KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH “SITI ‘AISYAH”

KOTA PEKALONGAN
Jl. Dr. Wahidin No.3 Kota Pekalongan, Telp. (0285) 424389
Email: sitiaisyahklinikpratama@gmail.com

FORMULIR SKRINING COVID-19

KLINIK PRATAMA AISYIYAH
SITI AISYAH PKALONGAN

Nama : ............................................... Suhu:

Jenis Kelamin : ...............................................
Usia : ...............................................
Alamat : ...............................................

Centang
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ada keluhan demam atau riwayat demam?
2 Apakah ada keluhan batuk?
3 Apakah ada keluhan pilek?
4 Apakah ada keluhan nyeri tenggorokan?
5 Apakah ada keluhan hilang penciuman?
6 Apakah ada keluhan hilang kemampuan pengecapan?
7 Apakah ada keluhan sesak napas?
8 Apakah ada riwayat bepergian dari luar negeri, luar pulau atau
luar kota, khususnya daerah dengan transmisi lokal dalam 14 hari
terakhir?
Sebutkan:
9 Apakah ada kontak erat dengan tetangga atau keluarga yang
terdiagnosis konfirmasi COVID-19?

Kesimpulan:

........,........................20.......
Petugas Skrining,

.......................................................