Definisi

Neuritis vestibular juga dikenal dengan nama neuronitis vestibular adalah suatu
kondisi yang menyebabkan vertigo dan pusing. Hal ini diakibatkan peradangan saraf
vestibular yaitu bagian vestibular dari saraf kranial kedelapan dan timbul ketidakseimbangan
vertigo, mual, dan gangguan gaya berjalan. 1

Epidemiologi
Kurangnya data mengenai kejadian neuritis vestibular akut, tetapi neuritis vestibular
diketahui sebagai penyebab paling umum ketiga dari vertigo perifer setelah BPPV dan
penyakit Meniere. Diperkirakan bahwa neuritis vestibular akut atau labirinitis didiagnosis
pada 6% pasien yang datang ke unit gawat darurat di AS, dengan keluhan pusing.1 Neurutis
vestibuler dapat terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan, terutama kelompok usia
dewasa.2 Sindrom ini paling sering terjadi pada orang usia paruh baya, usia rata-rata onset
adalah 41 tahun.3 Neuritis vestibuler umumnya terjadi pada rentang usia 30-60 tahun. Insiden
neuritis vestibuler di Inggris dilaporkan mencapai 3,5 per 100.000 orang per tahun. Menurut
penelitian, tidak ada dominasi laki-laki maupun wanita yang lebih banyak menderita penyakit
ini. Sebagian besar pasien mengalami pemulihan total dalam beberapa minggu. Sebagian
kecil mengalami episode vertigo berulang setelah menggerakkan kepala dengan cepat,terjadi
hal ini dapat selama bertahun-tahun setelah onset. 3

Etiopatogenesis

Beberapa teori menjelaskan penyebab tersering neuritis vestibuler adalah virus.

Namun bukti nyata tentang penyebab pasti dari neuritis vestibuler masih terbatas. Pada
studi terhadap tulang temporal pasien dengan neuritis vestibuler menunjukkan beberapa
spektrum cedera dari normal hingga timbulnya degeneratif yang siginfikan menyebabkan
perubahan pada nervus vestibuler, ganglion scarpa dan neuroepitel vestibuler.4
Adanya kehilangan struktur neuron pada ganglion vestibuler dan atropi pada epitel
sensori vestibuler yang terkait menunjukkan infeksi virus yang terisolasi pada nervus
vestibuler.5 Lokasi cedera paling sering ditemukan di bagian nervus vestibuler superior.4,5
Diagnosis
Anamnesis
Gejala klinis khas neuritis vestibular biasanya dengan onset akut, dapat berupa: 1

 Vertigo
 Nausea
 Vomiting
 Balance problems

Gejala-gejala pada neuritis vestibular biasanya menetap, berbeda dengan gejala episodik
penyebab perifer lain seperti BPPV atau Meniere's disease. Gejalanya diperberat dengan
gerakan kepala tetapi tidak dipicu oleh gerakan kepala. Gejala umumnya berkembang dalam
beberapa jam, memuncak dalam 24 hingga 48 jam pertama, dan biasanya berlangsung
beberapa hari sebelum sembuh tanpa intervensi. 1

Gejala lain, seperti sakit kepala, biasanya tidak ada. Sangat penting untuk bertanya
kepada pasien tentang gejala yang yang mungkin adanya gangguan vertigo sentral, seperti
perubahan visual, perubahan somatosensorik, kelemahan, disartria, inkoordinasi, atau
ketidakmampuan untuk berjalan. Jika ada gejala ini, seseorang harus memikirkan diagnosis
banding dengan penyebab vertigo sentral. Ketika muncul gejala tambahan berupa gangguan
pendengaran unilateral, diagnosis dapat diduga sebagai labyrinthitis. Untuk membedakan
perubahan pendengaran terkait penyakit Meniere, penting untuk diketahui bahwa penyakit
Meniere juga memiliki gejala disfungsi vestibular dan auditori. Namun, pasien dengan
Meniere memiliki lebih banyak gejala episodik dan tidak memiliki gejala lanjutan yang
berlangsung selama 20 menit hingga biasanya tidak lebih dari 12 jam.6

Pemeriksaan Fisik

Pasien yang mengalami neuritis vestibular akan menjalani pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
neurologis. Dokter perlu mencari petunjuk yang mungkin mengarah ke penyebab vertigo
sentral, sehingga harus mengevaluasi secara menyeluruh. Jika penyebabnya vertigo sentral
biasanya gejala timbul terus menerus disertai dengan ketidakstabilan trunkal, gaya berjalan
yang tidak stabil, disartria, dan gejala neurologis fokal lainnya. Gejala yang bersifat episodik
mengarah ke penyebab perifer lainnya yang lebih umum seperti BPPV dan penyakit Meniere.
Temuan lain dengan penyebab vertigo perifer, seperti neuritis vestibular, didapatkan
pemeriksaan HINTs negatif. Pemeriksaan HINTS terdiri dari tiga komponen yaitu Impuls
Kepala, Nystagmus, dan Test Skew. HINTS memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi
(100% dan 96%) untuk membedakan vertigo perifer dari vertigo sentral pada pasien dengan
sindrom vestibular akut ketika dilakukan dengan benar oleh dokter yang berpengalaman.
Komponen-komponen pemeriksaan dijelaskan sebagai berikut1:

 Impuls kepala dilakukan dengan pasien duduk menghadap pemeriksa. Posisi kepala
sekitar 20 derajat ke kiri dan ke kanan dari garis tengah, dan kemudian pemeriksa
akan dengan cepat memutar kepala ke arah garis tengah. Pemeriksa kemudian akan
memeriksa apakah pasien dapat mempertahankan fiksasi visual pada pemeriksa. Jika
mata pasien tidak dapat mempertahankan fiksasi pada pemeriksa selama manuver,
mata pasien akan bergerak kembali ke garis tengah. Ketika dijumpai saccade, maka
didapatkan hasil tes positif dan mengarah ke peripheral etiology seperti neuritis
vestibular. Jika ada corrective saccade di kedua arah, ini menunjukkan central
etiology. Ketika mata pasien terfiksasi pada hidung pemeriksa selama manuver, tes
dianggap negatif dan mengarah ke central etiologi.
 Nystagmus merupakan pemeriksaan lain yang menjadi bagian dari pemeriksaan
HINTS. Nystagmus mengikuti aturan yang disebut hukum Alexander, yang
menyatakan bahwa intensitas nystagmus meningkat ketika pasien melihat ke arah fase
cepat. Fase lambat nystagmus berdetak ke arah sisi yang terluka. Nystagmus spontan
(ketika seorang pasien melihat lurus ke depan tanpa fiksasi) ditentukan menjadi
negatif (periferal) jika dideskripsikan sebagai denyut horizontal atau horizontal-
torsional dan searah (fase cepat berdenyut menuju satu arah tanpa memandang
orientasi pandangan, pasien melihat ke kiri atau ke kanan). Vertigo yang diamati
vertikal dan atau dua arah dianggap sebagai temuan positif dan mengarah ke central
etiology.
 Tes kemiringan dilakukan dengan pasien menghadap pemeriksa. Pemeriksa kemudian
menutup dan membuka mata pasien satu per satu dengan tangannya sementara pasien
berusaha untuk memfiksasi pada pemeriksa. Setiap deviasi satu mata saat ditutup,
diikuti oleh koreksi setelah membuka mata, dianggap sebagai tes positif atau
abnormal yang merujuk pada central etiology. Pasien dengan neuritis vestibular harus
dapat mempertahankan symmetrical eye alignment tanpa deviasi selama pemeriksaan.
  Tanda dan gejala neurologis lainnya seperti disartria, disfagia, facial droop, dismetria,
kelemahan motorik, sensory loss, dan refleks abnormal biasanya tidak ada.9 Fungsi
pendengaran pada pasien dengan neuritis vestibular biasanya tidak mengalami
gangguan, namun jika disertai gangguan pendengaran unilateral, diagnosis mengarah
pada labyrinthitis. Sangat penting untuk menilai cara berjalan dan postur pasien
karena dapat membantu diagnosis dan mengetahui lokasi telinga yang terkena. Postur
duduk pasien harus normal, dan meskipun gaya berjalan pasien biasanya tidak
terpengaruh, pasien akan cenderung membelok atau jatuh ke sisi yang terkena
(berlawanan dengan fase cepat nystagmus).

Tatalaksana

Farmakologi

Pengobatan neuritis vestibular biasanya terdiri dari pengobatan simtomatik akut

dengan obat-obatan seperti antiemetik (promethazine, metoclopramide), antihistamin
(diphenhydramine, meclizine), dan benzodiazepin (diazepam, lorazepam). Setelah fase akut,
terapi lain, seperti rehabilitasi vestibular, sering direkomendasikan. 8 Penggunaan antiemetik,
antihistamin, dan benzodiazepine di atas harus digunakan tidak lebih dari tiga hari atau lebih
karena obat-obatan ini menyebabkan delay central compensation dan menyebabkan masalah
kronis dan vertigo berulang.6,8

Dahulu, penggunaan kortikosteroid menjadi pilihan terapi, tetapi keberhasilannya

masih kontroversial. Menurut Cochrane(2011), terapi kortikosteroid tidak memiliki cukup
bukti untuk direkomendasikan penggunaannya pada pasien dengan disfungsi vestibular akut. 9
Namun menurut Baloh (2003) dalam Adams and Victor’s Principle of neurology,
penggunaan methyprednisolon dengan dosis 100 mg menunjukkan perbaikan yang cepat dan
dilakukan tappered over 3 minggu. Hipotesis etiologi virus mengarah pada manfaat dari obat
antivirus; namun, penggunaan valasiklovir baik sendiri atau dikombinasikan dengan
glukokortikoid belum terbukti efektif.10

Non Farmakologi

Vestibular rehabilitation therapy (VRT) adalah program perawatan berbasis

olahraga yang dirancang untuk adaptasi vestibular. Tujuan VRT adalah 1) untuk
meningkatkan stabilitas tatapan, 2) untuk meningkatkan stabilitas postural, 3) untuk
memperbaiki vertigo, dan 4) untuk meningkatkan aktivitas kehidupan sehari-hari. Berikut
latihan yang dilakukan pada Vestibular rehabilitation therapy (VRT):11

1. Latihan untuk meningkatkan stabilitas menatap

Gambar 1. Latihan untuk meningkatkan kemampuan menatap. A: Head turns. B: Head-trunk

turn.
1) Head turns: Memutar sisi kepala ke sisi secara horizontal dengan pandangan tertuju
pada target yang tidak bergerak. Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala
vertikal (Gambar. 1A) .

2) Head-trunk turn: Putar kepala dan trunkus bersamaan (en block) secara horizontal
dengan pandangan tertuju pada ibu jari sementara lengan bergerak bersama dengan
trunkus (dimodifikasi dari latihan Zee (Gambar. 1B)

3) Kepala berputar sambil berjalan: Saat berjalan dalam garis lurus, pasien memutar
kepala secara horizontal ke kiri dan kanan dengan pandangan tertuju pada target yang
diam. Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala vertikal.

2. Latihan untuk meningkatkan gerakan mata.

1) Saccade: Menjaga kepala tetap diam dan hanya menggerakkan mata. Secara horizontal,
letakkan dua target dengan jarak cukup dekat sambil melihat langsung pada satu target.
Lihatlah satu target dan cepat melihat target lainnya, tanpa menggerakkan kepala. Gerakan-
gerakan ini diulang beberapa kali (salah satu latihan Cawthorne-Cooksey).
2) Pursuit: Jaga kepala tetap dan hanya bergerak mata. Rentangkan satu lengan ke depan dan
jempol (target) ke atas, dan putar sisi lengan ke samping sambil memfokuskan pada ibu jari
(dimodifikasi dari salah satu latihan Cawthorne-Cooksey).

3) Refleks saccade dan vestibulo-okuler: Dua target ditempatkan secara horizontal. Misalnya,
dua lengan direntangkan ke depan dengan dua jempol (target) ke atas. Lihatlah target
(jempol), yakinkan bahwa kepala sebaris dengan target. Kemudian, lihat target lainnya dan
putar kepala perlahan ke target. Ulangi dari arah yang berlawanan. Ulangi kedua arah
beberapa kali (Gambar. 2A) .

Gambar 2. A: Latihan untuk saccade and vestibulo-ocular reflex: 1) Lihat target, pastikan
kepala anda sebaris dengan target; 2), Lihat target yang lainnya; dan 3) Putar kepala ke target
yang lain. B: Exercise for imagery pur-suit: 1) lihat target, pastikan kepala anda sebaris
dengan target 2) Tutup matamu 3) perlahan-lahan putar kepala Anda dari target sambil
membayangkan bahwa Anda masih melihat langsung ke target, dan 4) buka mata Anda dan
periksa apakah mata anda mampu menjaga pandagan pada target;

4) Imagery pursuit (mengingat target latihan). Lihat langsung ke target, pastikan kepala
sebaris dengan target. Tutup mata, lalu kepala perlahan-lahan menjauh dari target sambil
membayangkan bahwa seseorang masih melihat target. Kemudian, buka mata dan apakah
target tetap dalam fokus yang diperiksa. Jika tidak, sesuaikan pandangan pada target. Ulangi
dari arah yang berlawanan. Itu harus seakurat mungkin. Ulangi kedua arah beberapa kali
(Gambar. 2B) .

3. Latihan memperbaiki stabilitas postur

 1) Berdiri dengan satu kaki selama 15 detik. Beralihlah ke kaki lainnya (salah satu
latihan Cawthorne-Cooksey)

2) Berdiri dengan tumit kaki-ke-kaki dengan kedua tangan direntangkan. Tetap selama
15 detik. Beralih ke kaki lainnya.

3) Mengayun maju mundur. Tempatkan pasien di belakang kursi dan di depan dinding.
Ini mencegah pasien jatuh. Pasien mulai dengan membungkuk rendah dan
menggerakkan pusat tubuh ke belakang dengan jari-jari kaki ke atas. Selanjutnya
membungkuk ke belakang dan menggerakkan pusat tubuh ke depan dengan tumit ke
atas. Ulangi 10 kali (Gambar. 3)

Gambar 3. Mengayun ke depan dan ke belakang. A: Membungkuk ke depan dan gerakkan

bagian tengah tubuh Anda ke belakang dengan jari-jari kaki ke atas. B: Membungkuk ke
belakang dan gerakkan bagian tengah tubuh Anda ke depan dengan tumit ke atas. Ulangi
beberapa kali.

4) Berbaris di tempat.

4. Latihan untuk memperbaiki vertigo

Berdirilah dengan satu tangan ditinggikan di atas kepala, dengan mata menatap tangan yang
terangkat. Membungkuk dan menurunkan lengan secara diagonal dengan mata terus menerus
memandang tangan sampai tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi 10 kali (Gambar. 4).

Gambar 4. Latihan untuk memperbaiki vertigo: A. Berdiri dengan satu tangan diangkat di
atas kepala, dengan mata menatap tangan yang ditinggikan. B: Tekuk dan turunkan lengan
secara diagonal dengan mata terus menerus menatap tangan sampai tangan tiba di kaki yang
berlawanan. Ulangi dengan lengan lainnya.

5. Latihan untuk memperbaiki aktivisa sehari-hari

1) Berjalan dengan belok ke kanan dan kiri.

2) Pergi dari duduk ke posisi berdiri, lalu kembali duduk (Salah satu latihan Cawthorne-
Cooksey).
Diagnosis banding

Diagnosis banding pasien dengan keluhan vertigo dapat dibedakan berdasarkan

etiologinya yaitu perifer atau sentral, disertai atau tidak disertai dengan hilangnya
pendengaran.1

Penyebab Perifer:1

 Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): adanya episode vertigo yang timbul
dipengaruhi oleh gerakan kepala. Onset biasanya akut dengan durasi dalam hitungan
detik sampai menit.
 Meniere disease: adanya episode vertigo akut yang berulang dengan sensory
symptoms (telinga terasa penuh, tinnitus, low-frequency hearing loss). Gejala timbul
dalam hitungan menit sampai detik.
 Labyrinthitis: Gejala mirip dengan neuritis vestibular tetapi pada labyinthis disertai
dengan gejala gangguan pendengaran seperti unilateral hearing loss.Gejala timbul
dalam hitungan hari sampai minggu.

Penyebab Sentral:1

 Vestibular migraine: Gejala dapat berupa gejala sentral atau perifer. Pasien akan
mengalami sakit kepala dengan episode berulang dan telah memiliki riwayat migraine
sebelumnya . Durasi gejala dalam hitungan menit sampai jam.
 Vertebrobasilar TIA: Pasien biasanya memiliki vascular risk factors. Durasi gejala
yang pendek dengan onset akut. Durasi gejala dalam hitungan menit sampai jam.
 Brainstem ischemia/infarct: Pasien biasanya memiliki vascular risk factors atau
riwayat trauma. Biasanya didapatkan kumpulan gejala neurologis selam vertigo,
dikenal dengan Wallenberg syndrome, yang mana didapatkan infark pada medulla
lateral. Onset akut dan durasi gejala dalam hitungan hari sampai minggu.
 Cerebellar infarct or hemorrhage - Pasien biasanya memiliki vascular risk factors
atau riwayat trauma. Onset akut, dengan durasi dalam hitungan hari sampai minggu.
Biasanya berhubungan dengan defisit neuologi dengan hasil pemeriksaan HINTS
abnormal, truncal instability, headache, ipsilateral Horner syndrome, limb ataxia,
abnormal pupillary response, dan abnormalitas neuroogi lainnya.
Adanya gangguan pendengaran pada: 

 Perilymphatic fistula
 Cholesteatoma
 Meniere disease
 Labyrinthitis
 Acoustic neuroma
 Autoimmune processes
 Psychogenic

Tidak adanya gangguan pendengaran pada:

 Benign positional paroxysmal vertigo

 Vertebral basilar insufficiency
 Migraines
 Vestibulopathy
 Vestibular neuronitis
 Central nervous system disorders
 Lyme disease
 Multiple sclerosis

Tabel 1. Berikur dagnosis banding vertigo. 12,13,13

Onset Durasi Pendengaran Tinnitus Gejala

tambahan
Vertigo perifer
BPPV Tiba-tiba, Hitungan detik - - Terkadang
dicetuskan oleh sampai kurang mual, muntah,
perubahan 1 menit. nistagmus
posisi kepala
Vestibular Tiba-tiba Hitungan jam - - Mual, muntah,
Neuritis sampai 2 nistagmus
minggu. Bisa
berulang
selama selama
12-18 bulan.
Meniers’s Tiba-tiba Beberapa jam Sensory neural Ada, fluktuasi Mual, muntah,
Disease sampai lebih hearing loss, nistagmus
dari 1 hari. bersifat
Recurrent progressif
Drug toxicity Insidious atau Bisa atau tidak Bisa terganggu Mungkin ada Mual, muntah
akut, reversible.
 berhubungan Terjadi
dengan loop adapatasi
diuretics, parsial
aminoglycosides,
salicylates,
alkohol
Acustic Insidious dari Bervariasi Bisa terganggu Ada Keterlibatan N
neuroma kompresi N VIII, pada satu V dan N VII
cabang telinga
vestibular
Vertigo sentral Sering tiba-tiba Bervariasi - - Biasanya
namun jarang disertai dengan
gejala berlanjut brainstem
deficits, ataxia,
crossed motor
and sensory
deficits

Prognosis

Neuritis Vestibular pada banyak kasus dapat mengalami resolusi lengkap. Beberapa dapat
memiliki resolusi yang tidak lengkap dan dengan penelitian yang menunjukkan 15% dengan
gejala persisten pada satu tahun. Kekambuhan neuritis vestibular jarang terjadi, dengan
penelitian yang menunjukkan kekambuhannya hanya pada 2 hingga 11% pasien.15,16

Komplikasi

Dua komplikasi penting yang terkait dengan neuritis vestibular adalah benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV) dan persistent postural-perceptual dizziness (PPPD). Penelitian
telah menemukan bahwa 10 hingga 15% pasien dengan neuritis vestibular akan mengalami
15,16
BPPV di telinga yang terkena dalam beberapa minggu. Studi menemukan PPPD pada
25% pasien yang difollow-up 3 sampai 12 bulan setelah gangguan vestibular akut atau
episodik.17
Daftar Pustaka

1. Smith, Travis dkk. 2019. Vestibular Neuronitis (Labyrinthitis),

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549866/, diakses 28 Juli 2020)

2. Johnson J dan Lalwani AK. 2003. Meniere’s disease, vestibular neuronitis, paroxysmal
positional vertigo and cerebellopontine angle tumors. Dalam: Snow Jr JB, Ballenger J,
penyunting. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Edisi ke-16. hal. 408-42.
London: Hamilton.

3. Marill, K.A. 2018. Vestibular Neuronitis.

(https://emedicine.medscape.com/article/794489-overview#a6, diakses 28 Juli 2020)

4. Lalwani, AK. 2007. Current diagnosis & treatment in otolaryngology head and neck
surgery. Edisi ke-2. McGraw Hill.

5. Halmagyl GM, Thurtell MJ, Curthoys IS. 2008. Vertigo: Clinical syndromes. Dalam:
Gleeson M, penyunting. Scott Brown’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.
Edisi ke-7, hal. h. 3751-7. London: Edward Arnold Ltd.

6. Baloh RW. 2003. Clinical practice. Vestibular neuritis. N. Engl. J. Med. 348(11):1027-
32,
(https://jacobimed.org/public/Ambulatory_files/intern_ambulatory_block/Content/2011
%20Articles/Dizziness/vestibular%20neuritis%20NEJM%202003.pdf, diakses 28 Juli
2020)

7. Tarnutzer AA, dkk. 2011. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of
bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 183(9):571-92.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3114934/, diakses 29 Juli 2020).

8. Muncie HL, Sirmans SM, James E. 2017. Dizziness: Approach to Evaluation and
Management. Am Fam Physician. 95(3):154-162,
(https://www.aafp.org/afp/2017/0201/p154.html, diakses 28 Juli 2020).

9. Fishman JM, Burgess C, Waddell A. 2011 . Corticosteroids for the treatment of

idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst
Rev. (5):CD008607, (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21563170/, diakses 26 Juli
2020)

10. Vroomen P. 2004. Methylprednisolone, valacyclovir, or both for vestibular neuritis. N.

Engl. J. Med. 351(22):2344-5, (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15570684/, diakses 29
Juli 2020)
11. In Han, Byung dkk. 2011. Vestibular Rehabilitation Therapy: Review of Indications,
Mechanisms, and Key Exercises. J Clin Neurol, 7:184-196,
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259492/pdf/jcn-7-184.pdf, diakses 1
Agustus 2020).
12. Chan Y. 2009. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolayngol Head Neck
Surg. 17;200-203, (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19365263/, diakses 29 Juli 2020)
13. Tusa, R.J dkk. 2001. Vertigo. Neurol Clin. 19;23-55,
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11898559/, diakses 30 Juli 2020).
14. Lockwood AH, Salvi RJ, Burkard RF. 2002. Tinnitus. N Engl J Med. 347(12):904-10,
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12239260/, diakses 27 Juli 2020).
15. Kim YH, dkk. 2011. Recurrence of vertigo in patients with vestibular neuritis. Acta
Otolaryngol. 131(11):1172-7, (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21728751/, diakses 28
Juli 2020)
16. Mandalà M, dkk. 2010 . Vestibular neuritis: recurrence and incidence of secondary
benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol. 130(5):565-7,
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19883173/, diakses 1 Agustus 2020).
17. Staab JP, dkk. 2017. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness
(PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular
Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 27(4):191-208,
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29036855/, diakses 1 Agustus 2020)