OLEH:
Aulia Putri Salsabila Burhan
111 2020 2118

PEMBIMBING:

dr. Prema Hapsari Hidayati, Sp.PD, FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU INTERNA
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
MAKASSAR

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Aulia Putri Salsabila Burhan

NIM : 111 2020 2118

Judul :Transient osteoporosis of the hip and subclinical

hypothyroidism: an unusual dangerous duet? Case report and
pathogenetic hypothesis

Telah menyelesaikan Laporan Kasus yang berjudul “Transient

osteoporosis of the hip and subclinical hypothyroidism: an unusual
dangerous duet? Case report and pathogenetic hypothesis” dan telah
disetujui serta telah dibacakan di hadapan supervisor pembimbing dalam
rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Menyetujui, Makassar, 07 Mei 2021

Dokter Pendidik Klinik Mahasiswa,

dr, Prema Hapsari H.,Sp.PD,FINASIM Aulia Putri Salsabila Burhan

S , FINSDV
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT, karena berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka

laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat

semoga selalu tercurah pada baginda Rasulullah Muhammad SAW

beserta para keluarga, sahabat-sahabatnya dan orang-orang yang

mengikuti ajaran beliau hingga akhir zaman.

Laporan kasus yang berjudul “Transient osteoporosis of the hip

and subclinical hypothyroidism: an unusual dangerous duet? Case

report and pathogenetic hypothesis” ini disusun sebagai persyaratan

untuk memenuhi kelengkapan bagian. Penulis mengucapkan rasa

terimakasih sebesar-besarnya atas semua bantuan yang telah diberikan,

baik secara langsung maupun tidak langsung selama penyusunan laporan

kasus ini hingga selesai. Secara khusus rasa terimakasih tersebut penulis

sampaikan kepada dr.Prema Hapsari Hidayati, Sp.PD FINASIM sebagai

pembimbing dalam penulisan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini belum sempurna, untuk

saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan dalam

penyempurnaan penulisan laporan kasus ini. Terakhir penulis berharap,

semoga laporan kasus ini dapat memberikan hal yang bermanfaat dan

menambah wawasan bagi pembaca dan khususnya bagi penulis juga.

Makassar, April 2021

 Penulis

ABSTRAK

Latar Belakang: Osteoporosis pinggul sementara (TOH) adalah kondisi

klinis yang jarang dan sementara yang ditandai dengan edema sumsum
tulang (BME), nyeri hebat, dan keterbatasan fungsional. Ini biasanya
terjadi pada pria paruh baya atau pada wanita pada trimester terakhir
kehamilan. TOH biasanya sembuh dengan terapi konservatif tetapi dapat
menjadi predisposisi patah tulang pinggul atau berkembang menjadi
nekrosis avaskular (AVN). Etiologi masih belum jelas, meskipun beberapa
mekanisme patofisiologis yang mendasari kondisi ini telah diajukan. Kami
menjelaskan penatalaksanaan kasus TOH yang tidak biasa terjadi pada
pasien dengan hipotiroidisme subklinis.

Presentasi kasus: Sebuah kasus klinis dari seorang pria 46 tahun dengan
nyeri hebat di paha anterior kiri disajikan. Setelah pendekatan klinis dan
radiologis yang komprehensif, TOH didiagnosis. Selain itu, penilaian
biokimia menunjukkan adanya hipotiroidisme subklinis. Setelah 3 bulan
pengobatan dengan clodronate, terapi fisik dan terapi penggantian
hormon (HRT), perbaikan yang signifikan dari hasil klinis dan radiologis
diamati.

Kesimpulan: Beberapa kondisi patologis telah dikaitkan dengan

perkembangan TOH. Dalam kasus kami, kami menyarankan untuk
pertama kalinya peran hipotiroidisme subklinis sebagai faktor
penyumbang baru untuk permulaan kondisi ini, menyediakan mekanisme
patofisiologis dan alasan ilmiah untuk pengobatan farmakologis.

Kata kunci: Laporan kasus, Osteoporosis sementara pinggul,

Hipotiroidisme, Diphosphonates, Rehabilitasi
 BAB I

PENDAHULUAN

Osteoporosis transien (TO) merupakan penyakit langka yang ditandai

dengan edema tulang sebagai temuan utama, sehingga kondisi ini
termasuk dalam sindrom edema sumsum tulang (BMES). Dalam praktik
klinis, BMES biasanya diremehkan dan secara bergantian disebut sebagai
lesi sumsum tulang (BML) yang ditandai dengan nyeri muskuloskeletal
progresif dengan onset yang berbahaya, biasanya mempengaruhi satu
sendi, dan fungsional. gangguan dengan keterbatasan aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL). Syarat “ BML ” mendefinisikan kondisi yang ditandai
dengan intensitas sinyal sumsum tulang yang tinggi pada rangkaian
fluidsensitive pada magnetic resonance imaging (MRI). Temuan ini dapat
ditemukan pada beberapa gangguan traumatis, degeneratif, inflamasi,
vaskular, metabolik, neoplastik dan iatrogenic. Di antara BML, TO ditandai
dengan kepadatan mineral tulang (BMD) yang rendah yang memengaruhi
satu situs kerangka (seperti pinggul atau lutut) dan terkadang tulang
lainnya Osteoporosis pinggul (TOH) sementara adalah TO yang paling
umum, terutama menyerang pria paruh baya, bahkan jika kehamilan
dianggap sebagai faktor risiko paling umum serta penyebab pertama TOH
yang dijelaskan dalam literatur. Namun, penting untuk mengidentifikasi
bentuk primer (idiopatik) atau sekunder TOH, di mana temuan radiologis
BML bisa menjadi sugestif dari kondisi sistemik. Dalam laporan kasus ini
kami menggambarkan bentuk TOH yang tidak biasa terkait dengan
hipotiroidisme subklinis yang menggambarkan kerja klinis dan diagnostik
serta manajemen terapeutik dan mengusulkan hipotesis patofisiologis.
 BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tidak dilampirkan di jurnal

Jenis Kelamin: Laki - laki

Umur : 46 tahun

Pekerjaan : Tidak dilampirkan di jurnal

Alamat : Tidak dilampirkan di jurnal

Suku : Kaukasia

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri spontan di paha kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pria Kaukasia berusia 46 tahun dirujuk ke layanan

rehabilitasi rawat jalan kami pada Januari 2019 untuk nyeri spontan di

paha kiri. Dia melaporkan gaya hidup yang ditandai dengan asupan

alkohol sesekali (kurang dari satu unit alkohol per hari) dan pekerjaan

menetap (pekerja kantoran). Keluhan klinis dimulai pada Januari 2019

dengan nyeri pangkal paha yang meningkat secara bertahap tanpa

adanya trauma sebelumnya yang memerlukan penggunaan kruk. Dokter

perawatan primer meresepkan diklofenak oral 150 mg dan omeprazol

20mg per hari selama 1 minggu, tetapi gejalanya tidak berkurang. Oleh

karena itu, dokter menyarankannya untuk berkonsultasi dengan ahli

fisioterapi di tempat pelayanan kami.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat medis penting untuk fraktur trimalleolar pada pergelangan

kaki kanan yang dirawat dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal pada

Oktober 2011. Selain itu, pada Juli 2018 ia mempraktikkan kultur feses,

tes darah samar feses, skrining penyakit celiac, urinalisis, dan USG perut,

karena terjadinya beberapa episode diare akut, yang responsif terhadap

agen antidiare dan antispasmodik dan probiotik jangka pendek.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak dilampirkan dalam jurnal.

1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tidak dilampirkan

2. Tanda-tanda vital : Tidak dilampirkan

 TD : Tidak dilampirkan

 Nadi : Tidak dilampirkan

 Pernafasan : Tidak dilampirkan

 SpO2 : Tidak dilampirkan

3. Kepala & Leher : Tidak dilampirkan

4. Thorax : Tidak dilampirkan

5. Abdomen : Tidak dilampirkan

 6. Ekstremitas : nyeri pangkal paha yang parah (Numeric Rating

Scale, NRS, 8/10) menjalar ke paha antero-medial dan di lutut,

lebih buruk pada malam hari dan aktivitas menahan beban.

7. Status lokalis : rentang gerak pasif dan aktif (ROM) pinggul kiri

(rotasi internal dan eksternal 15°, fleksi 95°) terbatas dan pasien

terpaksa menggunakan tongkat jalan.

8. Tinggi : 1,80 m dan Berat : 72 Kg (BMI : 22,kg/m 2)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik termasuk pemeriksaan laboratorium,

termasuk hitung darah lengkap (CBC), laju sedimentasi eritrosit serum
(ESR), C-Reactive Protein (CRP), alanine transaminase (ALT), aspartate
transaminase (AST), kreatinin, asam urat, alkali fosfatase (ALP), kalsium,
fosfat, hormon paratiroid (PTH), 25 (OH) vitamin D, hormon perangsang
tiroid (TSH), testosteron total, elektroforesis protein, kappa bebas kemih
dan rantai ringan lambda, dan pemindaian magnetic resonance imaging
(MRI) pinggul. Tes laboratorium normal, kecuali TSH serum meningkat
(3,28 μ IU / ml, kisaran normal 0,2 - 2.5 μΙ U / ml).

Pada pemeriksaan MRI didapatkan edema tulang luar biasa dan

menyebar di daerah epifisis dan metafisis dari femur proksimal kiri.
 Gambar 1 MRI ekstremitas bawah kiri menunjukkan edema sumsum tulang yang
luar biasa dan menyebar

1.5 Diagnosis

Transient osteoporosis of the hip dengan Hipotiroid.

1.6 Diagnosis Banding

Tidak dilampirkan
1.7 Penatalaksanaan
klodronat (200 mg im selama 10 hari dan kemudian 200 mg im

setiap hari selama 20 hari) , kalsium sitrat oral (1 batang 500mg per hari

selama 1 bulan), dan cholecalciferol (1 larutan oral 25.000 IU mingguan

selama 1 bulan).

Pendekatan farmakologis dikaitkan dengan terapi fisik instrumental,

termasuk stimulasi Pulsed Electromagnetic Fields (PEMFs) [8 jam per hari

(penggunaan malam hari) selama 6 minggu; perangkat menghasilkan

pulsa tegangan tunggal dalam durasi 1,3 milidetik, dengan frekuensi 75

Hz, dan diposisikan di paha lateral] , dan Neuromuscular Electrical

Stimulation (NMES) dari paha depan kiri (1 sesi per hari selama 3 minggu;
elektroda ditempatkan di sekitar paha selama 30 menit setiap sesi,

menghasilkan frekuensi 50 Hz, durasi denyut 250 ms, dan 10 detik aktif

dan 30 detik nonaktif). Selain itu, disarankan untuk menahan beban

terlindungi selama 3 minggu. Terakhir, kami merekomendasikan

konsultasi dengan ahli endokrinologi untuk mengatasi kemungkinan

kelainan tiroid.

Ahli endokrinologi melakukan USG tiroid yang menunjukkan nodul

hipoekoik 5 mm dan penilaian laboratorium baru yang mengkonfirmasi

peningkatan kadar TSH (3,67). μΙ U /ml) dan kadar normal tiroksin bebas,

(FT4, 15,18 pg / ml, kisaran normal 6 - 18 pg / ml) dan triiodothyronine

gratis, (T3, 3,67 pg / ml, kisaran normal 2,57 - 4,43 pg / ml). Spesialis

membuat diagnosis hipotiroidisme subklinis dan meresepkan nutraceutical

yang mengandung myo-inositol (600mg) dan selenium (83 mcg) (1 tablet

per hari selama 2 bulan).

1.8 Follow-up

Tindak lanjut klinis dan instrumental yang dilakukan setelah 2 bulan

dari awal terapi, menunjukkan pereda nyeri yang signifikan (NRS 2/10),
ROM pinggul yang lebih baik, dan edema tulang yang berkurang secara
signifikan pada pemeriksaan MRI pinggul kiri.
 Gambar 2. MRI pinggul kiri menunjukkan pengurangan edema tulang yang
signifikan pada femur proksimal

Pasien sudah bisa berjalan tanpa alat bantu. Namun, karena

tingkat TSH yang tinggi (3,56 μΙ U / ml, kisaran normal 0,2 - 2,5 μΙ U / ml),
ahli endokrinologi meresepkan levothyroxine 25 μ g per hari menghasilkan
penurunan TSH serum (2,64 μΙ U / ml) setelah 2 bulan. Akhirnya, pasien
tidak melaporkan adanya efek samping.
 BAB III

DISKUSI

Lesi sumsum tulang (BML) ditandai dengan sinyal tinggi pada

kepadatan T2 / proton dengan penekanan lemak dan urutan MRI pendek

tau inversion recovery (STIR) dengan atau tanpa intensitas sinyal rendah

pada gambar T1-weighted . Kondisi ini umumnya didefinisikan sebagai

edema sumsum tulang (BME), temuan MRI nonspesifik pada pasien

simptomatik dan asimtomatik. Osteoporosis transien pinggul termasuk

dalam BMES non-trauma , yang mekanisme patogeniknya tidak terdefinisi

dengan baik. Pasien kami adalah pekerja kantoran yang melakukan gaya

hidup menetap, sehingga menunjukkan pemicu non-traumatis TOH.

BMES biasanya dibebani oleh diagnosis banding yang menantang ,

mengingat trauma, infeksi, inflamasi, proses degeneratif, cedera iskemik,

neoplasia, pembedahan, obat-obatan, gangguan neurologis atau

metabolik mungkin terkait dengan kemunculannya. Selain itu, semua

kondisi ini mungkin berkontribusi pada metabolisme tulang yang

terganggu. Khususnya, hipotiroidisme berat secara negatif mempengaruhi

pemodelan tulang dan pertumbuhan kerangka pada anak-anak,

sedangkan pada orang dewasa hal itu menyebabkan penundaan

remodeling tulang kortikal dan trabekuler karena aktivitas osteoblas dan

osteoklas yang abnormal.

Beberapa kasus TOH akibat hipotiroidisme parah telah dilaporkan

dalam literatur. Pada tahun 1938 Albright pertama kali mendeskripsikan

lesi radiologi dari hip simulasi penyakit Legg-Perthes, reversibel setelah

terapi penggantian hormon (HRT) pada anak hipotiroid 13 tahun dengan

retardasi pertumbuhan . Pada tahun 1959 Weissbein et al.

menggambarkan kasus seorang pria berusia 22 tahun yang terkena

myxedema primer yang dirujuk ke layanan ortopedi nyeri hebat di daerah

anterior paha hingga lutut diperburuk dengan berjalan. X-ray polos

menunjukkan lesi osteolitik pada kaput femoralis kanan membaik setelah

HRT. Baru-baru ini, McLean dan Podel melaporkan kasus seorang pria

berusia 25 tahun dengan hipotiroidisme parah dan nyeri pinggul dan lutut

kanan saat menahan beban dan efusi pinggul kanan saat evaluasi MRI,

membaik dalam 2 hingga 3 bulan setelah HRT. Sekitar 15 tahun

kemudian, Mepani dan Findling menggambarkan kasus seorang pria

berusia 32 tahun dengan hipotiroidisme primer yang parah, dengan

ketidaknyamanan pinggul selama 3 hingga 4 bulan dan BME kepala

femoral di MRI membaik pada 3 bulan dan 1 tahun setelah HRT. Namun,

kasus yang disebutkan berbagi kejadian nyeri tulang spontan akibat lesi di

kepala femoralis pada pasien dengan hipotiroidisme berat.

Di sisi lain, kasus kami unik karena kejadian TOH pada pasien

dengan hipotiroidisme subklinis sebelumnya belum dijelaskan dalam

literatur sejauh ini. Kami berspekulasi bahwa hipotiroidisme subklinis

mungkin merupakan pemicu metabolik untuk TOH seperti yang dilaporkan

untuk hipotiroidisme berat, sehingga menyebabkan penggantian lemak

sumsum tulang, infiltrasi seluler (limfosit, sel plasma, histiosit), gangguan

aliran darah (gangguan aliran balik vena), hiperemia lokal, dan lingkungan

pro-inflamasi (sitokin). Jalur ini dapat menyebabkan lingkaran setan

dengan peningkatan pergantian tulang dan percepatan proses biologis

yang disebut Regional Acceleratory Phenomen (RAP). Alasan

penggunaan obat antiresorptif seperti bifosfonat (BPs) bisa menjadi

aksinya pada peningkatan status turnover tulang tinggi regional,

lingkungan proinflamasi (sitokin) dan agen vasoaktif, yang menghasilkan

perbaikan klinis dan radiologis . Peran BPs dalam meredakan nyeri tulang

telah dihipotesiskan secara luas. Aktivitas osteoklastik dan / atau

peradangan tulang menghasilkan lingkungan mikro asam yang

mengaktifkan kemoreseptor spesifik (TRVP1 dan ASIC) yang mungkin

terlibat dalam patogenesis nyeri. Oleh karena itu, dengan menghambat

aktivitas osteoklas BPs mungkin efektif dalam mengurangi nyeri tulang.

Selain itu, dalam model tikus, alendronate meningkatkan ambang nyeri,

mengurangi jumlah neuron c-Fos + (proto-onkogen yang diekspresikan

oleh neuron mengikuti rangsangan nosiseptif dan non-nosiseptif) di lamina

1 dan 2 dari tanduk dorsal sumsum tulang belakang . Selain itu,

pelepasan zat P dan neuropeptida lain mungkin terlibat dalam mekanisme

nyeri tulang. Dalam model tikus cedera saraf skiatik, telah dihipotesiskan

bahwa substansi P mungkin terlibat bahkan dalam perubahan BMD.

Bifosfonat dapat mengurangi kadar zat P melalui TNF- α jalur yang

memainkan peran kunci dalam transmisi nyeri inflamasi oleh saraf

sensorik primer. Di antara BP, klodronat tampaknya memiliki aktivitas

antiinflamasi yang khas berkat metabolit intraselulernya (seperti AppCCl 2

p diproduksi oleh makrofag RAW 264) yang bekerja pada sitokin dan

pelepasan NO yang mengurangi aktivitas pengikatan DNA. ity dari NF-kB.

Bersamaan dengan aksi anti-resorptif dan anti-inflamasi,

mekanisme analgesik klodronat telah diusulkan. BPs yang tidak

mengandung nitrogen ini (non-N-BPs) memblokir keluarga transporter

fosfat SLC17 dan menghambat transporter vesikuler ATP dan / atau

glutamat. Produk terhidrolisis dari ATP dan ATP yang dilepaskan di

lingkungan ekstraseluler merangsang purinoseptor (reseptor adenosin

P2X atau P2Y dan P1) pada saraf sensorik perifer yang terlibat dalam

transmisi dan modulasi nyeri. Clodronate adalah penghambat presinaptik

pelepasan ATP vesikuler dari neuron yang dapat menurunkan nyeri

neuropatik dan inflamasi dengan memperlambat transmisi kimia

purinergic.

Di sisi lain, efek anti-resorptif dari klodronat bergantung pada

akumulasi analog ATP toksik intraseluler dan penghambatan translocases

ATP mitokondria pada osteoklas yang menyebabkan apoptosisnya. Sifat

anti-resorptif, anti-inflamasi dan analgesik dari klodronat menjadikannya

strategi yang layak untuk dikelola BMES dan beberapa penelitian telah

mengevaluasi keampuahnnya dalam kondisi ini. Dalam dua RCT,

klodronat intravena harian (300 mg setiap hari selama 10 atau 12 haru

berturut-turut) telah diselidiki untuk mengobati algodistrofi dosis yang

sama digunakan pada tiga pasien dengan TOH diikuti dengan terapi fisik
(latihan fleksibilitas 3 minggu) dengan pemulihan klinis dan peningkatan

BMD pada 3 pasien 4 bulan . Hasil serupa dilaporkan pada wanita berusia

30 tahun dengan TOH yang menggunakan klodronat dalam hubungannya

dengan suplementasi kalsium dan vitamin D setelah 2 bulan.

Bahkan jika protokol terapeutik ini tampaknya secara umum

disarankan untuk BMES, baru-baru ini, beberapa penulis menyatakan

bahwa dosis global klodronat 3000 mg tampaknya tidak mencukupi.

Dalam kasus kami, kami menggunakan klodronat intramuskular pertama

kali untuk pengelolaan TOH. Protokol kami terdiri dari klodronat

intramuskular dengan dosis 200 mg setiap hari selama 10 hari berturut-

turut dan diikuti oleh 200 mg setiap hari selama 20 hari mencapai dosis

total 4000 mg, seperti yang dikemukakan oleh Frediani et al.

Namun, clodronate dan BPs lainnya harus diberikan dengan hati-

hati pada pasien dengan ALP serum rendah, biasanya terlihat pada

pasien dengan hipotiroidisme berat, karena risiko lebih tinggi dari fraktur

femur atipikal seperti yang dilaporkan untuk pasien dengan hipofosfatasia.

Pasien kami memiliki ALP serum serum normal (68,3 U / L, kisaran normal

40 - 129 U / l) yang memungkinkan untuk mengelola BP dengan aman.

Kami menggabungkan terapi fisik instrumental dengan pengobatan

farmakologis untuk pertama kalinya dalam pengelolaan TOH. Telah

dihipotesiskan bahwa PEMF dapat mempertahankan tulang subkondral

dari edema sumsum dan merangsang aktivitas osteogenik yang

mengurangi risiko fraktur trabekuler pada osteonekrosis kepala femoralis.

Selain itu, PEMF dapat meningkatkan pembentukan tulang, antioksidan

dan sintesis reseptor adenosin yang mengurangi sitokin proinflamasi di

CRPS I. Mengenai NMES, hasil yang menggembirakan juga dilaporkan

dalam mengurangi rasa sakit setelah 6 minggu pada pasien dengan

osteonekrosis kepala femoralis

Berdasarkan bukti yang tersedia, kami berasumsi bahwa

menggabungkan PEMF, NMES dan klodronat mungkin merupakan

strategi pengobatan yang sesuai untuk kasus TOH kami. HRT tiroid

tampaknya merupakan pendekatan yang efektif di sabar dengan TOH dan

berat Hipotiroidisme.

Namun, dalam kasus kami, kami segera menggunakan dosis

klodronat yang lebih tinggi (4000 mg dalam 1 bulan). Hanya ahli endokrin

yang terlambat menambahkan levotiroksin, ketika edema tulang sudah

tampak dalam resolusi.

Kami mendalilkan bahwa intervensi multimodal berdasarkan

penggunaan clodronate dan terapi fisik bisa memperbaiki hasil klinis pada

pasien dengan TOH yang disebabkan oleh hipotiroidisme subklinis.

Kesimpulan

TOH menunjukkan metabolisme tulang yang abnormal. Proses

diagnostik memiliki peran penting untuk mengungkap bentuk-bentuk TOH
sekunder. Memulai intervensi yang tepat dan tepat waktu adalah wajib
untuk pemulihan total dari TOH untuk menghindari perkembangan menuju
nekrosis avaskular pada pinggul.
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Osteoporosis adalah kelainan skeletal sistemik yang ditandai
oleh compromised bone strength sehingga tulang mudah fraktur.
Osteoporosis merupakan penyakit metabolic tulang yang tersering
didapatkan, ditandai oleh densitas massa tulang yang menurun
sampai melewati ambang fraktur. Berbagai fraktur yang
berhubungan dengan osteoporosis adalah kompresi vertebral,
fraktur colles dan fraktur femoris.2
B. Epidemiologi
Menurut WHO (2012), osteoporosis menduduki peringkat
kedua, di bawah penyakit jantung sebagai masalah kesehatan
utama dunia. Di Indonesia, prevalensi osteoporosis untuk umur
kurang dari 70 tahun pada wanita sebanyak 18-30%. Prevalensi
wanita yang menderita osteoporosis di Indonesia pada golongan
umur 50-59 tahun yaitu 24% sedang pada pria usia 60-70 tahun
sebesar 62%.3
C. Etiologi
Penyebab osteoporosis diantaranya, yaitu rendahnya
hormon estrogen pada wanita, rendahnya aktivitas fisik, kurangnya
paparan sinar matahari, kekurangan vitamin D, usia lanjut dan
rendahnya asupan kalsium. Hal ini terbukti dengan rendahnya
konsumsi kalsium rata-rata masyarakat Indonesia yaitu sebesar
254 mg per hari, hanya seperempat dari standar internasional, yaitu
1000-1200 mg per hari untuk orang dewasa. 4
D. Klasifikasi
 1. Osteoporosis primer tipe 1 yaitu kehilangan massa tulang yang
terjadi karena proses penuaan yaitu akibat kekurangan estrogen
pada wanita pasca menopause dan kekurangan testosterone
yakni androgen pada pria.
2. Osteoporosis primer tipe 2 disebut osteoporosis senil yang
dapat terjadi pada pria dan wanita di atas usia 75 tahun.
3. Osteoporosis sekunder, disebabakan oleh adanya penyakit
yang mendasari dan pengaruh obat-obatan yang
mengakibatkan adanya penurunan densitas tulang tang patah .2

E. Patofisiologi
Osteoimunologi

Peran yang muncul dalam patofisiologi tulang telah dikaitkan

dengan sistem kekebalan, memunculkan bidang penelitian baru yang
disebut osteoimunologi. Konsep osteoimunologi mengacu pada
interaksi timbal balik antara sistem kekebalan dan tulang. Dalam
literatur Inggris istilah "osteoimunologi" diciptakan pada tahun 2000

Di tingkat seluler, file osteoklas, sel yang bertanggung jawab untuk

resorpsi tulang, dapat dianggap sebagai prototipe sel osteoimun:
osteoklas berbagi sel prekursor yang sama dengan monosit,
makrofag, dan sel dendritik (myeloid). Dengan demikian, wawasan
pertama ke dalam crosstalk osteoimunologi diperoleh dengan studi
tentang interaksi sel kekebalan dan osteoklas yang menyebabkan
kerusakan tulang pada penyakit inflamasi seperti periodontitis atau
rheumatoid arthritis. Sekarang, menjadi jelas bahwa sel-sel sistem
kekebalan dan tulang memiliki banyak molekul, seperti faktor
transkripsi, faktor pensinyalan, sitokin, atau kemokin, yang sama.
Salah satu jenis sel kekebalan pertama yang telah terbukti memediasi
efek sistem kekebalan pada tulang adalah sel T, khususnya sel CD4
+. Di artritis reumatoid, kelainan osteoimun khas yang ditandai dengan
erosi tulang pada beberapa sendi sehubungan dengan peradangan
sinovium, stimulasi resorpsi tulang oleh osteoklas secara eksklusif
dimediasi oleh Subset Th17 dari sel CD4+. sel-sel ini terakumulasi
dalam cairan synovial pasien dengan RA dan mempromosikan
osteoklastogenesis pertama kali oleh sekresi IL-17 yang merangsang
ekspresi RANKL oleh fibroblast synovial. Selain itu, IL-17 menambah
peradangan kal. Oleh karena itu, produksi sitokin inflamasi seperti
TNF dan Il-6 meningkat, yang pada gilirannya memperkuat ekspresi
RANKL dan dengan demikian secara tidak langsung memicu
osteoklastogenesis (Sato dkk., 2006). Dalam beberapa tahun terakhir,
subset CD4 + pro-osteoklastogenik yang paling kuat semakin
dipersempit menjadi jenis sel Th17 tertentu, yang berasal dari sel T
FOXP3 +. Mereka telah terbukti kehilangan ekspresi faktor transkripsi
FOXP3 di bawah kondisi rematik, sehingga mendorong
pengembangan Th17 daripada sel-T regulasi.

Singkatnya, kemajuan luar biasa telah dibuat dalam menjelaskan

protagonis dan jalur yang berkontribusi pada kerusakan tulang
sehubungan dengan penyakit inflamasi, khususnya dengan
rheumatoid arthritis. Kontribusi sistem kekebalan terhadap
pengeroposan tulang yang terlihat pada osteoporosis, sebaliknya,
kurang dipahami dengan baik. Penghentian fungsi ovarium dan terkait
dengan itu, hilangnya estrogen telah diketahui sejak hampir delapan
dekade sebagai peristiwa kunci dalam mendorong kehilangan tulang
yang dipercepat pada awal menopause dan, seperti yang diusulkan
oleh model kesatuan untuk patofisiologi. osteoporosis primer atau
involusional, juga pada pengeroposan tulang yang lambat pada akhir
pasca menopause, disebut sebagai kehilangan tulang terkait usia, dan
pada pria lanjut usia. Efek kehilangan estrogen sampai batas tertentu
dimediasi oleh modulasi langsung osteoblas, osteoklas, dan fisiologi
osteosit melalui reseptor estrogen pada sel-sel ini. Secara khusus,
kehilangan estrogen meningkatkan jumlah osteoklas dan pada saat
yang sama menurunkan jumlah osteoblas yang mengarah ke aktivitas
yang tidak seimbang dari unit multiseluler dasar yang mendukung
resorpsi tulang. Namun, sekarang diterima dengan baik, bahwa efek
defisiensi estrogen, khususnya pada resorpsi tulang, terutama tidak
langsung melalui pelepasan sitokin yang aktif pada tulang. Di antara
sitokin osteoklastogenik ini adalah sitokin inflamasi, menunjukkan
peran interaksi system kekebalan dan jaringan tulang juga dalam
patofisiologi osteoporosis. Peran dari dan fisiologi osteosit melalui
reseptor estrogen pada sel-sel ini. Secara khusus, kehilangan
estrogen meningkatkan jumlah osteoklas dan pada saat yang sama
menurunkan jumlah osteoblas yang mengarah ke aktivitas yang tidak
seimbang dari unit multiseluler dasar yang mendukung resorpsi
tulang. Namun, sekarang diterima dengan baik, bahwa efek defisiensi
estrogen, khususnya pada resorpsi tulang, terutama tidak langsung
melalui pelepasan sitokin yang aktif pada tulang. Di antara sitokin
osteoklastogenik ini adalah sitokin inflamasi menunjukkan peran
interaksi sistem kekebalan dan jaringan tulang juga dalam patofisiologi
osteoporosis. Peran sitokin proinflamasi pada osteoporosis diperkuat
oleh temuan peningkatan kadar TNF, IL-1, IL-6, atau IL-17 dalam
sepuluh tahun pertama setelah menopause dan pada wanita
postmenopause osteoporosis dibandingkan dengan wanita non-
menopause. wanita postmenopause-osteoporosis. Selain itu,
fenomena "inflamasi" yang ditandai dengan status inflamasi tingkat
rendah dan peningkatan kadar penanda proinflamasi pada orang tua
dalam beberapa penelitian telah dikaitkan dengan keropos tulang dan
risiko patah tulang. Demikian pula, penyakit inflamasi kronis, misalnya
rheumatoid arthritis atau penyakit Crohn, mempromosikan fenotipe
osteoporotic.

Seperti pada rheumatoid arthritis, juga pada sel-T osteoporosis

yang dianggap sebagai sumber utama dari proinflamasi sitokin.
Kelompok kami telah menunjukkan bahwa proporsi sel CD8 + yang
mengekspresikan TNF meningkat pada wanita pascamenopause
dengan fraktur osteoporosis bila dibandingkan dengan kontrol yang
cocok. D'Amelio dkk. menggambarkan produksi yang lebih tinggi dari
TNF dalam sel-T dan monosit dan Zhao et al. ekspresi IL-17 yang
diatur lebih tinggi dalam sel CD4 + wanita pascamenopause
osteoporosis. Namun, hubungan penting antara kehilangan estrogen,
peradangan yang bergantung pada sel T, dan osteoporosis baru-baru
ini terurai. Cline-Smith dkk. untuk pertama kalinya menjelaskan
mekanisme molekuler di mana kehilangan estrogen mendorong
peradangan tingkat rendah oleh sel-T selama fase akut kehilangan
tulang pada tikus yang diovariektomi. Mereka memberikan data yang
menunjukkan peran sentral sel dendritik sumsum tulang ( BMDCs)
dalam induksi sitokin proinflamasi yang memproduksi sel-T.
Ovariektomi (OVX) dalam penelitian mereka meningkatkan jumlah
BMDC dan selanjutnya jumlah IL-7 dan IL-15 yang diproduksi oleh
sel-sel ini. IL-7 dan IL-15, pada gilirannya, menginduksi antigen
produksi independen IL-17A dan TNF dalam subset sel T memori (T
MEM). Lebih lanjut, peran penting dari jalur yang disarankan dalam
kehilangan tulang terkait OVX telah dikonfirmasi dengan menunjukkan
bahwa ablasi spesifik sel-T dari IL15RA mencegah ekspresi IL-17A
dan TNF dan peningkatan resorpsi tulang atau kehilangan tulang
setelah OVX. Menariknya, penulis berspekulasi bahwa peran penting
dari aktivasi T MEM pada pengeroposan tulang pascamenopause
dapat memberikan penjelasan tentang berbagai kerentanan untuk
mengembangkan osteoporosis dalam suatu populasi. Berbeda tingkat
T MEM pada individu mencerminkan eksposur yang berbeda seumur
hidup untuk mikroba komensal dan patogen dan mungkin terkait
dengan tingkat yang lebih tinggi atau lebih rendah dari TNFα dan
IL17A dan sebagai konsekuensi dari keropos tulang yang diinduksi
setelah menopause.
 Subclass lain dari sel-T semakin terbukti bertindak di antarmuka
sistem kekebalan dan kerangka peraturan T (T reg) sel. Mereka
dicirikan oleh ekspresi faktor transkripsi FOXP3 dan fungsi utamanya
adalah untuk menekan berbagai jenis sel kekebalan dan mencegah
reaksi kekebalan yang berlebihan, peradangan, dan kerusakan
jaringan. Peran mereka dalam biologi tulang jelas anti-
osteoklastogenik. Dengan demikian, pengalihan T reg sel menjadi
tikus yang kekurangan sel T dikaitkan dengan peningkatan massa
tulang dan penurunan jumlah osteoklas. Bahkan, Foxp3 tikus
transgenik dilindungi dari kehilangan tulang akibat OVX, mendukung a
peran T reg sel dalam pengeroposan tulang sehubungan dengan
deprivasi estrogen. Sejalan dengan ini, estrogen telah terbukti
merangsang proliferasi dan diferensiasi dari T reg sel.

Peran dari Sel B. dalam patofisiologi osteoporosis didukung oleh

temuan bahwa mereka memproduksi RANKL dan OPG, dan,
karenanya, bertindak sebagai pengatur sumbu RANK / RANKL / OPG.
Memang, produksi RANKL oleh sel-B meningkat di pascamenopause
perempuan dan ablasi sel B dari RANKL pada tikus dari kehilangan
tulang trabekuler setelah ovariektomi. Peran sel B dalam metabolisme
tulang dan osteoporosis diperkuat lebih lanjut oleh hasil studi ekspresi
gen global oleh Pineda dkk. Membandingkan ekspresi gen pada tikus
OVX dan tikus kontrol, mereka mengidentifikasi beberapa jalur yang
dikaitkan dengan biologi sel B di antara tikus. jalur kanonik atas
terpengaruh. Sebuah studi yang lebih baru membandingkan ekspresi
gen global dalam sel-B yang diperoleh dari sumsum tulang OVX dan
tikus control. Pada tahap kedua, mereka mempelajari hubungan
polimorfisme dalam gen yang diekspresikan secara berbeda pada
wanita pascamenopause dan mengidentifikasi hubungan yang
signifikan antara polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) di CD80
dengan kepadatan mineral tulang (BMD) dan risiko osteoporosis.
Hubungan yang mungkin antara molekul ini dan BMD mungkin tidak
langsung melalui fungsi kostimulatori untuk aktivasi sel-T atau
langsung melalui efek penghambatan yang dijelaskan pada
pembentukan osteoklas. Kesimpulannya, ada bukti substansial untuk
kontribusi sel-B terhadap perkembangan osteoporosis. 5

Gambar 1. Patofisiologis osteoporosis

F. Gejala Klinis
Biasanya tidak ada manifestasi klinis dari osteoporosis
sampai pasien benar-benar mengalami patah tulang. Tanda dan
gejala yang terkait dengan osteoporosis berhubungan dengan
manifestasi langsung atau tidak langsung dari patah tulang ini.
Pasien mungkin mengalami penurunan tinggi badan, nyeri
punggung, dan kifosis toraks setelah mengalami patah tulang
belakang.6
G. Diagnosis
1. Anamnesis
a. keluahan utama : seringkali pasien tidak disertai keluahn
sampai timbul fraktur. Apabila sudah terjadi fraktur maka
akan memberikan gejala sesuai lokasi fraktur misalnya nyeri
pinggang bawah, penurunan tinggi badan, kifosis.
b. Pemeriksaan fisik:
Tinggi badan dan berat badan harus diukur setiap
penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan
 penderita,deformitas tulang, leng length inequality, nyeri
spinal.
C. Pemeriksaan Penunjang:
Radiologi : Gambaran radiologi yang khas pada
osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler
yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang
vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.

Pemeriksaan densitas massa tulang (bone mass

densitometry, BMD)

Pemeriksaan biokimia tulang.2

H. Tatalaksana
Tujuan pengobatan termasuk mengurangi risiko patah tulang
dengan menstabilkan atau meningkatkan massa tulang dan
mempertahankan atau meningkatkan kualitas dan kekuatan tulang.
1. Bisfosfonat : Mempunyai efek menghambat kerja osteoklas.
Secara farmakodinamik, absorpsi bisfosfonat sangat buruk,
sehingga harus diberikan dalam keadaan perut ksong dengan
dibarengi 2 gelas ari putih dan setelah itu penderita harus
dalam posisi tegak selama 30 menit. Contohnya alendronate
dosis 10 mg/hari secara kontinyu dan risedronat dosis 5
mg/hari secara kontinyu.Ibandronat dengan dosis 2,5 mg/hari
atau 150 mg sebulan sekali. Zoledronate sediaan intravena
yang harus diberikan perdrip selama 15 menit untuk dosis 5
mg. untuk pengobatan osteoporosis cukup diberikan dosis 5 mg
setahun sekali.
2. Raloksifen merupakan anti estrogen yang mempunyai efek
seperti estrogen ditulang dan lipid tetapi tidak menyebabkan
perangsangan endometrium dan payudara. Golongan ini
 disebut juga selective estrogen receptor modulator
(SERM).dosisnya 60 mg/hari.
3. Terapi pengganti hormonal

a. Pada wanita pasca menopause , estrogen trkonjugasi 0,3125

– 1,25 mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron
asetat 2,5 – 10 mg/ hari setiap hari secara kontinyou.

b. Pada wanita pramenopuse , estrohen diberikan pada hari 1

sampai dengan 25 siklus haid, sedangkan
medroksiprogesteron diberikan pada. 15 sampai 25 siklus
haid. Kemudian kedua obat dihentikan pemberiannya pada
hari 26 sampai 28 siklus haid sehingga penderita mengalami
haid.

c. Pada laki-laki yang jelas menderita defiseiensi testosterone

dapat dipertimbangkan pemberian testosterone.

4. Kalsitonin. Pemberian intranasal sehingga mempermudah

penggunaan daripada preparat injeksi yang pertama kali diproduksi.
Dosis yang dianjurkan 200 u perhari.

5. Strontium ranelate

6. Vitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di usus.

Di indikasikan pada orang tua yang jarang terkena sinar matahari.

7. Kalsitriol diindikasikan bila erdpaat hipokalsemia yang tidak

menunjukkan perbaikan dengan pemberian kalsium peroral. Dosis
0,25 ug 1-2 kali perhari.

8. Kalsium

Terapi bedah
 Tindakan bedah dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul.
Pada lansia dengan patah tulang pinggul, perawatan bedah harus segera
direncanakan untuk mencegah imobilisasi jangka panjang dan komplikasi
lebih lanjut.2

BAB IV
KESIMPULAN

TOH menunjukkan metabolisme tulang yang abnormal. Proses

diagnostik memiliki peran penting untuk mengungkap bentuk-bentuk TOH
sekunder. Memulai intervensi yang tepat dan tepat waktu adalah wajib
untuk pemulihan total dari TOH untuk menghindari perkembangan menuju
nekrosis avaskular pada pinggul.
 REFERENSI

1. Paoletta, M., Moretti, A., Liguori, S., Bertone, M., Toro, G., &
Iolascon, G. (2020). Transient osteoporosis of the hip and
subclinical hypothyroidism: an unusual dangerous duet? Case
report and pathogenetic hypothesis. BMC Musculoskeletal
Disorders, 21(1).
2. Bambang Setyohadi. Pendekatan Diagnosis Osteoporosis. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Interna publishing. 2014
3. Nopi Sani, etal, Level of Secondary Osteoporosis Knowledge and
Preventive Behavior Students of University Malahayati,jiksh Vol.11
No.1 Juni 2020.
4. Ira Syafira,Razia Begum Suroyo, Tri Niswati Utami. Analisi Faktor
yang Memengaruhi Osteoporosis pada Ibu Menopouse di
Puskesmas Stabat Kabupaten Langkat. urnal JUMANTIK Vol. 5 No.
1 Des 2019 – Mei 2020.
5. Ursula Foger Samwald, et al. Review article: Osteoporosis :
Pathophysiology and Therapeutic Option. EXCLI Journal
2020;19:1017-1037.

6. Alexei O. DeCastro, MD; Scott Bragg, PharmD, and Peter J. Carek,

MD, MS. Osteoporosis Book chapter. Coons current therap 2021,
967-972.