PHS/AMD/01/0216

PT Prudential Uto Assurance

Prudential Tower

III I II III I II II II
( JI, Jund Sudirman Kay 79, Jakarta 12910
Customer Care 1500085! customer idngprudential co id
www prudential co id
PRIDENf11AL PT Prudential Lilo Assurance tordattar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Kouangan

1 4 0 8 0 2 0 1

Surat Pernyataan Tambahan

Pengajuan Penebusan Polis (Surrender)
Polls PRU link Syariah/Non Syariah

No Polls

Nama Pemegang Polls lAtt\-kAwy\-\17kat Erti •41\ki0\i

Sehubungan dengan pengajuan Penebusan Polls (Surrender) kepada PT Prudential Life Assurance, dengan ini Saya menyatakan
bahwa:

1. Saya mengerti bahwa dengan menandatangani Formulir Penebusan Polls (Surrender), biaya yang dibebankan atas
Premi Berkala sampai dengan Tahun Pembayaran Premi Berkala ke-5 tidak akan dikembalikan, dan saya hanya akan
menerima Nilai Tunai (jika ada) yang jumlahnya mungkin tidak akan sama dengan jumlah Premi yang telah Saya
bayarkan, mengingat produk asuransi merupakan produk yang dikenakan biaya asuransi.

2. Saat status Polls telah Surrender, dan Saya memahami jika suatu saat Saya berkeinginan untuk membeli Polls barn di
Perusahaan manapun maka Saya akan dikenakan kembali pembebanan biaya atas Premi Berkala pada Polls barn
tersebut.

Dinyatakan di Tanggal E CIE] EI/E1111111111(tgl/bulan/tahun)

Tanda Tangan Pemegang Polls
(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)

(Alf-(4"W4 -EEL"( "r711A-i-i014)

Mengenai Prudential:

Prudential Indonesia telah melayani jutaan masyarakat dalam 20 tahun berada di negeri ini. Dan terus menjag a kepercayaan
nasabahnya sehingga kami bisa membantu Anda dalam merencanakan masa depan untuk memastikan kebutuhan orang-orang
yang Anda cintai.
Sampai 31 Desember 2015, perusahaan memiliki tingkat kesehatan keuangan (RBC) tujuh kali lebih besar dani ketentuan yang
telah ditetapkan oleh pemerintah dan sebaga salah satu perusahaan yang memiliki laporan keuangan perusahaan ter-kuat
khususnya dalam bidang asuransi.

Pastikan periindungan asuransi Anda tetap berjalan sehingga manfaat asuransi dapat mencapai tujuan finansial yang telah
direncanakan pada awal pembehan Polls.