SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saipul Bahri bin Toli
Tempat, Tanggal lahir : Pamekasan, 07 November 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bajur Timur Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kab. Pamekasan

Menyatakan bahwa:

Nama : Emy Mustika binti Ismail

Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 01 Januari 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Nusa Indah Desa Mlajah Kec. Bangkalan Kab. Bangkalan

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam
pada tanggal 07 Agustus 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Pamekasan, 07 Agustus 2021

Yang menyatakan
Mempelai Pria Mempelai Wanita

SAIPUL BAHRI EMY MUSTIKA

Mengetahui,

Saksi I Saksi II Wali

Ust. MUSLEH Ust. RUBA’I ISMAIL