MENGENAL ADRENAL

HIPERPLASIA
MUHAMMAD FAIZI

DEP/KSM ILMU KESEHTAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA - RSUD DR. SOETOMO - SURABAYA

PENDAHULUAN

• = Adrenal virilism, AG syndrome,Virilizing adrenal hyperplasia, CAH/HAK

• Cacat genetik  gangguan produksi glukokortikoid  insufisiensi glukokortikoid +/-
perubahan mineralokortikoid + kelebihan seks steroid.
• >90% HAK akibat defisiensi 21-Hidroksilase (mutase gen CYP21A2).
• 2 bentuk klinis
o Klasik : Kehilangan garam (salat wasting), kelebihan androgen (simple virilizing)
o Non Klasik : Onset lambat, defisiensi glukokortikoid ringan, kelebihan androgen ringan
PENDAHULUAN

• 5% HAK karena defisiensi 11-beta hidroksilase (mutase gen CYP11B1):

o Genitalia ambigus pada wanita
o Virilisasi post natal pada laki/wanita
o Hipertensi karena kelebihan mineralokortikoid

• Bentuk jarang:
o Defisiensi: 3-beta-hidroksisteroid-dehydrogenase, 17-alfa-hidroksilase, Steroidogenic acute
regulatory protein (StAR) atau Cytochrome 450 oxyreductase  salt wasting, hipertensi,
prenatal undervirilization pada pria
EPIDEMIOLOGI

• Terdampak
o Neonatus : Klasik
o Anak-Remaja/Dewasa : Non-klasik

• Tipe Klasik Defisiensi 21-hidroksilase

o Insidens global : 1 : 15.000
o Prevalensi ~ populasi  Eropa & Amerika utara : 1: 10.000 – 16.000
 Yupik, Eskimo : 1 : 300  Jepang : 1 : 21.000
 Saudi Arabia : 1 : 5000  Selandia Baru : 1 : 23.000
EPIDEMIOLOGI

• Tipe non-Klasik Defisiensi 21-hidroksilase

o Insidens global : 1 : 1000
o Prevalensi ~ populasi (NewYork 1 : 100)
 Yahudi Azkhenazi : 1 : 27
 Hispanik : 1 : 40
 Yugoslavia : 1 : 50
 Italia : 1 : 300

• Insidens carrier defisiensi 21-hidroksilase: 1 : 60

FAKTOR RISIKO

• Riwayat keluarga HAK (autosomal resesif)

• Dari orang tua heterozigot, kemungkinan pewarisan:
o 25% untuk alel homozigot penderita.
o 50% untuk alel heterozigot pembawa sifat.
o 25% untuk alel homo zigot sehat.
• Orang tua dapat ditemukan memiliki HAK nonklasik, terdiagnosis setelah memiliki anak HAK.
• Sekitar 1% mutasi adalah de novo sehingga 1% pasien hanya memiliki 1 orang tua heterozigot.
• Saudara kandung dari orang tua heterozigot memiliki risiko 50% menjadi pembawa.
FAKTOR RISIKO

Ayah* + Ibu*
ETIOLOGI & PATOGENESIS

• Penyebab:
o Mutasi genetik, autosomal resesif
o >90% ok defisiensi 21-hidroksilase (mutasi gen CYP21A2 pada kromosom 6p21.3)
o Mutasi gen lain:
 Gen CYP11B1 (cytochrome P450, family 11, subfamili B, polipeptida 1), terletak pada kromosom 8q24.3.
 Gen HSD3B2 (3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase 2), terletak pada kromosom 1p12.
 Gen CYP17A1 (cytochrome P450, family 17, subfamily A, polipeptida 1), terletak pada kromosom 10q24.32.
 Gen StAR, terletak pada kromosom 8p11.23.
 Gen POR (P450 cytochrome oksidoreduktase), terletak pada kromosom 7q11.23.
ETIOLOGI & PATOGENESIS

• Patogenesis:
ETIOLOGI & PATOGENESIS

• Patogenesis:
o Defisiensi enzim  produksi steroid Adrenal berkurang / tidak ada.
o Penurunan kadar steroid  sekresi ACTH meningkat
o Stimulasi kelenjar adrenal yang meningkat dan terus-menerus oleh ACTH 
 Hiperplasia korteks adrenal.
 Peningkatan kadar steroid adrenal yang diproduksi di sepanjang jalur yang tidak terpengaruh
oleh defisiensi enzim.
 Peningkatan kadar prekursor steroid di sepanjang jalur yang dipengaruhi oleh defisiensi enzim.
ETIOLOGI & PATOGENESIS

• Patogenesis:
TANDA & GEJALA KLINIS

• Tergantung jenis HAK

• HAK defisiensi 21-hidroksilase:
o Bayi dan neonates:
 Wanita : dengan seks ambigus
 Lelaki : malas minum, tanda krisis adrenal
 Hiperpigmentasi
o Di luar masa bayi: tanda kelebihan hormon androgen (premature pubarche/virilization)
TANDA & GEJALA KLINIS

• Studi kohort 199 HAK karena defisiensi 21-hidroksilase di Inggris:

o Salt-losing crisis in 39%
o Ambiguous genitalia in 34%
o Precocious pseudopuberty in 9.5%
o Oligo- or amenorrhea in 7.5%
o Failure to thrive in 5%
TANDA & GEJALA KLINIS

• Tanda lain yang kurang umum (perlu mendapat perhatian):

o Salt-wasting symptoms or male neonate with undervirilized genitalia if steroidogenic acute
regulatory protein (StAR) or 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency
o Neonatal or postnatal female virilization if 11-beta-hydroxylase deficiency
o Undervirilized male neonate if 17-alpha-hydroxylase deficiency
o Ambiguous genitalia with or without musculoskeletal anomalies in male or female neonate if
cytochrome P450 oxidoreductase deficiency
RIWAYAT PENYAKIT

• HAK klasik (defisiensi 21-hidroksilase):

o Bayi perempuan: genitalia ambigus mendahului gejala kehilangan garam
o Bayi laki-laki: normal genitalia
 Gejala kehilangan garam: malas minum, muntah berulang, BB tidak naik, dehidrasi
 Krisis adrenal

• Gejala kelebihan androgen:

o Bayi : virilisasi  clitoromegaly, fusi labioscrotal, genitalia ambigus
o Anak : prematutre adrenarche/pubarche, acne,‘bau keringat khas’, percepatan pertumbuhan
(usia tulang), clitoromegaly, pembesaran penis (testis prepubertas), ginekomastia peripubertas
RIWAYAT PENYAKIT

• Remaja & dewasa:

o Lebih pendek dari potensi genetiknya
o Wanita: Acne, hirsutisme, gangguan menstruasi, infertilitas, suara ‘berat’, male pattern baldness
o Laki: Asimtomatik, tumbuh jenggot dini, subfertil
DIAGNOSIS

• Tanda dan gejala klinis

• Peningkatan kadar 17 OHP
• ACTH test:
• 17-OHP < 30 nmol/L (1,000 ng/dL)  no CAH or heterozygote
• 17-OHP > 30 nmol/L (1,000 ng/dL)  possible 21-hydroxylase deficiency which can be
heterozygous, non-classic, or classic CAH
• 17-OHP reaching several thousand ng/dL  classic salt-losing CAH
TATALAKSANA

• Krisis adrenal : Resusitasi dan stabilisasi

• Jangka Panjang :
o Tujuan: Pertumbuhan & perkembangan normal, mencegah efek hiperandrogen pada wanita dan
TARTs pada lelaki.
o Terapi sulih hormon (glukokortikoid & mineralokortikoid)
o Suplementasi NaCl garam dapur (HAK klasik – salt wasting)

• Dosis :
o HC : 10-15 mg/m2/hari  dinaikkan 2-3 x pada saat sakit kritis
o FC : 0,05-0,2 mg/hari
PREVENSI & SKRINING

• Prevensi:
o Preimplantation dan prenatal genetic testing
o Konseling

• Skrining:
o 17OHP bayi baru lahir (>48 jam – 4 hari)
o Manfaat:
 Identifikasi HAK sebelum onset krisis kehilangan garam
 Mengetahui penyebab genitalia ambigus
 Deteksi HAK non klasik
PREVENSI SKRINING

New MI, J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):E1022–E1030

Preimplantation dan prenatal
genetic testing

Konseling
PREVENSI & SKRINING

• Prevensi:
o Preimplantation dan prenatal genetic testing
o Konseling
TERIMA KASIH