Tanggal Cetak : 14 May 2022 09:47:12

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000620730

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : ELIN SUHARLINAH BINTI H. TAMIRA

Tempat Lahir : CIREBON

Tanggal Lahir : 25 Jun 1969

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Perempuan

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 31 Mar 2022 dr.sri umi J201912004 30 Mar 2024

Meningokokus rahmah

Covid-19 ke 3 (Booster) 17 Mar 2022 dr. Sri Umi 350208D 17 Mar 2023
Rahmah

Covid-19 ke 2 28 Aug 2021 24202221 28 Aug 2022

Covid-19 ke 1 27 Apr 2021 dr.sri umi 2400221 27 Oct 2021

rahmah

Meningitis 18 Apr 2020 dr.sri umi J201811005

Meningokokus rahmah

Influenza 18 Apr 2020 dr.sri umi 3020519 13 Apr 2021

rahmah
Tanggal Cetak : 14 May 2022 09:47:12

dr.sri umi rahmah