Bojonegoro, 11 Juli 2021

Kepada
Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
di- Bojonegoro

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desy Ariyanti

Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 11 September 1995
Usia : 25 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Perawat terampil
Kualifikasi Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Tanjungharjo
Alamat sesuai KTP : Dusun Kedung Baju; Rt.011 Rw.002 Ds. Sambiroto Kec. Kapas
Kab. Bojonegoro
Nomor HP : 081259643472

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Bojonegoro untuk ditetapkan menjadi
CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bojonegoro. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/ Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

( Desy Ariyanti )