BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : ZF
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Alamat : Kecamatan Sukakarya, Sabang
CM : 104.52.22
Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2014

3.2 ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Mata merah
b. Keluhan Tambahan : Keluar nanah dan gambaran daging menonjol di luar mata
rewel dan nyeri pada mata
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan mata merah sejak 5 hari yang lalu.
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sabang dan dirawat 1 hari kemudian dirujuk. Pasien
mengalami mata merah karena tertusuk mainan oleh kakaknya sejak 5 hari yang lalu,
sebelumnya pasien belum dapat berbicara sehingga orang tuanya awalnya mengira bahwa
mata merah yang dialaminya hanya mata merah biasa. Satu hari setelah ditusuk mainan,
pasien kemudian dibawa ke puskesmas dan diberikan obat tetes. Tiga hari setelah kejadian,
pasien tidak kunjung sembuh, dan semakin memburuk. Pasien mulai dirasakan demam hilang
timbul dan rewel sepanjang hari. Dari mata kirinya, dijumpai nanah bercampur darah serta
gambaran daging menonjol di matanya. Hal tersebut yang membuat pasien kemudian dibawa
ke RSU Sabang, Di sabang pasien ditangani dan sempat dirawat sehari kemudian langsung
disarankan untuk dirujuk karena tidak ada alat operasi. Pasien kemudian menunggu hingga
hari ke-5 paska kejadian baru berangkat ke poliklinik RSUZA.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal demikian sebelumnya.

12
 13

e. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien merupakan anak ketiga yang sering bermain dengan kakaknya.

f. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien pernah mengkonsumsi obat tetes mata yang diberikan puskesmas. Pasien
dirawat selama 1 hari di RSUD Sabang dan langsung dirujuk ke RSUZA.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Kesan Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign

Frekuensi Nadi : 94 kali /menit, regular, isi cukup

Frekuensi Nafas : 22 kali /menit

Suhu Axilla : 36,8 0C

b. ͦ Status Lokalis
Mata
OD OS

5/60 Visus 1/300

Kedudukan Bola Mata

Ortoforia Ortoforia (-)
(Hirschberg)

Gerakan baik ke segala Gerakan baik ke segala

Gerakan Bola Mata
arah arah

Edema (-), ptosis (-), Edema (+), ptosis (-),

Palpebra
lagoftalmus (-) lagoftalmus (-)

Hiperemis (-) inj. Hiperemis (+) inj.

Konjungtiva (-) inj. Siliar Konjungtiva Bulbi Konjungtiva (+) inj.
(-) sekret (-) Siliar (), sekret (+)

Hiperemis (-), pucat (-) Konjungtiva Tarsal Hiperemis (-), pucat (-)

Jernih (+), ulkus (-), Kornea Jernih (-), ulkus (-),

 14

infiltrat (-), infiltrat (+), perforasi (+)

Kesan Normal Kamera Okuli Anterior Sulit Dinilai

Hitam, bulat, anisokor,

Iris / Pupil Sulit Dinilai
RCL (+) RCTL (+)

Keruh (-) Lensa Sulit Dinilai

c. Foto Klinis

d. Status Generalisata : dalam batas normal

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.4.1 Laboratorium Serial
 15

Jenis Pemeriksaan 23 Maret 2015 SATUAN

Hb 10,6 g/dl
Ht 35 %
Eritrosit 5,7 106/mm3
Leukosit 14,6 103/mm3
Trombosit 572 103/mm3
Hitung Jenis:
0/1/35/55/4
Eos/Bas/N.Seg/Lim/Mon %
2/7
CT/BT detik
142/4,4/104
Na/K/Cl mmol/L
19/0,30
Ureum/Kreatinin mg/dl
81
KGDS mg/dl

3.5 DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Laserasi Kornea OS

3.6 PENATALAKSANAAN

3.6.1 Non-Medikamentosa
a. Tirah baring
b. Kurangi melakukan aktivitas-aktivitas berat
c. Diet Tinggi Protein
d. Menutup mata kanan untuk sementara
3.7 PLANNING DIAGNOSTIK
Persiapan Operasi

3.8 DIAGNOSA KLINIS

1. Perforasi/laserasi kornea OS

3.9 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
 16

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Anjuran Ketika Pulang:

a. Perbanyak istirahat di rumah
b. Melakukan pemeriksaan atau kontrol ulang paska operasi ke rumah sakit
c. Perbanyak makanan tinggi protein
d. Menggunakan obat secara teratur
e. Ganti perban (menjaga higienitas mata) dan istirahatkan mata kanan untuk beberapa waktu

3.10 FOLLOW UP HARIAN

25/03/2015
S : Tampak rewel kesakitan
O : Vital Sign, N : 96 x/i
RR : 22 x/i
T: 36,5 ͦ C
Terapi
OD OS
Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam
5/60 Visus Sulit dinilai
Inj. Dexamethasone ½ amp/12
Kedudukan
jam
Ortoforia Bola Mata Sulit dinilai
Inj. Transamin ½ amp/12 jam
(Hirschberg)
Inj. Ketorolac 3% ½ amp/8 jam
Gerakan baik ke segala Gerakan Bola
Sulit dinilai C-Xitrol zalf 3x1
arah Mata

Edema (-), ptosis (-),

Palpebra Sulit dinilai
lagoftalmus (-)

Hiperemis (-) inj.

Konjungtiva
Konjungtiva (-) inj. Sulit dinilai
Bulbi
Siliar (-) sekret (-)

Konjungtiva
Hiperemis (-), pucat (-) Sulit dinilai
Tarsal
Jernih (+), ulkus (-),
Kornea Sulit dinilai
infiltrat (-),
Kesan Normal Kamera Sulit dinilai
 17

Okuli
Anterior

Hitam, bulat, RCL (+) Iris / Pupil Sulit dinilai

Keruh (-) Lensa Sulit dinilai

26/03/2015
S : Tampak rewel kesakitan
O : Vital Sign, N : 92 x/i
RR : 20 x/i
T: 36,7 ͦ C

Terapi
OD OS
Inj. Ceftriazone 500 mg/12 jam
5/60 Visus Sulit dinilai
Inj. Dexamethasone ½ amp/12
Kedudukan
jam
Ortoforia Bola Mata Sulit dinilai
Inj. Transamin ½ amp/12 jam
(Hirschberg)
Inj. Ketorolac 3% ½ amp/8 jam
Gerakan baik ke segala Gerakan Bola
Sulit dinilai C-Xitrol zalf 3x1
arah Mata

Edema (-), ptosis (-),

Palpebra Sulit dinilai
lagoftalmus (-)

Hiperemis (-) inj.

Konjungtiva
Konjungtiva (-) inj. Sulit dinilai
Bulbi
Siliar (-) sekret (-)

Konjungtiva
Hiperemis (-), pucat (-) Sulit dinilai
Tarsal
Jernih (+), ulkus (-),
Kornea Sulit dinilai
infiltrat (-),
Kesan Normal Kamera Sulit dinilai
Okuli
Anterior
 18

Hitam, bulat, RCL (+) Iris / Pupil Sulit dinilai

Keruh (-) Lensa Sulit dinilai

26/03/2015
S : Tampak rewel kesakitan
O : Vital Sign, N : 96 x/i
RR : 22 x/i
T: 36,5 ͦ C

Terapi
OD OS
Inj. Ceftriazone 500 mg/12 jam
5/60 Visus Sulit dinilai
Inj. Dexamethasone ½ amp/12
Kedudukan
jam
Ortoforia Bola Mata Sulit dinilai
Inj. Transamin ½ amp/12 jam
(Hirschberg)
Inj. Ketorolac 3% ½ amp/8 jam
Gerakan baik ke Gerakan Bola
Sulit dinilai C-Xitrol zalf 3x1
segala arah Mata

Edema (-), ptosis (-),

Palpebra Sulit dinilai
lagoftalmus (-)

Hiperemis (-) inj.

Konjungtiva
Konjungtiva (-) inj. Sulit dinilai
Bulbi
Siliar (-) sekret (-)

Hiperemis (-), pucat Konjungtiva

Sulit dinilai
(-) Tarsal
Jernih (+), ulkus (-),
Kornea Sulit dinilai
infiltrat (-),
Kamera Okuli
Kesan Normal Sulit dinilai
Anterior
 19

Hitam, bulat, RCL (+) Iris / Pupil Sulit dinilai

Keruh (-) Lensa Sulit dinilai