KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUAS

PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….………………………….

a.
b.
2 Anggota Tim c.

3 Nomor HP Ketua Tim

4 Tanggal Pemantauan dan Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Tanggal/tahun Pendirian
Puskesmas

3 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa

4 Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
6
Alamat website
UMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU

Tanda tangan Ketua Tim

1.
III. INFORMASI UMUM
Blok III.A – III.F *) Lingkari jawaban yang sesuai di kolom uraian

III.A ORGANISASI MANAJEMEN URAIAN *)

1 Nomor izin operasional
2 Tanggal terbit izin operasional/masa berlaku

3 Kategori Puskesmas a. Puskesmas Kawasaan Perkotaan

b. Puskesmas Kawasan Pedesaan
c. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
d. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

4 Kemampuan Pelayanan Puskesmas a. Puskesmas Non Rawat Inap

b. Puskesmas Rawat Inap
5 Puskesmas Lokus PIS-PK a. Iya
b. Tidak
6 Status Akreditasi a. Terakreditasi Dasar
b. Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. Terakreditasi Paripurna
e. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS URAIAN *) KETERANGAN

a. Tidak berbahaya
b. Berbahaya, karena:
1) Di tepi lereng
2) Di kaki gunung yang rawan
terhadap tanah longsor
3) dekat anak sungai, sungai
1 Geografis /badan air yang dapat mengikis
pondasi
4) di daerah rawan banjir

a. Mudah dijangkau Mudah dijangk

b. Susah dijangkau jika dapat diaks
dengan
2 Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi transportasi
umum.

3 Fasilitas Parkir a. Memadai

b. Tidak Memadai
 4 Fasilitas Keamanan a. Minimal menggunakan Pagar
b. Tidak

5 Puskesmas didirikan di area SUTT dan SUTET a. Ya

b. Tidak

Catatan :

III.C BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS URAIAN *) KETERANGAN

LINGKUNGAN
1 Bangunan Permanen a. Ada
b. Tidak
Lambang Puskesmas a. Ada
b. Tidak
Ketersediaan Papan Nama a. Ada
b. Tidak
2 Posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain a. Ada
b. Tidak
3 Fasilitas Disabilitas a. Ada
b. Tidak
4 Fasilitas Keamanan dan Keselamatan Kerja a. Ada
b. Tidak
Ruang Puskesmas terdiri dari :

a. Ruang Pemeriksaan Umum a. Ada

b. Tidak

b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat a. Ada

b. Tidak

c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi a. Ada

b. Tidak

d. Ruang Persalinan a. Ada

b. Tidak

e. Ruang Rawat Pasca Persalinan a. Ada

b. Tidak
 f. Ruang Pemeriksaan Khusus a. Ada
b. Tidak

e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut a. Ada

b. Tidak

f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) a. Ada

b. Tidak

g. Ruang ASI a. Ada

5 b. Tidak

h. Ruang Laboratorium a. Ada

b. Tidak

i. Ruang Farmasi a. Ada

b. Tidak

l. Ruang Rawat Inap a. Ada

b. Tidak

m. Ruang Sterilisasi a. Ada

b. Tidak

n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ Pantry) a. Ada

b. Tidak

o. Ruang tunggu a. Ada

b. Tidak

p. Ruang Cuci Linen a. Ada

b. Tidak

q. Gudang Umum a. Ada

b. Tidak

r. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan dipisah) a. Ada

b. Tidak

s. Rumah Dinas tenaga kesehatan a. Ada

b. Tidak

t. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk a. Ada

ambulans dan Puskesmas keliling b. Tidak

u. Ruangan Lainnya ………………………………. a. Ada

b. Tidak

Catatan :

III.D PRASARANA PUSKESMAS URAIAN *)

1 Sistem Penghawaan (Ventilasi) a. Ada
b. Tidak

2 Sistem Pencahayaan a. Ada dan berfungsi

b. Ada tapi tidak berfungsi
a. Tidak ada

3 Sistem Air Bersih dan Sanitasi 1. Ada dan berfungsi 24 jam

b. Ada tapi tidak berfungsi 24 jam
c. Tidak ada

4 Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis dan non a. Ada

medis b. Tidak

5 Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis dan non a. Ada

medis b. Tidak

a. Ada dan berfungsi 24 jam

b. Ada tapi tidak berfungsi 24 jam
6 Sistem Kelistrikan c. Tidak ada
b daya

10 Sistem Komunikasi a. Ada dan berfungsi

b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

11 Sistem Gas Medik a. Ada dan berfungsi 24 jam

b. Ada tapi tidak berfungsi 24 jam
c. Tidak

12 Sistem Proteksi Petir a. Ada dan berfungsi

b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

13 Sistem Proteksi Kebakaran a. Ada dan berfungsi

b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

14 Sarana Evakuasi a. Ada dan berfungsi

b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

15 Sistem Pengendalian Kebisingan a. Ada dan berfungsi

b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

16 Kendaraan Puskesmas Keliling a. Ada dan berfungsi

b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
17 Ambulans a. Ada dan berfungsi
b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

III.E PERALATAN PUSKESMAS URAIAN *)

1 Ruang Pelayanan Jenis peralatan sesuai kebutuhan
pelayanan

a. Ruang Pemeriksaan Umum a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan a. ≥ 60%

Imunisasi b. kurang dari 60%

d. Ruang Persalinan a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

e. Ruang Rawat Pasca Persalinan a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

f. Ruang Pemeriksaan Khusus a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi a. ≥ 60%

(KIE) b. kurang dari 60%

g. Ruang ASI a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

h. Ruang Laboratorium a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

i. Ruang Farmasi a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

l. Ruang Rawat Inap a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

m. Ruang Sterilisasi a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%

n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ a. ≥ 60%

Pantry) b. kurang dari 60%

o. Ruang tunggu a. ≥ 60%

b. kurang dari 60%
 r. Ruang Cuci Linen a. ≥ 60%
b. kurang dari 60%

2 Diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh pihak a. Ya b. Tidak

yang berwenang
*)

an
n
l dan
erpencil

KETERANGAN

Mudah dijangkau
jika dapat diakses
dengan
transportasi
umum.
KETERANGAN
KET
KET
III.F SUMBER DAYA MANUSIA
1 Kepala Puskesmas *) (menurut PMK a. Sesuai
43/2019) b. Tidak Sesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/SIP/Sertifika

Jumlah Total Jumlah yang memiliki
III.G JENIS SUMBER DAYA MANUSIA Tenaga STR/Sertifikasi

1 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)

2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan

5 Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu perilaku

6 Tenaga Kesehatan Lingkungan

7 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)

8 Tenaga Gizi (Nutrisionis)

9 Apoteker dan atau TTK
10 Tenaga Non Kesehatan
11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………
ikan STR/SIP/Sertifikasi
Jumlah yang
memiliki SIP
 III.H PENGGUNAAN ASPAK
1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana, dan
Peralatan Kesehatan
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.

2 Persentase Pemenuhan Standar Sarana, Prasarana,dan

Peralatan Kesehatan Sesuai Permenkes No. 43 Tahun 2019

III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan Puskesmas yang Memberikan
Pelayanan Sesuai Standar
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.

2 Persentase Pemenuhan Standar Puskesmas

3 Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat Puskesmas tribulan terakhir

4 Penilaian Kinerja Puskesmas kurun waktu satu tahun terakhir

(Lihat dokumen/ Verifikasi Dinkes Kab/kota)
 a. Ya
b. Tidak

a. ≥ 80%
b. 70 s,d 79%
c. 61 s.d 69%
d. ≤ 60%

ELAYANAN SESUAI STANDAR

a. Ya
b. Tidak

a. ≥ 70%
b. Kurang dari 70%

a. > 0,800
b. 0,500 – 0,800
c. < 0,500

a. Baik
b. Sedang
c. Kurang
 IV. ADMEN
KRITERIA
A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas)
2 Pengorganisasian/Penggeraka n dan
Pelaksanaan
3 Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian
 URAIAN
men Puskesmas (KMP)
a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
b. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK, RPK, rencana kegiatan
bulanan, rencana lima tahunan) yang disusun melalui forum yang terdapat
di Puskesmas seperti: pertemuan perencanaan, mini lokakarya, dengan
melibatkan LS/LP serta mengacu pada manajemen Puskesmas
c. Terdapat jenis-jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi dan analisis yang
telah dilakukan
d. Dilakukan sosialisasi terhadap jenis-jenis pelayanan termasuk hak dan
kewajiban pasien dilakukan serta umpan balik terhadap kemudahan akses,
keluhan dan upaya perbaikan terhadap penyelenggaran pelayanan
Puskesmas
a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan kejelasan tugas wewenang,
tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan.
b. Terdapat kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan,
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
c. Dilaksanakan pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
d. Terdapat penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas (SIP) untuk
menjamin ketersediaan data

e. Dilaksanakan manajemen sumber daya manusia, meliputi:

1) peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis jabatan dan analisis beban kerja.
2) penetapan uraian tugas,
3) pemutakhiran file kepegawaian
4) orientasi pegawai.
5) Penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3):
- Penetapan program K3
- Pelaksanaan program K3
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3
f. Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) :
1) Penetapan program-program MFK
2) Pelaksanaan Program-program MFK beserta bukti kegiatannya

a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja (melalui

lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen) dengan
menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan
dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan
kinerja Puskesmas
 FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

 Terdapat SK Tim Perencana Puskesmas

 Terdapat dokumen RUK
 Terdapat dokumen RPK
 Terdapat dokumen RPK Bulanan
 Terdapat bukti dilakukan pertemuan
perencanaan Puskesmas dengan melibatkan LP/LS
(surat undangan, presensi, laporan hasil
pertemuan)
 Terdapat hasil identifikasi dan analisis
tentang jenis- jenis pelayanan
 Terdapat SK Kepala Puskesmas
tentang jenis- jenis pelayanan
 Tersedia bukti dilakukan sosialisasi
tentang jenis-jenis pelayanan dapat dengan
memanfaatkan media informasi/
komunikasi yang sudah ditetapkan oleh
Puskesmas

 Terdapat bukti dilakukan umpan balik

terhadap akses, keluhan dari sasaran/
masyarakat/Lintas Sektor
 Terdapat kegiatan yang dilakukan
dalam upaya perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil umpan balik
 Tersedia struktur organisasi Puskesmas
 Terdapat kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan terkait pelaksanaan kegiatan
(ambil sampel beberapa SK, SOP, KAK)
 Terdapat jadwal pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas
 Terdapat bukti dilaksanakan pembinaan
sesuai jadwal (lihat laporan hasil
pembinaan)
 Terdapat bukti dilaksanakan tindak lanjut hasil
pembinaan
 Terdapat SK tim Sistem Informasi
Puskesmas

 Terdapat sistem informasi di Puskesmas

Lihat sampel pengelolaan SIP
 Tersedia peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasarkan jabatan dan
analisis beban kerja.
 Terdapat uraian tugas masing-masing
pegawai
 Terdapat bukti dilakukan distribusi
uraian tugas kepada masing-masing
pegawai
 Terdapat bukti dilakukan pemuktahiran
file
kepegawaian (lihat ketentuan
pemuktahiran data)
 Terdapat ketentuan orientasi pegawai
 Terdapat bukti dilakukan
orientasi sesuai ketentuan yang telah
ditetapkan
Dilaksanakan program K3 mulai dari:
 Penetapan program K3
 Terdapat bukti dilakukan program K3
 Terdapat bukti dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut program K3
Dilaksanakan program MFK
 Terdapat bukti penetapan program-program
MFK
 Terdapat bukti dilaksanakan program-program
MFK

 Terdapat jadual mini lokakarya

bulanan Puskesmas beserta
 Dilaksanakan mini lokakarya bulanan sesuai
jadual
 Dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil RTL yang tertera di dalam
notulen/laporan dan termonitoring di
lokakarya mini berikutnya.
Ambil beberapa sampel kegiatan
lokakarya mini bulanan puskesmas

 Terdapat jadual lokakarya lintas sektor

Puskesmas beserta
 Dilaksanakan lokakarya lintas sektor sesuai
jadual
 Dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil RTL yang tertera di dalam
notulen/laporan dan termonitoring di
lokakarya berikutnya.
Ambil beberapa sampel kegiatan
lokakarya lintas sektor puskesmas
 Terdapat jadual audit internal dan RTM
 Terdapat bukti dilaksanakan audit internal
dan RTM sesuai dengan jadual (lihat laporan
AI dan RTM)
 Terdapat bukti tindaklanjut hasil AI dan RTM
Ambil beberapa sampel pelaksanaan AI dan
RTM
 Terdapat bukti jadwal pembinaan Dinas
Kesehatan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan
ke Puskesmas
 Terdapat bukti laporan hasil pembinaan Dinas
 Terdapat jadual lokakarya lintas sektor
Puskesmas beserta
 Dilaksanakan lokakarya lintas sektor sesuai
jadual
 Dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil RTL yang tertera di dalam
notulen/laporan dan termonitoring di
lokakarya berikutnya.
Ambil beberapa sampel kegiatan
lokakarya lintas sektor puskesmas
 Terdapat jadual audit internal dan RTM
 Terdapat bukti dilaksanakan audit internal
dan RTM sesuai dengan jadual (lihat laporan
AI dan RTM)
 Terdapat bukti tindaklanjut hasil AI dan RTM
Ambil beberapa sampel pelaksanaan AI dan
RTM
 Terdapat bukti jadwal pembinaan Dinas
Kesehatan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan
ke Puskesmas
 Terdapat bukti laporan hasil pembinaan Dinas
Kesehatan ke Puskesmas

 Terdapat bukti dilakukan tindaklanjut

atas hasil pembinaan yang dilakukan oleh
Dinas Kesehatan
 V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
KRITERIA URAIAN
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya Promotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 Perencanaan Pelayanan UKM a. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas (analisis
kebutuhan masyarakat, data penilaian hasil kinerja)
yang disusun secara terpadu dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK.
b. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
dan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing -

masing pelayanan UKM.

d. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan dan

penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan kegiatan

2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik
metode pembinaan secara berjenjang sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan
 agar efisien dan efektif dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan.
3 Pelaksanaan pelayanan
UKM diperkuat dengan PIS PK
4 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 Penyelenggaraan UKM
Pengembangan
tetap menerapkan prinsip protokol kesehatan.
b. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada tim,
pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS, analisis yang
berupa hasil IKS dan intervensi akhir) berdasarkan pedoman
pelaksanaan PIS-PK dengan tetap mematuhi prinsip protocol Kesehatan
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada tiap tahapan PIS
PK.
c. Dilakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat.
d. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat.
a. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM Esensial
b. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial.
c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak lanjut.
d. Dilakukan pencatatan dan pelaporan
a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan.
 b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM
pengembangan
c. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan kebijakan/ pedoman/
SOP dan KAK.
d. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak lanjut
e. Dilakukan pencatatan dan pelaporan

C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN

1 PENILAIAN
Pengawasan, KINERJA PELAYANAN
Pengendalian dan a. Dilakukan supervisi sesuai KAK dan jadwal
UKM b. Dilakukan tindak lanjut hasil supervisi
Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan c. Tersedia indikator kinerja masing-masing UKM.
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM

d. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik terhadap

capaian kinerja pelayanan masing-masing UKM.
e. Dilakukan pembahasan penilaian kinerja secara periodik.
f. Disusun RTL penilaian kinerja.
g. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari umpan balik yang
di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota.

VI. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA URAIAN
01 Dilakukan surveilan
kesehatan masyarakat dalam upaya
pencegahan dan pengendalian covid
19 di wilayah kerja puskesmas
secara berkala dan
berkesinambungan sesuai
dengan standar yang sudah
ditetapkan
1. Ada tim surveilans kesehatan masyakarat yang terdiri dari
petugas puskesmas yang sudah mendapatkan sosialisasi/
workshop tentang pencegahan dan pengendalian Covid 19
dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaan surveilans
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di puskesmas
3. Ada Layanan Infomasi ter update Covid-19 di Puskesmas
4. Dilakukan surveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu:
1) Melakukan identifikasi, analisis dan pelaporan seluruh
kasus baru Covid-19 dalam waktu kurang dari 24 jam
2) Melaporkan kasus baru covid-19 kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota sesuai dengan formulir notifikasi penemuan kasus
Covid-19 di fasyankes
3) Melaporkan perkembangan situasi Covid-19 di wilayah kerja
puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk kemudian
ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan sesuai
dengan formulir laporan harian agregat, adapun yang
dilaporkan adalah:
- Jumlah Suspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi
- Jumlah Kematian
- Jumlah Kontak Erat
4) Dilakukan isolasi dan pengambilan specimen pada 90% kasus
suspek dalam waktu kurang dari 48 jam sejak munculnya gejala
5) Hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan specimen
sudah diterima dalam waktu 3x24 jam terhitung sejak specimen
dikirimkan pemeriksaan TB dan mesin PCR Program HIV AIDS dan PIMS
yang digunakan untuk memeriksa Viral Load HIV).
 - Jumlah Kontak Erat
4) Dilakukan isolasi dan pengambilan specimen pada 90% kasus
suspek dalam waktu kurang dari 48 jam sejak munculnya gejala
5) Hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan specimen
sudah diterima dalam waktu 3x24 jam terhitung sejak specimen
dikirimkan pemeriksaan TB dan mesin PCR Program HIV AIDS dan PIMS
yang digunakan untuk memeriksa Viral Load HIV).

2 6) >80% kasus baru dapat diidentifikasi kontak eratnya dan

dilakukan karantina dalam waktu <72jam setelah kasus baru
dikonfirmasi
7) >80% kontak kasus baru dipantau selama 14 hari sejak kontak
terakhir
8) Dilakukan pelacakan kontak dan data lainnya dengan menggunakan
system informasi dan manajemen data yang tersedia
5. Melakukan self assessment kesiapan pemantauan pasien melakukan
isolasi mandiri dan karantina mandiri yang meliputi:
- Tanggal kontak terakhir dengan kasus suspek/ probabl/
konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen jika terjadi perubahan status dari
kontak menjadi suspek
- Riwayat rujukan
- Hasil pemantauan akhir
6. Petugas kesehatan melakukan identifikasi dan
pemantauan pasien kontak erat di rumah:
- Hasil pemantauan dicatat kedalam formulir pemantauan
- Hasil pemantauan dilaporkan secara harian ke dinas kesehatan
kabupaten/kota
7. Melakukan pemantauan data suspek/ probable/ konfirmasi
yang sedang dilakukan perawatan di RS Rujukan/RS lain, RS
darurat dan isolasi mandiri yang meliputi;
- Data Kasus Suspek, meliputi: jumlah suspek, jumlah probable, jumlah
suspek discarded, dan jumlah kasus yang diambil spesimen untuk RT-
PCR (termasuk Tes Cepat Molekuler/TCM yang digunakan untuk
pemeriksaan TB dan mesin PCR Program HIV AIDS dan PIMS yang
digunakan untuk memeriksa Viral Load HIV).
7. Melakukan pemantauan data suspek/ probable/ konfirmasi
yang sedang dilakukan perawatan di RS Rujukan/RS lain, RS
darurat dan isolasi mandiri yang meliputi;
- Data Kasus Suspek, meliputi: jumlah suspek, jumlah probable, jumlah
suspek discarded, dan jumlah kasus yang diambil spesimen untuk RT-
PCR (termasuk Tes Cepat Molekuler/TCM yang digunakan untuk
pemeriksaan TB dan mesin PCR Program HIV AIDS dan PIMS yang
digunakan untuk memeriksa Viral Load HIV).
 Data Kasus meliputi: jumlah konfirmasi jumlah konfirmasi
bergejala/tanpa konfirmasi berdasarkan risiko (perjalanan (importasi),
kontak erat, dan tanpa riwayat perjalanan/kontak erat), dan jumlah
selesai isolasi.
- Data Pemantauan Kontak Erat, meliputi: jumlah kasus konfirmasi yang
dilakukan pelacakan kontak erat, jumlah kontak erat, jumlah kontak
erat yang menjadi suspek, jumlah kontak erat yang menjadi konfirmasi,
jumlah kontak erat discarded, jumlah kontak erat yang sedang dipantau
dan jumlah kontak erat yang mangkir dari pemantauan.
- Data Kasus Meninggal, meliputi: kasus konfirmasi yang meninggal, dan
kasus meninggal probable COVID-19.
- Data Suspek/Probable/Konfirmasi yang sedang dilakukan perawatan di
RS Rujukan/RS Lain, RS Darurat, dan Isolasi mandiri (di bawah
pemantauan Puskesmas dan fasilitas lainnya).
8. Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait pencegahan
dan pengendalian Covid-19 di masyarakat Melakukan edukasi dan
promosi kesehatan terkait pentingnya Adaptasi Kebiasaan Baru dalam
pencegahan dan pengendalian Covid-19

Wawancara/Observasi/Simulasi *) Catatan:

VII.
UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN
NO KRITERIA URAIAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai
dengan standar yang telah
ditetapkan termasuk penyesuaian
terhadap Adaptasi Kebiasaan Baru
(AKB)
a. Alur pasien datang sampai dengan pulang dilakukan dengan
memperhatikan protokol kesehatan sesuai dengan standar AKB
b. Dilakukan screening covid 19 kepada pasien dan
pengunjung Puskesmas serta ditindaklanjuti sesuai dengan hasil
screening.
c. Proses penerimaan pasien sudah memperhatikan
pemenuhan SKP 1, 5, dan 6
d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar merujuk pada
pedoman yang berlaku
e. Pengelolaan rekam medis (RM) dilakukan dengan
memperhatikan akses, keamanan, kelengkapan isi, kerapian,
masa penyimpanan dan retensi serta penghapusan.
c. Proses penerimaan pasien sudah memperhatikan
pemenuhan SKP 1, 5, dan 6
d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar merujuk pada
pedoman yang berlaku
e. Pengelolaan rekam medis (RM) dilakukan dengan
memperhatikan akses, keamanan, kelengkapan isi, kerapian,
masa penyimpanan dan retensi serta penghapusan.
 f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
penerimaan pasien secara berkala

B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN

Pelayanan kepada pasien di ruang a. Proses pelayanan pasien di ruang pelayanan dilakukan sesuai
pemeriksaan sesuai dengan dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB
standar yang telah di tetapkan
termasuk penyesuaian terhadap
Adaptasi Kebiasaan Baru
(AKB)
b. Dalam proses pelayanan pasien di ruang pelayanan, tata ruang
dan meja periksa serta kursi pasien ada jarak dan pembatas
tersendiri
c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI merujuk
pada pedoman yang berlaku
d. Pelayanan di ruang pemeriksaan dilakukan oleh tenaga medis
dan tenaga kesehatan sesuai standar

C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanan kegawatdaruratan
yang sesuai dengan standar yang
telah di tetapkan termasuk
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan
Baru (AKB)
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan pasien di ruang pelayanan secara berkala
a. Proses pelayanan pasien gawat darurat dilakukan sesuai dengan
standar dan penyesuaian terhadap AKB
b. Dalam proses pelayanan pasien gawat darurat, pasien mulai
masuk pelayanan kegawatdaruratan sudah dilakukan
screening antara pasien
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien
kegawatdaruratan yang lainnya
c. Dilakukan pemisahan penempatan khusus pasien yang dicurigai
covid 19 dengan jarak minimal 1 meter
d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI
e. Diruangan Pelayanan kegawatdaruratan dibatasi jumlah pengantar
pasien dengan menyesuaikan adaptasi kebiasaan baru (AKB)
 kegawatdaruratan yang lainnya
c. Dilakukan pemisahan penempatan khusus pasien yang dicurigai
covid 19 dengan jarak minimal 1 meter
d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI
e. Diruangan Pelayanan kegawatdaruratan dibatasi jumlah pengantar
pasien dengan menyesuaikan adaptasi kebiasaan baru (AKB)

f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses pelayanan

kegawatdaruratan secara berkala

D. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium yang sesuai a. Proses pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan
dengan standar dan kebijakan standar dan penyesuaian terhadap AKB
yang telah di tetapkan
termasuk menyesuaikan Adaptasi
Kebiasaan Baru (AKB)

b. Pelayanan di Laboratorium lakukan oleh tenaga Ahli teknologi

laboratorium medik yang sudah sesuai standar

c. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan

Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas
d. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko tinggi
terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang lainnya.
e. Petugas Laboratorium menjalankan kewaspadaan standar
dan kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI
 c. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas
d. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko tinggi
terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang lainnya.
e. Petugas Laboratorium menjalankan kewaspadaan standar
dan kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI

f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses

pelayanan di Laboratorium secara berkala
E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai a. Proses pelayanan Farmasi dilakukan sesuai dengan standar
dengan standar dan kebijakan dan penyesuaian terhadap AKB
yang telah ditetapkan
termasuk menyesuaikan Adaptasi
Kebiasaan Baru (AKB)
 b. Pelayanan di Farmasi dilakukan oleh tenaga apoteker dan/ atau
tenaga teknis kefarmasian sesuai standar.
c. Dalam Proses pelayanan Farmasi tata ruang dan ruang tunggu
serta kursi pasien ada jarak dan pembatas tersendiri
d. Dilakukan telaah resep dan pemberian obat

e. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan

kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan Farmasi secara berkala

F. PELAYANAN RUJUKAN
Pelayanan Rujukan yang sesuai a. Proses pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan standar
dengan standar dan kebijakan dan penyesuaian terhadap AKB
yang telah di tetapkan
termasuk
menyesuaikan Adaptasi
Kebiasaan Baru (AKB)

b. Dalam proses pelayanan rujukan dalam merujuk dilakukan

pemisahan anatara Pasien dengan
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien emergensi
yang lainnya.
c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI
d. Pelayanan Rujukan dilakukan oleh tenaga medis dan tenaga
kesehatan lainya yang sudah terlatih dan sesuai standar

e. Ada prosedur rujukan pasien meninggal karena

Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien emergensi
yang lainnya diwilayah kerja puskesmas
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan rujukan secara berkala
 e. Ada prosedur rujukan pasien meninggal karena
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien emergensi
yang lainnya diwilayah kerja puskesmas
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan rujukan secara berkala

Wawancara/Observasi/Simulasi *) Catatan:

VIII. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

NO KRITERIA URAIAN
01 Dilakukan upaya dalam
rangka mendukung pencapaian
program Program Prioritas Nasional
(PPN)
a. Ditetapkan target masing-masing PPN dengan mengacu pada
indikator dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas Kesehatan Propinsi
dan Kementerian Kesehatan.
b. Disusun kegiatan dalam mencapai target yang telah
ditetapkan untuk setiap PPN dengan mengacu pada
pedoman/panduan, ketentuan peraturan perundang-
undangan berdasarkan hasil analisa capaian dan kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan LP dan LS terkait.
c. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan LP/LS dalam
pelaksanaan kegiatan masing-masing PPN.
d. Pelaksanaan kegiatan masing-masing PPN dilakukan sesuai
dengan kebijakan, prosedur, pedoman dan atau panduan yang
telah disesuaikan dengan Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
e. Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan masing- masing PPN
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku dan terintegrasi
dengan monitoring kegiatan UKM lainnya.
f. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan
 f. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan PPN secara periodik yang terintegrasi dengan
pelayanan UKM lainnya.

Wawancara/Observasi/Simulasi *) Catatan:

IX. MUTU DAN KESELAMATAN

KRITERIA URAIAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraan pelayanan a. Terdapat tim/petugas yang diberi tanggung jawab akan
kesehatan harus dapat menjamin peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan
mutu keselamatan pasien, keluarga, PPI yang bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas
masyarakat dan lingkungan

b. Terdapat kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur upaya

peningkatan mutu

c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan pasien,

program manajemen risiko, disusun secara terpadu mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian,
dan penilaian

2 Puskesmas melakukan pengelolaan
indikator mutu.
3 Upaya Peningkatan mutu dilakukan
secara berkesinambungan
d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dilakukan, didokumentasikan dan
dikomunikasikan
a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas
berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP
(Indikator Mutu Prioritas Puskesmas)
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan.
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan kab/
Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan
e. Dilakukan upaya perbaikan mutu oleh Kepala puskesmas dan tim
mutu sesuai hasil evaluasi.
a. Terdapat rencana perbaikan mutu
b. Melakukan uji coba perbaikan mutu.
c. Terdapat evaluasi hasil uji coba
d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba
e. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan
disosialisasikan
 B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan Puskesmas melakukan :
untuk mengurangi risiko keselamatan a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang berhubungan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf dengan area KMP, UKP dan UKM.
puskesmas

b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan hasil

analisis register risiko dan daftar potensi risiko
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi
d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko yang
diidentifikasi.
e. failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan
C KESELAMATAN PASIEN
. 1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien
b. Identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian
diit, serta pada kondisi khusus.

2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu, a. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif
akurat, lengkap, jelas, dan b. Dilakukan penerapankomunikasi efektif yang
dapat dipahami penerima, dibutuhkan sesuai dengan Kebijakan dan prosedur yang telah
mengurangi kesalahan dan ditetapkan
menghasilkan perbaikan keselamatan c. Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk
pasien meningkatkan kompetensi komunikasi efektif
3 Pemberian obat pada pasien perlu
dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien
a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat
b. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip
c. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip
d. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai

4 Prosedur untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada
pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis dilakukan
untuk memastikan keselamatan
pasien
Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada pasien,
petugas melakukan :
a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan /
prosedur; dan
c. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.

5 Puskesmas meminimalkan terjadinya Puskesmas melakukan :

risiko jatuh pada pasien rawat jalan a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur
dan rawat inap di Puskesmas. b. evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh

6 Pelaporan insiden keselamatan pasien a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang meliputi:
berhubungan dengan budaya kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan,
keselamatan di Puskesmas insiden yang harus dilaporkan.
b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan
keselamatan pasien.
c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
 7 Upaya peningkatan mutu
layanan klinis, dan keselamatan
pasien menjadi tanggung jawab
seluruh tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan pasien
Puskesmas melakukan :
a. Terdapat kebijakan bahwa semua jajaran yang ada di Puskesmas
ikut dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Edukasi mutu dan keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan
c. Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak

mendukung budaya keselamatan

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Puskesmas melaksanakan a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi b. Menetapkan struktur dan petugas yang bertanggung jawab dalam
pada pasien, petugas, pengunjung dan program PPI sesuai persyaratan
1 masyarakat

Membangun budaya
kepatuhan terhadap kewaspadaan
standar
a. Kebersihan tangan,
2 b. APD sesuai indikasi
c. Kebersihan pernafasan dan etika
a. Terdapat Kebijakan dan SOP terkait kewaspadaan standar point a s/d
j
b. Dilakukan audit kepatuhan kebersihan tangan dan penggunaan APD
serta langkah perbaikan
 batuk.
d. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan,
e. Pengendalian Lingkungan,
f. Pengelolaan Limbah,
g. Penatalaksanaan Linen,
h. Penyuntikan yang aman
i. Penempatan pasien
j. Kesehatan Karyawan

a. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan kewaspadaan kontak

b. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan Kewaspadaan Droplet
(Percikan)

Puskesmas melakukan upaya

3 pencegahan penularan penyakit
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi

c. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan Kewaspadaan Airborne

(udara)
d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan pada tatanan
hidup baru
 c. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan Kewaspadaan Airborne
(udara)
d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan pada tatanan
hidup baru

Puskesmas melakukan upaya

pencegahan infeksi pada prosedur pelayanan kesehatan

4
Wawancara/Observasi/Simulasi *) Catatan:

X. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASION
No
Judul Indikator Mutu
1 Angka Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO) (%)
2 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
3 standar (%)identifikasi pengguna layanan (%)
Kepatuhan
4 Kepatuhan Kebersihan Tangan (%)
5 Kepatuhan Penggunaan APD (%)
6 Kepuasan Pengguna Layanan (%)

XI. ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN
1 Dalam merespon pandemic, a. Pelayanan essensial tetap dijalankan
Puskesmas memiliki kesiapan untuk b. Tersedia pelayanan telemedicine/telehealth
menekan transmisi penyakit dalam c. Pemanfaatan teknologi dalam hal pelayanan pasien
lingkungan Puskesmas. d. Terdapat pelayanan homecare
e. Terdapat pelayanan yang ditunda di masa pandemik dan era AKB
2 Puskesmas mengelola sumber daya
manusia selama COVID 19 agar dapat
tetap memberikan pelayanan yang
bermutu
3 Puskesmas membangun sistem untuk a. Terdapat media informasi dan media edukasi terkait Covid-19
menekan transmisi kepada keluarga
pasien maupun pengunjung
a. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang screening
(penyaringan), tracking (deteksi), tracing (telusur) dan perawatan
pasien suspect/ probable/ confirmasi Covid-19
*Baca KMK 413/2020
b. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang cara
pengambilan specimen swab hidung dan tenggorokan
c. Tersedia pemantauan petugas Puskesmas dalam mengenakan APD
sesuai dengan level
d. Tersedia pemantauan gejala-gejala Covid-19 pada petugas
Puskesmas
e. Tersedia pengaturan jadwal bagi tenaga kesehatan yang menangani
pasien covid-19
b. Terdapat fasilitas bagi pasien dan pengunjung
c. Terdapat ketentuan pengaturan penunggu pasien pada pasien rawat
inap
d. Terdapat ketentuan pengaturan pendamping pasien
 4 Puskesmas melakukan disinfeksi
secara rutin pada ruangan dan
peralatan
Wawancara/Observasi/Simulasi *) Catatan:
XII. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU
KRITERIA
1 Inovasi apa yang dilakukan dalam
menghadapi:
a. Pandemic Covid-19
b. Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi 1. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan baik
yang telah dilakukan
Wawancara/Observasi/Simulasi *) Catatan:
a. Melakukan disinfeksi alat medis sebelum dipakai berulang
b. Membersihkan permukaan dengan disinfektan yang
direkomendasikan untuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/
hydrogen peroxide dengan lama kontak 1 menit
URAIAN
1. Terdapat perencanaan dan analisis terkait inovasi
2. Terdapat inovasi sumber daya:
 Petugas
 Sarana prasarana
 Anggaran
3. Terdapat pelaksanaan inovasi
 Inovasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan
 Peran pemerintah kab/kota atau pemerintah
provinsi
 Peran dan respon masyarakat
4. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
5. Terdapat pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh dinkes
kab/Kota dalam pelaksanaan AKB
2. Inovasi ini masih bisa digunakan walaupun pandemic sudah
berakhir
 FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
Preventif

 Tersedia data, analisis kinerja RUK dan RPK Puskesmas.

 Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bersumber
swadaya masyarakat.
 Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat
 Tersedia RPK tahunan
 Tersedia RPK bulanan
 Tersedia KAK UKM
 Ambil beberapa kegiatan

untuk uji petik.

 Tersedia bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
 Tersedia bukti penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan Ambil beberapa
kegiatan untuk uji petik
 Tersedia jadwal pembinaan
secara periodik.
 Tersedia bukti identifikasi permasalahan dan hambatan pelaksanaan
masing-masing UKM.
 Tersedia bukti analisis permasalahan dan hambatan pelaksanaan masing-
masing UKM.
 Tersedia bukti evaluasi dalam mengatasi masalah dan hambatan kegiatan
UKM.
 Tersedia tindak lanjut dalam mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.

 Tersedia bukti pelaksanaan PIS PK sesuai dengan tahapan.

 Tersedia bukti evaluasi perbaikan PIS PK sesuai tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut perbaikan PIS PK.

 Tersedia perencanaan pembinaan Germas.

 Tersedia bukti pelaksanaan pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi pelaksanaan pembinaan Germas.
 Tersedia tindak lanjut pembinaan Germas.
 Tersedia bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam mewujudkan
Germas.
 Tersedia indikator kinerja UKM Esensial.
 Tersedia bukti kegiatan promotif preventif
 Tersedia bukti pemantauan kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut UKM Esensial.
 Tersedia bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan UKM

 Tersedia jenis-jenis UKM Pengembangan

□Tersedia indikator kinerja UKM Pengembangan.
□Tersedia bukti upaya promotif preventif.
□Tersedia bukti pemantauan kegiatan UKM Pengembangan.
□Tersedia bukti penilaian UKM Pengembangan.
□Tersedia bukti Rencana Tindak Lanjut UKM Pengembangan.
□Tersedia bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan UKM
Pengembangan.

□Tersedia KAK Supervisi

□Tersedia jadwal Supervisi

□Tersedia tindak lanjut hasil Supervisi.

□Tersedia indikator kinerja UKM

 Tersedia bukti tindak lanjut capaian kinerja masing-masing UKM
 Tersedia laporan capaian kinerja UKM.
 Tersedia bukti umpan balik terhadap capaian kinerja UKM
 Tersedia bukti pembahasan penilaian kinerja UKM.
 Tersedia RTL penilaian kinerja
 Tersedia umpan balik dari Dinkes Kab/Kota.
 Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.

FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

 Dibuktikan dengan adanya SK Kepala Puskesmas Tentang Tim Surveilans
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
 Dibuktikan dengan adanya SOP dan Tata Alur yang sudah dibakukan

 Dibuktikan dengan adanya media informasi terkait covid- 19 yang dapat

diakses oleh masyarakat
Dibuktikan dengan:
 Hasil identifikasi, analisis dan pelaporan seluruh kasus baru covid-19 dalam
waktu kurang dari 24 jam
 Laporan ke Dinkes Kab/ kota dalam bentuk form notifikasi
 Laporan perkembangan situasi di wilayah kerja puskesmas
 Ruang isolasi dan bukti pengambilan specimen
 Laporan hasil laboratorium
 Daftar kontak erat kasus baru
 Form pemantauan kontak erat kasus baru
 Ada pelacakan kasus
 Dibuktikan dengan adanya
 Form Self Assesment
 Dibuktikan dengan hasil pemantauan yang dicatat dalam form pemantauan
 Dibuktikan dengan adanya form data suspek/probable dan confirm baik
jumlah, yang dirawat maupun yang meninggal
  Dibuktikan dengan adanya jadual pelaksanaan dan hasil pelaksanaan
kegiatan

EFARMASIAN
FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
 Tersedia jalur untuk di lakukan screening / triase
 Tersedia banner / Spanduk di tempat penerimaan Pasien tentang protokol
Kesehatan
 Tersedia SOP tentang alur penerimaan pasien datang sampai pasien
pulang
 Terdapat petugas yang mengawasi proses alur pasien dari luar puskesmas
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
 Puskesmas mempunyai SOP screening / triase yang mengatur waktu triase
seefisien dan efektif mungkin serta petugas harus menjaga jarak minimal 1 M
 Terdapat catatan hasil tindak lanjut dari screening tersebut
 Disusun rencana tindaklanjut tersebut.
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik

 Terdapat bukti dokumen SKP 1

, 5 dan 6
 Terdapat SOP proses penerimaan pasien untuk pemenuhan SKP 1, 5 dan 6
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
 Dilakukan wawancara singkat kepada pasien / pengunjung yang datang ke
puskesmas
 Terdapat dokumen form wawancara
 Ada petugas yang selalu memberikan edukasi tentang protocol kesehatan
Petugas menggunakan APD lengkap
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Lokasi penyimpanan rekam medis di ruangan khusus, tidak dapat diakses oleh
pihak tidak berwenang Hanya petugas yang berwenang yang memiliki akses
kedalam ruangan RM / sistem ( e-Rekam Medik) Unit
RM
 Terdapat bukti dokumen SKP 1
, 5 dan 6
 Terdapat SOP proses penerimaan pasien untuk pemenuhan SKP 1, 5 dan 6
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
 Dilakukan wawancara singkat kepada pasien / pengunjung yang datang ke
puskesmas
 Terdapat dokumen form wawancara
 Ada petugas yang selalu memberikan edukasi tentang protocol kesehatan
Petugas menggunakan APD lengkap
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Lokasi penyimpanan rekam medis di ruangan khusus, tidak dapat diakses oleh
pihak tidak berwenang Hanya petugas yang berwenang yang memiliki akses
kedalam ruangan RM / sistem ( e-Rekam Medik) Unit
RM
Terdapat dokumen tertulis tentang SOP rekam Medis ada petugas
penanggung jawab khsusus di bagian Rekam Medis
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Ada dokumentasi tertulis hasil dari evaluasi Dilakukan evaluasi sesuai
Jadwal
Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
Di ruang tunggu terdapat pembatas antara pengunjung yang satu
dengan yang lain Dilakukan jarak antara petugas dengan pasien
Petugas menggunakan APD Ada petugas khusus yang mangatur proses
pelayanan
di ruang pemeriksaan Diruang pelayanan ada ventilasi udara dan
pencahayaan cukup
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
 Terdapat jarak antara petugas dengan pasien
Petugas menggunakan APD Terdapat mika pembatas di meja periksa
Tata ruang dan kelengkapan alat periksa sudah mengikuti AKB
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD Petugas melepas APD dengan urutan yang
benar
Petugas selalu menjaga kebersihan alat
Adanya bukti desinfeksi alat medis sebelum di pakai berulang
Terdapat SOP sesuai standar PPI
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Adanya SK dari Kepala Puskesmas mengenai petugas di ruang
pelayanan
Ada jadwal tertulis petugas di ruang pelayanan
Ada dokumen tertulis tentang aturan dan prosedur di ruang
pelayanan
 Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Terdapat jadwal evaluasi pelayanan pasien Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik

Dilakukan pengaturan pengunjung agar tidak terlalu ramai dan padat

Ada petugas khusus untuk pengaturan di area tunggu Lokasi
penapisan sebaiknya di lakukan di luar gedung puskesmas
Puskesmas melakukan pencatatan petugas keluar masuk ruang
Kegawatdaruratan
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Adanya SOP untuk proses pelayanan di gawat darurat Adanya
pembatasan pengunjung di ruang

kegawatdaruratan
Petugas Menggunakan APD Tersedia pemisahan khusus bagi pasien
suspect Covid 19 Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD pada saat pelayanan
Ada SOP untuk penempatan Khusus Pasien Suspect Covid 19
Tata ruang dalam pemisahan pasien kusus suspect Covid 19 sesuai
Protokol kesehatan Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
kegawatdaruratan
Petugas Menggunakan APD Tersedia pemisahan khusus bagi pasien
suspect Covid 19 Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD pada saat pelayanan
Ada SOP untuk penempatan Khusus Pasien Suspect Covid 19
Tata ruang dalam pemisahan pasien kusus suspect Covid 19 sesuai
Protokol kesehatan Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD Petugas melepas APD dengan urutan yang
benar
Petugas selalu menjaga kebersihan alat
Adanya SOP sesuai standar PPI Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik
Adanya petugas yang mangatur pengantar pasien diruang
kegawatdaruratan Adanya banner / informasi tentang pembatasan
jumlah pengantar pasien

Adanya ruang tunggu pasien dengan ruang tunggu pengantar pasien

Ambil beberapa dokumen untuk uji petik

Terdapat jadwal evaluasi pelayanan kegawatdaruratan Dilakukan

evaluasi sesuai jadwal
Disusun rencana tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
 Petugas menggunakan APD Petugas selalu menjaga jarak dan
menerapkan protokol kesehatan selama proses pelayanan di
laboratorium Petugas selalu menjaga kebersihan alat
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik

Adanya SK dari Kepala Puskesmas petugas di pelayanan Laboratorium

Ada jadwal tertulis petugas di ruang pelayanan Laboratorium

Ada dokumen tertulis tentang aturan dan prosedur di pelayanan

Laboratorium Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Ada bukti dokumen dilakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Ada penanggung jawab khusus untuk PMI dan PME di Puskesmas
Adanya SOP
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
adanya SOP khusus untuk pelayanan yang beresiko tinggi ada bukti
MOU untuk pemeriksaan spesimen suspect covid 19
petugas menggunakan APD Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD Tersedia tempat pemeriksaan/ ruangan
khusus yg terpisah untuk pasien suspect covid 19
 Ada dokumen tertulis tentang aturan dan prosedur di pelayanan
Laboratorium Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Ada bukti dokumen dilakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Ada penanggung jawab khusus untuk PMI dan PME di Puskesmas
Adanya SOP
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
adanya SOP khusus untuk pelayanan yang beresiko tinggi ada bukti
MOU untuk pemeriksaan spesimen suspect covid 19
petugas menggunakan APD Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD Tersedia tempat pemeriksaan/ ruangan
khusus yg terpisah untuk pasien suspect covid 19

Adanya check list alat alat laboratorium yang selalu di jaga

kebersihannya
Adanya bukti desinfeksi alat medis sebelum di pakai berulang
Adanya bukti check list alat alat pemeriksaan lab ( Kalibrasi)
Petugas melepas APD dengan urutan yang benar
Adanya SOP sesuai standar PPI Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik
Ada dokumentasi tertulis hasil dari evaluasi
Dilakukan evaluasi sesuai jadwal
Disusun rencana tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik

Petugas menggunakan APD Antrian di atur dan mengikuti protokol

kesehatan dan ada petugas yang bertanggung jawab Tempat
pengambilan obat yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan obat pasien biasa
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Adanya SK dari kepala Puskesmas petugas di pelayanan Farmasi
Ada jadwal tertulis petugas diruang pelayanan Farmasi Ada dokumen
tertulis tentang aturan dan prosedur di pelayanan Farmasi
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
ruang tunggu di batasi dan di atur agar tidak terjadi penumpukan
pengambilan obat
tempat duduk di beri jarak antara pasien yang satu dengan pasien
lainnya
Ada pematauan suhu ruang penimpanann obat
Ada SOP pengambilan obat di era covid 19 ini
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Ada bukti telaah resep obat dan telaah resep pemberian obat

Ada bukti pemantauan medication error

Ada bukti pemantauan efek samping obat ( MESO) Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD Ada pemantauan kelembaban ruang penyimpanan obat
Ada bukti cek list pemantauan suhu ruang penyimpanan obat Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Terdapat jadwal evaluasi pelayanan pasien Dilakukan evaluasi sesuai jadwal
Disusun rencana tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD Antrian di atur dan mengikuti protocol kesehatan
Tempat pengambilan obat yang suspect covid 19 di pisahkan dengan pengambilan obat pasien biasa

Ambil beberapa dokumen untuk uji petik

Adanya bukti kerjasama pelayanan rujukan dengan Fasyankes yang
melayani pasien covid 19 ( MOU) Petugas menggunakan APD Pasien yang
di curigai suspect covid 19 proses rujukannya tidak di
damping keluarga Ada bukti pemisahan dalam
proses merujuk pasien suspect covid 19 denga pasien yang bukan covid
19
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Petugas menggunakan APD Mobil ambulance yang di gunakan untuk
merujuk selalu teratur di desinfektan
Ada SOP dalam proses merujuk pasien suspect Covid 19
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Adanya SK dari Kepala Puskesmas petugas di pelayanan Rujukan

Ada jadwal tertulis petugas diruang pelayanan Rujukan Ada dokumen

tertulis tentang aturan dan prosedur di pelayanan Rujukan
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Ada SOP prosedur rujukan pasien meninggal karena suspect covid 19
Ada bukti dokumen tertulis pasein yang meninggal karena suspect covid
19
Petugas menggunakan APD Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Terdapat jadwal evaluasi pelayanan rujukan Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut sesuai hasil evaluasi di pelayanan Rujukan
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
 Ada jadwal tertulis petugas diruang pelayanan Rujukan Ada dokumen
tertulis tentang aturan dan prosedur di pelayanan Rujukan
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Ada SOP prosedur rujukan pasien meninggal karena suspect covid 19
Ada bukti dokumen tertulis pasein yang meninggal karena suspect covid
19
Petugas menggunakan APD Ambil beberapa dokumen untuk uji petik
Terdapat jadwal evaluasi pelayanan rujukan Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut sesuai hasil evaluasi di pelayanan Rujukan
Ambil beberapa dokumen untuk uji petik

FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

 Terdapat SK Kapus tentang target masing-masing PPN yang
mengacu pada SK Dinkes Kab/Kota
 Terdapat RUK dan RPK masing-masing PPN yang terintegrasi
dengan RUK pelayanan UKM.
 Terdapat bukti Penyusunan RUK,RPK melibatkan Lintas Program dan
Lintas Sektor
 Isi RUK disertai dengan analisa berdasarkan capaian dan atau
kebutuhan masyarakat
 Isi RUK dan RPK sejalan dengan upaya mencapai target yang
telah ditetapkan berdasarkan pedoman/ panduan dan atau masukan
masyarakat
Ambil beberapa dokumen kegiatan untuk uji petik
 Terdapat bukti komunikasi dan koordinasi di setiap
pelaksanaan kegiatan PPN,

dapat berupa:
 Terdapat surat penyampaian pelaksanaan kegiatan PPN
 Tersedia buku kunjungan atau Log book yang berisikan bukti
komunikasi dan koordinasi
 Tersedia notulen (jika dalam pertemuan)
Ambil beberapa dokumen kegiatan sebagai sampel untuk uji petik
 Terdapat SOP/Pedoman pelaksanaan kegiatan termasuk
SOP kegiatan masing-masing PPN di era AKB
 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan SOP/Pedoman
Ambil beberapa dokumen kegiatan masing-masing PPN sebagai sampel
untuk uji petik
 Terdapat jadwal monitoring yang dikoordinir oleh masing- masing
Koordinator pelayanan PPN dan terintegrasi dengan jadwal monitoring
dengan PJ UKM
 Pemantauan dilakukan sesuai jadwal dan SOP pemantauan
 Pemantauan
pelaksanaan RTLmembahas
dari pemantauan sebelumnya (jika pemantauan dilakukan
sudah kali kedua dan seterusnya)
 Disusun RTL berdasarkan hasil pembahasan
 Terdapat notulen hasil pembahasan pemantauan
 Kegiatan pemantauan lain yang dilakukan oleh Puskesmas di luar opsi di
atas, sebutkan
……………………………………….. Ambil beberapa dokumen kegiatan untuk uji petik
 Terdapat jadwal evaluasi yang terintegrasi dengan jadwal evaluasi
pelaksanaan RTL dari pemantauan sebelumnya (jika pemantauan dilakukan
sudah kali kedua dan seterusnya)
 Disusun RTL berdasarkan hasil pembahasan
 Terdapat notulen hasil pembahasan pemantauan
 Kegiatan pemantauan lain yang dilakukan oleh Puskesmas di luar opsi di
atas, sebutkan
……………………………………….. Ambil beberapa dokumen kegiatan untuk uji petik
 Terdapat jadwal evaluasi yang terintegrasi dengan jadwal evaluasi
pelayanan UKM
 Dilakukan evaluasi pelaksanaan PPN sesuai jadwal
 Isi evaluasi membahas tentang capaian dan masalah yang dilengkapi
dengan analisanya
 Dilakukan tindak lanjut pelaksanaan terhadap hasil evaluasi yang
sebelumnya. Ambil beberapa dokumen kegiatan untuk uji petik

FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

 Terdapat SK tim mutu

 Terdapat Uraian tugas tim
 Pedoman mutu, KP, Manajemen risiko dan PPI
 Terdapat SOP peningkatan mutu
 Terdapat Program mutu, KP, MR dan PPI
 laporan rapat tinjauan manajemen
 laporan audit internal
 laporan insiden keselamatan pasien.
 Terdapat SK Indikator mutu prioritas puskesmas dan
indikator mutu prioritas program

 Terdapat Profil indikator mutu

 Data capaian indikator mutu
 Laporan pengukuran indikator mutu
 Laporan pertemuan pembahasan capaian indikator mutu
 Bukti pelaporan indikator mutu ke dinkes dan kemenkes
 Bukti inovasi revisi indikator
Hasil evaluasi mutu periode sebelumnya

Rencana audit internal tahun berjalan

Pelaksanaan uji coba audit internal
Laporan audit internal
Laporan inovasi
Laporan pembahasan hasil uji coba
Laporan tindak lanjut hasil uji coba

Dokumentasi pertemuan rapat tinjauan manajemen

Daftar potensi risiko dan register risiko KMP, UKP, UKM
Tersedia Program manajemen risiko
Laporan reduksi dan mitigasi
Laporan identifikasi risiko
Terdapat tindak lanjut identifikasi risiko Terdapat Laporan FMEA

Terdapat SOP identifikasi risiko

Dilakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
Ambil sampel untuk memastikan

 Terdapat SOP komunikasi

 Dilakukan komunikasi efektif sesuai kebijakan
 Ambil sampel untuk memastikan
 Tersedia fasilitas edukasi melalui media yang telah ditetapkan
 Terdapat Bukti sosialisasi komunikasi efektif
 Tersedia SOP pengelolaan obat
 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip.
 Dilakukan pelabelan obat sesuai kebijakan
Ambil sampel ntuk memastikan
 Bukti pencatatan obat psikotropika dan obat yg perlu diwaspadai

 Dilakukan proses verifikasi sebelum tindakan

 Dilakukan penandaan sisi yg akan dilakukan tindakan/ prosedr
 Dilakukan timeout
Bukti pencatatan/ checklist

sesuai dengan prosedur

 SOP pasien risiko jatuh
 Dilakukan identifikasi pasien risiko jatuh.
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pasien jatuh

 Terdapat kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur

pelaporan, insiden yang harus dilaporkan.
 Tersedia laporan dan analisis keselamatan pasien.
 Ambil sampel laporan insiden untuk membuktikan.
 Tersedia Bukti laporan Keselamatan Pasien ke KNKP (Komite
Nasional Keselamatan Pasien)
 Tersedia SK, Pedoman, Panduan, SOP peningkatan mutu dan KP.
 Terdapat sarana edukasi mutu dan KP untuk petugas
 Bukti identifikasi dan

pelaporan

 Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Penerapan PPI, panduan PPI

merujuk kepada PMK 27 tahun 2017 dan Program PPI , ada bukti pembahasan
kebijakan, ada bukti Sosialisasi (undangan,absensi,notulen dan gambar) dan
evaluasi sosialisasi
 ada bukti struktur organisasi, tim, PJ dalam program PPI sesuai persyaratan

 Terdapat Kebijakan dan SOP yang ditetapkan kepala Puskesmas tentang

penerapan Kewaspadaan Standar, ada bukti sosialisasi dan pembahasan
mengenai penerapan kewaspadaan standar (undangan, absensi, notulen, dan
gambar) serta evaluasi pelaksanaan sosialisasi penerapan
 Kewaspadaan standar dari a s/d j
 Perlindungan Kesehatan
 karyawan merujuk kepada PMK 27 tahun 2017

 Ada kebijakan dan SOP penerapan kewaspadaan transmisi kontak,

 ada bukti sosialisasi dan pembahasan penerapan kewaspadaan kontak serta
evaluasi pelaksanaan sosialisasi,
 ada penerapan kewaspadaan transmisi kontak : Ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi (pengelompokkan pasien dengan penyakit atau
bakteri yang sama)
 Ada kebijakan dan SOP penerapan kewaspadaan transmisi droplet,
 ada bukti sosialisasi dan pembahasan penerapan kewaspadaan transmisi
droplet
 evaluasi pelaksanaan

sosialisasi, ada penerapan kewaspadaan transmisi droplet : ruang Isolasi dan

pelaksanaan kohortisasi
 Ada kebijakan dan SOP penerapan kewaspadaan transmisi aiborne,
 ada bukti sosialisasi dan pembahasan penerapan kewaspadaan transmisi
airborne serta evaluasi pelaksanaan sosialisasi,
 ada penerapan kewaspadaan transmisi airborne : ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi, penggunaan APD lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif, pengaturan ventilasi khusus, bila memungkinkan
 Ada bukti menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan secra terus
menerus, menjadi program dari promkes, mengupayakan perubahan perilaku
mencuci tangan, menggunakan APD, pengelolaan limbah benda tajam dan
limbah medis,
menerapkan role model, promote, enforce, reward,
sosialisasi, ada penerapan kewaspadaan transmisi droplet : ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi
 Ada kebijakan dan SOP penerapan kewaspadaan transmisi aiborne,
 ada bukti sosialisasi dan pembahasan penerapan kewaspadaan transmisi
airborne serta evaluasi pelaksanaan sosialisasi,
 ada penerapan kewaspadaan transmisi airborne : ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi, penggunaan APD lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif, pengaturan ventilasi khusus, bila memungkinkan
 Ada bukti menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan secra terus
menerus, menjadi program dari promkes, mengupayakan perubahan perilaku
mencuci tangan, menggunakan APD, pengelolaan limbah benda tajam dan
limbah medis,
menerapkan role model, promote, enforce, reward,

a. Menetapkan panduan pelaksanaan prosedur Tindakan sesuai bundles Hais

b. Melakukan surveilans data kejadian infeksi
 PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
Capaian 4 Triwulan terakhir
TW TW TW TW
sitif Obat (SO) (%)

FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

 Terdapat kebijakan/ regulasi dan prosedur kesiapan Puskesmas
menghadapi pandemic
Pertanyaan terbuka poin a-e
Terdapat bukti bahwa tenaga kesehatan mengikuti pelatihan daring/luring
tentang :
 Screening, tracing, tracking dan perawatan pasien
suspect/probable/confirmasi Covid-19
 Pengambilan swab hidung dan tenggorokan
 Tersedia bukti pemantauan petugas mengenakan APD sesuai level
 Tersedia bukti pemantauan bagi petugas Puskesmas yang mengalami
gejala-gejala Covid-19
 Tersedia kebijakan dan regulasi yang mengatur pengelolaan sumber daya
manusia kesehatan agar seminimal mungkin risiko terpapar Covid-19

 Tersedia bukti berupa pamflet, banner antara lain tentang etika batuk,
petunjuk cuci tangan, menjaga jarak dan
penggunaan APD

 Tersedia sarana tempat cuci tangan, handrub, hand sanitizer, tempat

sampah tertutup
 Terdapat penandaan untuk menjaga jarak
Ketentuan minimal meliputi :
 Penunggu pasien hanya boleh 1 (satu) orang
 Wajib menggunakan masker bedah
 Populasi rentan (anak <12 Tahun, ibu hamil, usia lanjut) dan tidak
mempunyai penyakit penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Penunggu pasien harus dalam keadaan sehat
Ketentuan minimal meliputi :
 Wajib menggunakan masker bedah
 Populasi rentan (anak <12 Tahun, ibu hamil, usia lanjut) dan tidak
mempunyai penyakit penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Pendamping pasien harus dalam keadaan sehat
 Terdapat prosedur disinfeksi ruangan dan peralatan

FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

Pertanyaan terbuka
punishment
, memberi
contoh,
mendorong
, menekan,
menghargai
, dan
memberi
sanksi.
Ket: