PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik- Arjawinangun Desa Gegesik Lor No. 20 Cirebon
Email: pkmgegesik@gmail.com Telp. (0231) 8830182

FORMAT PENGKAJIAN AWAL KLINIS ( RAWAT JALAN DAN SKRINING FAKTOR RESIKO PTM )

Tanggal Pemeriksaan : Jam :

A. IDENTITAS
1 Nomor KTP/BPJS :
2 Nama :
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat,Tanggal Lahir :
5 Pendidikan :
6 Pekerjaan :
7 Alamat :
8 No. HP :
9 Golongan Darah :
10 Status : Menikah/ Tidak Menikah/ Pernah Menikah

B. WAWANCARA
1. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Pribadi Riwayat Penyakit Keluarga
a. Diabetes : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } a. Diabetes : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
b. Hipertensi : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } b. Hipertensi : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
c. Jantung : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } c. Jantung : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
d. Stroke : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } d. Stroke : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
e. Asma : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } e. Asma : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
f. Kanker : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } f. Kanker : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
g. Kolesterol : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } g. Kolesterol : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
h. PPOK : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } h. PPOK : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
i. Thalasemia : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } i. Thalasemia : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }
j.Lain- Lain : { Ya / Tidak / Tidak Tahu } j.Lain- Lain : { Ya / Tidak / Tidak Tahu }

2. Riwayat Alergi
Obat / Makanan : Ada / Tidak Sebutkan :
3. Faktor Perilaku
a. Merokok : Ya / Tidak
( Ya, Jika dalam bulan ini merokok tanpa menghitung jumlah rokok yang dihisap )
b. Kurang aktifitas : Ya / Tidak
( Ya,Jika aktifitas fisik oalhraga,mencuci,mengepel,berkebun dan lainya < 30 menit )
c. Kurang makan sayuran : Ya / Tidak
( Ya, jika konsumsi buah dan sayuran < 5 porsi sayur 100 dram/porsi dan buah 70 gram/porsi )
d. Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
( Ya, jika minum satu sloki dalam bulan ini )
 4.Riwayat Pekerjaan : Ada / Tidak Sebutkan :
( berhubungan dengan zat berbahaya kimia/ gas dan lainya )

5. Psikolongi : a. Disorentasi : Waktu / Ruang / Orang/ Tidak ada

b. Emosi : Tidak bisa menahan diri/ Gelisah/ tanang/mudah tersinggung

6. Sosial : a. Tempat Tinggal : Sendiri / Sewa / Bersama Keluarga

b. Bantuan yang
dibutuhkan pasien Makan : Mandiri / di Bantu
dirumah Mandi : Mandiri / di Bantu
BAK/ BAB : Mandiri / di Bantu
Baerjalan : Mandiri / di Bantu

C. PENGKAJIAN
1. Status Gizi : Keterangan IMT
a. Berat Badan : Kg BB kurang : < 18,4
b. Tinggi Badan : Cm BB ideal : 18,5 - 24,9
c. IMT : BB/TB2 (M) BB lebih 25 - 29,9

2. Lingkar Perut : Cm Gemuk : 30-39,9

sangat Gemuk : > 40
3. Tekanan Darah
a. Sistol :
b. Diastol :

4. Pemeriksaan Darah
a. Gula darah :
b. Kolesterol :
c.Dan lainnya :

D. RESIKO JATUH
Untuk Lansia > 60 Tahun
Skore Morse :
Tidak Beresiko :
Resiko Rendah :
Resiko Tinggi :

Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat apakah lansi Jatuh : Tidak 0
dalam 3 bln terakhir Ya 25
2 Diagnosa Sekunder lansia : Tidak 0
punya > dr satu penyakit Ya 25
3 Alat bantu jalan
bedrest/dibantu : Tidak 0
 Tongkat/walker : ya 15
berpegangan pd benda
disekitar kursi/lemari : ya 30
4 therapi intravena : Tidak 0
lansia terpasang infus Ya 20
5 Gaya / lama berjalan
a.Normal/ bedrest : Tidak 0
b.tidak dpt bergerak sendiri
lemah bertenaga : ya 10
c.Gangguan tdk normal
pincang / diseret : ya 20
6 status mental lansia
a. lansia menyadari : ya 0
kesendirianya
b. Lansia mengalami : ya 15
keterbatasan daya ingat

Selesai Pemeriksaan
Jam
Nama Petugas :
Tanda Tangan Petugas :