2.

1 Patogenesis Pembentukan Tulang

Tulang merupakan jaringan ikat khusus yang mengalami mineralisasi, sebagai

menopang tubuh untuk berdiri yang bersama tulang rawan membentuk sistem
kerangka, yang mempunyai tiga fungsi utama, yaitu fungsi mekanis sebagai
dukungan dan lokasi insersi otot untuk bergerak, fungsi pelindung bagi organ-organ
vital dan sumsum tulang, dan terakhir fungsi metabolisme sebagai cadangan kalsium
dan fosfat yang digunakan untuk pemeliharaan homeostasis serum, yang penting
untuk kehidupan.11
Tulang manusia terdiri atas 80% tulang kortikular dan 20 % tulang trabekular.
Tulang kortikal dan tulang trabekular terbuat dari sel-sel yang sama dan elemen
matriks yang sama, tetapi ada perbedaan struktural dan fungsional. Perbedaan
struktural utama secara kuantitatif adalah 80% sampai 90% dari volume tulang
kortikular adalah kalsifikasi, sedangkan hanya 15% sampai 25% dari volume
trabekular adalah kalsifikasi (sisanya adalah sumsum tulang, pembuluh darah, dan
jaringan ikat). Fungsi utama tulang kortikal berfungsi sebagai mekanik (alat gerak)
dan pelindung, sedangkan tulang trabekular sebagai fungsi metabolik dan juga
berperan dalam proses biomekanik tulang, terutama tulang belakang.10,11
Remodeling adalah proses dimana terjadi turn-over dari tulang yang
memungkinkan pemeliharaan bentuk, kualitas dan jumlah kerangka. Proses ini
ditandai oleh aktivasi yang terkoordinasi dari osteoklas dan osteoblas, yang terjadi
dalam unit multiseluler tulang (bone multicellular units/BMUs) dimana terjadi
peristiwa aktivasi proses resorpsi dan formasi yang berurutan dan terus menerus.10
Osteoblas adalah sel yang bertanggung jawab terhadap proses formasi tulang,
yaitu berfungsi dalam sintesis matriks tulang yang disebut osteoid, yaitu komponen
protein dari jaringan tulang. Osteoklas adalah sel tulang yang bertanggung jawab
terhadap proses resorbsi tulang. Osteoklas merupakan sel raksasa yang berinti banyak
dan berasal dari sel hemopoetik mononuklear. 1,5,10,12
Pada proses pembentukan tulang, osteoblast mulai bekerja. Untuk diferensiasi
dan maturasi osteoblas membutuhan faktor pertumbuhan lokal, seperti fibroblast
grow factor (FGF), bone morphogenetic proteins (BMPs) dan Wnt protein. Selain itu,
juga dibutuhkan faktor trankripsi, yaitu core binding factor-1 atau Runx2 atau Osterix
(Osx). Prekursor osteoblas ini akan berproliferasi dan berdiferensisi membentuk
preosteoblas dan kemudian akan menjadi osteoblas matur. Osteoblas selalu tampak
melapisi matrik tulang (osteoid) yang diproduksinya sebelum dikalsifikasi, proses
kalsifikasi ini membutuhkan waktu 10 hari. Membran osteoblas kaya akan alkali
fosfatase dan memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan prostaglandin tetapi
tidak memiliki reseptor untuk kalsitonin. Selain itu osteoblas juga mengekspresikan
reseptor estrogen, vitamin D3 dan berbagai sitokin, seperti colony stimulating factor
1 (CSF1), receptor activator nuclear factor  ligand (RANKL) dan
osteoprotegerin (OPG). RANKL berperan pada maturasi prekursor osteoklas karena
prekursor
osteoklas memiliki reseptor RANK pada permukaannya. Sedangkan efek RANKL
akan dihambat oleh OPG. 1,5,10,12
Osteosit merupakan sel berbentuk stelat yang mempunyai juluran sitoplasma
(prosesus) yang sangat panjang yang akan berhubungan dengan prosesus osteosit
yang lain dan juga dengan bone linning cells. Didalam matriks, osteosit terletak di
dalam rongga yang disebut lakuna, sedangkan prosesusnya terletak dalam di dalam
terowongan yang di sebut kanalikuli. 1,5,10,12

Gambar 1. Proses proliferasi dan diferensiasi sel osteoblas menjadi osteosit. 11

Setelah pertumbuhan terhenti dan puncak massa tulang sudah tercapai, maka
proses pembentukan tulang akan dilanjutkan pada permukaan endosteal. Tulang
mengalami proses resorpsi dan formasi secara terus menerus yang disebut sebagai
remodelling tulang. Proses remodeling tulang merupakan proses mengganti tulang
yang sudah tua atau rusak, diawali dengan resorpsi tulang oleh osteoklas dan diikuti
oleh formasi tulang oleh osteoblas. Proses remodeling diawali dengan pengaktifan
osteoklas oleh sitokin tertentu. Osteoklas akan meninggalkan rongga yang disebut
lakuna howship pada tulang trabekular atau rongga kerucut (cutting cone) pada tulang
kortikal. Setelah resorpsi selesai, maka osteoblas akan melakukan formasi tulang pada
rongga yang ditinggalkan osteoklas dengan membentuk matriks tulang yang di sebut
osteoid, yang dilanjutkan dengan mineralisasi primer dalam waktu singkat kemudian
dilanjutkan dengan mineralisasi sekunder dalam waktu yang lebih lama dan proses
yang lebih lambat sehingga tulang menjadi keras. 1,5,11,12

Gambar 2. Tahapan remodelling tulang selama proses pembentukan tulang.10

Pada dewasa muda yang normal, sekitar 30% dari total massa kerangka
diperbaharui setiap tahun (half life = 20 bulan). Dalam setiap unit remodeling,
resorpsi tulang oleh osteoklas berlangsung sekitar 3 hari, dengan masa pemulihan 14
hari dan pembentukan tulang 70 hari (total = 87 hari). Tingkat pembentukan tulang
linier adalah 0.5 mm/day. Selama proses ini, sekitar 0.01 mm tulang diperbaharui
dalam satu unit remodeling. Secara teoritis, dengan deposisi matriks dan kalsifikasi seimbang,
serta keseimbangan antara aktivitas osteoklas dan osteoblas, jumlah tulang yang dibentuk di tiap
unit remodeling sama dengan jumlah tulang yang sebelumnya diresorpsi. Dengan demikian, total
massa kerangka tetap konstan. Homeostasis kerangka ini bergantung pada aktifitas remodeling
normal. Tingkat aktivasi unit remodeling baru, hanya akan menentukan tingkat turnover.