PERNYATAAN CALON PESERTA KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN KE 2 TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : Ramli

Nim : 01701009

Jurusan/prodi : S1 Keperawatan

Fakultas :-

Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Amanah Makassar

Email : ramli.sengoku@gmail.com

Telp/hp :0895333265980

Dengan ini menyatakan kesanggupan mengikuti program Kampus Mengajar Angkatan ke 2 Tahun 2021
dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Saya siap di tempatkan di sekolah (baik SD maupun SMP) dan daerah yang akan di tentukan oleh
panitia. Jika saya menolak keputusan tersebut, maka saya bersedia untuk tidak dapat mendaftar
program Kampus Mengajar Angkatan berikutnya
2. Jika saya mendapat penempatan di SMP, saya bersedia jika sewaktu- waktu di pindahkan di
sekolah lain dalam rangka perluasan akses program.
3. Menaati seluruh ketentuan program Kampus Mengajaryang di tetapkan oleh Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan dalam buku panduan operasional baku dan kebijakan
KementrianPendidikan dan Kebudayaan lainnya yang di tetapakan kemudian.
4. Menaati seluruh hukum yang berlaku di Indonesia.
5. Berkomitmen dengan sungguh-sungguh untuk menyeledaikan rangkaian program dari awal
hingga akhir.
6. Jika saya melakukan tindakan plagiarisme, termasuk plagiasi diri, tindakan kriminal, tindakan
kekerasan dan diskriminasi dalam berbagai bentuk, termasuk kekerasan seksual, perundungan,
dan tindakan intoleransi dan/atau penyalah guanaan obat-obat terlarang, maka saya tidak di
berikan pengakuan satuan kredit semester (sks)untuk pembelajaran program Kampus Mengajar
(seperti tertulis di Keputusan Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 74/P/2021 tentang
Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Progran Kampus Merdeka lainya.

Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Kementrian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi.

Makassar, 30, Juni 2021

Ramli
 SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rasyid

Alamat : Jalan Dato Panggentungan

Pekerjaan : Tukang Batu

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama : Ramli

Nim : 01701009

Program Studi/jurusan : S1 Keperawatan

Fakultas :-

Unuversitas/kampus : STIKES Amanah Makassar

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti program Kampus Mengajar Angkatan ke 2 Tahun 2021 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal yang selama
mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (satu) semester
2. Di tempatkan di SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai yang di
tetapkan oleh panitia.
3. Melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai penempatan yang di
tetapkan oleh panitia.

Dengan demikian surat izin itu di buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 30, Juni 2021

Rasyid