BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Tinjauan Teori

1.1. 1 Definisi Antenatal Care

Antenatal care adalah cara penting untuk memonitor dan mendukung

kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal. Pelayanan
antenatal atau yang sering disebut pemeriksaan kehamilan adalah pelayanan yang di
berikan oleh tenaga profesional yaitu dokter spesialisasi bidan, dokter umum, bidan,
pembantu bidan dan perawat bidan, untuk itu selama masa kehamilannya ibu hamil
sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia
merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan asuhan antenatal.
Pemeriksaan Antenatal Care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk
mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil, hingga mampu menghadapi
persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan
reproduksi secara wajar (Manuaba, 2008).
Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau
dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan
pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan Antenatal Care (ANC), petugas
mengumpulkan dan meng analisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine serta ada
tidaknya masalah atau komplikasi (Saifudin, 2015).

1.2 Tujuan Antenatal Care

Tujuan umum adalah : untuk memenuhi hak setiap ibu hamil memperoleh
pelayanan antenatal yang berkualitas sehingga mampu menjalani kehamilan dengan
sehat, bersalin dengan selamat, dan melahirkan bayi yang sehat.
Tujuan khusus adalah :
1) Menyediakan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan berkualitas,
termasuk konseling kesehatan dan gizi ibu hamil, konseling KB dan
pemberian ASI.
2) Menghilangkan “missed opportunity” pada ibu hamil dalam mendapatkan
pelayanan antenatal terpadu, komprehensif, dan berkualitas.
3) Mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu
hamil.
4) Melakukan intervensi terhadap kelainan/penyakit/gangguan pada ibu
hamil sedini mungkin.
5) Melakukan rujukan kasus ke fasiltas pelayanan kesehatan sesuai dengan
sistem rujukan yang ada
1.3 Indikator Kehamilan
1. Kunjungan pertama (K1)
K1 adalah kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif
sesuai standar. Kontak pertama harus dilakukan sedini mungkin pada trimester
pertama, sebaiknya sebelum minggu ke 8.
Adapun tujuan pemeriksaan pertama pada perawatan antenatal adalah sebagai
berikut:
1) Mendiagnosis dan menghitung umur kehamilan.
2) Mengenali dan menangani penyulit - penyulit yang mungkin dijumpai dalam
kehamilan, persalinan dan nifas.
3) Mengenali dan mengobati penyakit - penyakit yang mungkin diderita sedini
mungkin.
4) Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.
5) Memberikan nasehat - nasehat tentang cara hidup sehari – hari dan keluarga
berencana, kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi.
Pada kunjungan pertama adalah kesempatan untuk mengenali faktor risiko ibu
dan janin. Ibu diberitahu tentang kehamilannya, perencanaan tempat persalinan,
juga perawatan bayi dan menyusui. Informasi yang diberikan sebagai berikut :
1) Kegiatan fisik dapat dilakukan dalam batas normal.
2) Kebersihan pribadi khususnya daerah genitalia harus lebih dijaga karena
selama kehamilan terjadi peningkatan secret vagina.
3) Pemilihan makan sebaiknya yang bergizi dan serat tinggi.
4) Pemakaian obat harus dikonsultasikan dahulu dengan tenaga kesehatan.
Wanita perokok atau peminum harus menghentikan kebiasaannya.
2. Kunjungan ke-2 (K2)
Pada periode ini pemeriksaan dilakukan minimal 1 kali. Hendrawan (2008)
menuturkan mengingat manifestasi klinik kasus kegawatdaruratan obstetric yang
berbeda - beda dalam rentang yang cukup luas, maka perlu dilakukan kunjungan
ANC yang teratur. Pada trimester II, ibu hamil diajurkan periksa kehamilan 1
bulan sekali sampai umur kehamilan 28 minggu. Adapun tujuan pemeriksaan
kehamilan di trimester II menurut Saifuddin (2015) ialah sebagai berikut:
1) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya
2) Penapisan preeklamsi gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan.
3) Mengulang perencanaan persalinan.
3. Kunjungan ke-4 (K4)
K4 adalah ibu hamil dengan kontak 4 kali atau lebih dengan tenaga kesehatan
yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan
komprehensif sesuai standar. Kontak 4 kali dilakukan sebagai berikut: sekali pada
trimester I (kehamilan hingga 12 minggu) dan trimester ke-2 (>12 - 24 minggu),
 minimal 2 kali kontak pada trimester ke-3 dilakukan setelah minggu ke 24 sampai
dengan minggu ke 36. Kunjungan antenatal bisa lebih dari 4 kali sesuai kebutuhan
dan jika ada keluhan, penyakit atau gangguan kehamilan. Kunjungan ini termasuk
dalam K4.
4. Penanganan Komplikasi (PK)
PK adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun tidak
menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas.
Pelayanan diberikan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi.AGB)
dan kurang energi kronis (KEK).

1.4 Konsep Pelayanan ANC

a. Timbang berat badan
Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin. Kenaikan berat badan normal
pada waktu hamil 0,5 kg per minggu mulai trimester kedua
Penambahan berat badan yang kurang dari 9 kilogram selama kehamilan atau
kurang dari 1 kilogram setiap bulannya menunjukkan adanya gangguan
pertumbuhan janin.

b. Ukur lingkar lengan atas (LiLA).

Pengukuran LiLA hanya dilakukan pada kontak pertama untuk skrining ibu hamil
berisiko kurang energi kronis (KEK). Kurang energy kronis disini maksudnya ibu
hamil yang mengalami kekurangan gizi dan telah berlangsung lama (beberapa
bulan/tahun) dimana LiLA kurang dari 23,5 cm. Ibu hamil dengan KEK akan
dapat melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR).
c. Ukur tekanan darah.
Pengukuran tekanan darah pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah 140/90 mmHg) pada kehamilan dan
preeklampsia (hipertensi disertai edema wajah dan atau tungkai bawah; dan atau
proteinuria)
d. Ukur tinggi fundus uteri
Pengukuran tinggi fundus pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan. Jika
tinggi fundus tidak sesuai dengan umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan
pertumbuhan janin. Standar pengukuran menggunakan pita pengukur setelah
kehamilan 24 minggu.
e. Hitung denyut jantung janin (DJJ)
Penilaian DJJ dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya setiap kali
kunjungan antenatal. DJJ lambat kurang dari 120/menit atau DJJ cepat lebih dari
160/menit menunjukkan adanya gawat janin.
 f. Tentukan presentasi janin
Menentukan presentasi janin dilakukan pada akhir trimester II dan selanjutnya
setiap kali kunjungan antenatal. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengetahui
letak janin. Jika, pada trimester III bagian bawah janin bukan kepala, atau kepala
janin belum masuk ke panggul berarti ada kelainan letak, panggul sempit atau ada
masalah lain.
g. Beri imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
Untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum, ibu hamil harus mendapat
imunisasi TT. Pada saat kontak pertama, ibu hamil diskrining status imunisasi
TT-nya. Pemberian imunisasi TT pada ibu hamil, disesuai dengan status
imunisasi ibu saat ini.
h. Beri tablet tambah darah (tablet besi),
Untuk mencegah anemia gizi besi, setiap ibu hamil harus mendapat tablet zat besi
minimal 90 tablet selama kehamilan diberikan sejak kontak pertama.
i. Periksa laboratorium (rutin dan khusus)
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada saat antenatal meliputi:
1) Pemeriksaan golongan darah,
Pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil tidak hanya untuk mengetahui
jenis golongan darah ibu melainkan juga untuk mempersiapkan calon
pendonor darah yang sewaktu-waktu diperlukan apabila terjadi situasi
kegawatdaruratan.
2) Pemeriksaan kadar hemoglobin darah (Hb)
Pemeriksaan kadar hemoglobin darah ibu hamil dilakukan minimal sekali
pada trimester pertama dan sekali pada trimester ketiga. Pemeriksaan ini
ditujukan untuk mengetahui ibu hamil tersebut menderita anemia atau tidak
selama kehamilannya karena kondisi anemia dapat mempengaruhi proses
tumbuh kembang janin dalam kandungan.
3) Pemeriksaan protein dalam urin
Pemeriksaan protein dalam urin pada ibu hamil dilakukan pada trimester
kedua dan ketiga atas indikasi. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mengetahui
adanya proteinuria pada ibu hamil. Proteinuria merupakan salah satu indikator
terjadinya preeclampsia pada ibu hamil.
4) Pemeriksaan kadar gula darah.
Ibu hamil yang dicurigai menderita Diabetes Melitus harus dilakukan
pemeriksaan gula darah selama kehamilannya minimal sekali pada trimester
pertama, sekali pada trimester kedua, dan sekali pada trimester ketiga
(terutama pada akhir trimester ketiga).
5) Pemeriksaan darah Malaria
Semua ibu hamil di daerah endemis Malaria dilakukan pemeriksaan darah
Malaria dalam rangka skrining pada kontak pertama. Ibu hamil di daerah non
endemis Malaria dilakukan pemeriksaan darah Malaria apabila ada indikasi.
6) Pemeriksaan tes Sifilis
Pemeriksaan tes Sifilis dilakukan di daerah dengan risiko tinggi dan ibu hamil
yang diduga Sifilis. Pemeriksaaan Sifilis sebaiknya dilakukan sedini mungkin
pada kehamilan.
7) Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan HIV terutama untuk daerah dengan risiko tinggi kasus HIV dan
ibu hamil yang dicurigai menderita HIV. Ibu hamil setelah menjalani
konseling kemudian diberi kesempatan untuk menetapkan sendiri
keputusannya untuk menjalani tes HIV.
8) Pemeriksaan BTA
Pemeriksaan BTA dilakukan pada ibu hamil yang dicurigai menderita
Tuberkulosis sebagai pencegahan agar infeksi Tuberkulosis tidak
mempengaruhi kesehatan janin. Selain pemeriksaaan tersebut diatas, apabila
diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya di fasilitas
rujukan.
j. Tatalaksana/penanganan Kasus
Berdasarkan hasil pemeriksaan antenatal di atas dan hasil pemeriksaan
laboratorium, setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus ditangani
sesuai dengan standar dan kewenangan tenaga kesehatan. Kasus-kasus yang tidak
dapat ditangani dirujuk sesuai dengan sistem rujukan.
k. KIE Efektif
KIE efektif dilakukan pada setiap kunjungan antenatal yang meliputi:
1) Kesehatan ibu
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin
ke tenaga kesehatan dan menganjurkan ibu hamil agar beristirahat yang cukup
selama kehamilannya (sekitar 9-10 jam per hari) dan tidak bekerja berat.
2) Perilaku hidup bersih dan sehat
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk menjaga kebersihan badan selama
kehamilan misalnya mencuci tangan sebelum makan, mandi 2 kali sehari
dengan menggunakan sabun, menggosok gigi setelah sarapan dan sebelum
tidur serta melakukan olah raga ringan.
3) Peran suami/keluarga dalam kehamilan dan perencanaan persalinan
Setiap ibu hamil perlu mendapatkan dukungan dari keluarga terutama suami
dalam kehamilannya. Suami, keluarga atau masyarakat perlu menyiapkan
biaya persalinan, kebutuhan bayi, transportasi rujukan dan calon donor darah.
 Hal ini penting apabila terjadi komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas
agar segera dibawa ke fasilitas kesehatan.
4) Tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan nifas serta kesiapan
menghadapi komplikasi
Setiap ibu hamil diperkenalkan mengenai tanda-tanda bahaya baik selama
kehamilan, persalinan, dan nifas misalnya perdarahan pada hamil muda
maupun hamil tua, keluar cairan berbau pada jalan lahir saat nifas, dsb.
Mengenal tanda-tanda bahaya ini penting agar ibu hamil segera mencari
pertolongan ke tenaga kesehtan kesehatan.
5) Asupan gizi seimbang
Selama hamil, ibu dianjurkan untuk mendapatkan asupan makanan yang
cukup dengan pola gizi yang seimbang karena hal ini penting untuk proses
tumbuh kembang janin dan derajat kesehatan ibu. Misalnya ibu hamil
disarankan minum tablet tambah darah secara rutin untuk mencegah anemia
pada kehamilannya.
6) Gejala penyakit menular dan tidak menular
Setiap ibu hamil harus tahu mengenai gejala-gejala penyakit menular
(misalnya penyakit IMS,Tuberkulosis) dan penyakit tidak menular (misalnya
hipertensi) karena dapat mempengaruhi pada kesehatan ibu dan janinnya.
7) Penawaran untuk melakukan konseling dan testing HIV di daerah tertentu
(risiko tinggi)
Konseling HIV menjadi salah satu komponen standar dari pelayanan
kesehatan ibu dan anak. Ibu hamil diberikan penjelasan tentang risiko
penularan HIV dari ibu ke janinnya, dan kesempatan untuk menetapkan
sendiri keputusannya untuk menjalani tes HIV atau tidak. Apabila ibu hamil
tersebut HIV positif maka dicegah agar tidak terjadi penularan HIV dari ibu
ke janin, namun sebaliknya apabila ibu hamil tersebut HIV negatif maka
diberikan bimbingan untuk tetap HIV negatif selama kehamilannya, menyusui
dan seterusnya.
8) Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan pemberian ASI ekslusif
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya segera
setelah bayi lahir karena ASI mengandung zat kekebalan tubuh yang penting
untuk kesehatan bayi. Pemberian ASI dilanjutkan sampai bayi berusia 6
bulan.
9) KB paska persalinan
Ibu hamil diberikan pengarahan tentang pentingnya ikut KB setelah persalinan
untuk menjarangkan kehamilan dan agar ibu punya waktu merawat kesehatan
diri sendiri, anak, dan keluarga.
10) Imunisasi
 Setiap ibu hamil harus mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) untuk
mencegah bayi mengalami tetanus neonatorum.
11) Peningkatan kesehatan intelegensia pada kehamilan (Brain booster)
Untuk dapat meningkatkan intelegensia bayi yang akan dilahirkan, ibu hamil
dianjurkan untuk memberikan stimulasi auditori dan pemenuhan nutrisi
pengungkit otak (brain booster) secara bersamaan pada periode kehamilan.

1.5 Pathway

Kehamilan

Trimester I
Trimester III

Peningkatan Perubahan fisik Perubahan psikologis

Estrogen
Uterus membesar

Focus perhatian pada

Tonus otot keselamatan janin
menurun Perubahan
Ketidak nyamanan

Mencari informasi
Kecemasan/
persalinan & perawatan
Ansietas
HCL lambung Rahim membesar janin/anak
Peristaltik
Tekanan gaster
Mual/muntah
kapasitas VU
Trimester III
Gangguan
eliminasi urine
Mual Uterus semakin Perubahan tubuh
membesar semakin tampak
membesar

Ketidakseimbangan Diafragma
nutrisi : kurang dari terdorong ke atas Penekanan pada
kebutuhan tubuh saluran kemih
(ureter)
Body
Distensi paru-paru
imag
Urin terhambat e

Inefektif pola nafas

Resiko infeksi
 Antenatal Care

Prinsip dasar ANC

Menyediakan informasi dan

pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan rencana
persalinan Rencana tempat
persalinan
Ibu hamil dengan resiko
rendah komplikasi persalinan
Anjurkan untuk
menjaga asupan
nutrisi dan suplemen
Antenatal Care

Berikan informasi
tentang gaya hidup
yang baik

Mengelola tanda dan

gejala umum kehamilan

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1) Aktifitas dan istirahat
 Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama.
Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir
 Denyut nadi meningkat 10-15x/menit
 Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan
volume darah
 Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III
 Episode sinkope
2) Integritas Ego
 Menunjukkan perubahan persepsi diri
 Body image rendah
3) Eliminasi
 Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi
 Peningkatan frekuensi berkemih
 Peningkatan berat jenis urin
 Timbulnya hemoroid
4) Makanan dan Cairan
 Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi
 Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester
II &III
 Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi
perdarahan
 Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis
 Glukus dan edema
5) Nyeri dan Ketidaknyamanan
 Kram kaki
 Nyeri tekan dan bengkak pada payudara
 Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu
 Nyeri punggung
6) Pernafasan
 Mukosa nampak lebih merah dari biasanya
 Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi
uterus
 Pernafasan thorakal
7) Keamanan
 Suhu tubuh 36,5ºC
 DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu
 Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
 Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu
 Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5
8) Sexualitas
 Berhentinya menstruasi
 Perubahan respon / aktifitas seksual
 Leukhorea
 Peningkatan secara progresif ukuran uterus
 Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola
 Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi,
strie gravidarum
 Tanda-tanda hegar, chadwick positif
9) Interaksi sosial
 Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi
 Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan
stressor kehamilan
 Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung
sampai disfungsional
 10)  Penyuluhan/ Pembelajaran
Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada
usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak, dan
keadaan ekonomi
11)  Pemeriksaan Diagnostik
 Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis
 Skrening untuk TBC paru, tuberubela
 Tes serum HSG

1.2.2. Diagnosa Keperawatan

a. Ansietas berhubungan dengan stressor (cemas karena akan mengalami proses
melahirkan)
b. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi anatomik

NANDA
Ansietas (00146)
Definisi : Perasaan tidak nayaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal
ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
ancaman.

Batasan Karakteristik

Perilaku

 Agitasi  Mengekspresikan
kekhawatiran karena
 Gelisah
perubahan dalam peristiwa
 Gerakan ekstra hidup

 Insomnia  Penurunan produktivitas

 Kontak mata yang buruk  Perilaku pengintai

 Melihat sepintas  Tampak waspada

Afektif  Menyesal
  Berfokus pada diri sendiri  Peka

 Distress  Perasaan tidak adekuat

 Gelisah  Putus asa

 Gugup  Ragu

 Kesedihan yang mendalam  Sangat khawatir

 Ketakutan  Senang berlebihan

 Menggemerutukkan gigi
Fisiologis  Tremor

 Gemetar  Tremor tangan

 Peningkatan keringat  Wajah tegang

 Peningkatan ketegangan

 Suara bergetar
Simpatis  Mulut kering

 Anoreksia  Peningkatan denyut nadi

 Diare  Peningkatan frekuensi

pernapasan
 Dilatasi pupil
 Peningkatan reflex
 Eksitasi kardiovaskular
 Peningkatan tekanan darah
 Gangguan pernapasan
 Vasokonstriksi superficial
 Jantung berdebar-debar
 Wajah memerah
 Kedutan otot

 lemah

Parasimpatis  Mual

 Anyang-anyangan  Nyeri abdomen

 Diare  Penurunan denyut nadi

 Dorongan segera berkemih  Penurunan tekanan darah

 Gangguan pola tidur  Pusing

 Kesemutan pada ekstermitas  Sering berkemih

 Letih
Kognitif  Melamun
  Bloking pikiran  Menyadari gejala fisiologis

 Cenderung menyalahkan orang  Penurunan kemampuan untuk

lain belajar

 Gangguan konsentrasi  Penurunan kemampuan untuk

memecahkan masalah
 Gangguan perhatian
 Penurunan lapang persepsi
 Konfusi
 preokupasi
 Lupa

Faktor yang berhubungan

 Ancaman kematian
 Ancaman pada status terkini
 Hereditas
 Hubungan interpersonal
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi
 Konflik nilai
 Konflik tentang tujuan hidup
 Krisis maturasi
 Krisis situasi
 Pajanan pada toksin
 Penularan interpersonal
 Penyalahgunaan zat
 Perubahan besar (mis., status ekonomi, lingkungan, status kesehatan,
fungsi peran, status peran)
 Riwayat keluarga tentang ansietas
 Stressor

1.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan : Ansietas berhubungan dengan Stresor

NOC : Tingkat Kecemasan (1221)

Definisi : keparahan dari tanda-tanda ketakutan, ketegangan, atau kegelisahan yang

berasal dari sumber yang tidak dapat diindentifikasi

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cuku Sedan Ringa Tida

p g n k
Berat ada
SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
OUT HAN

INDIKATOR
121101 Tidak dapat 1 2 3 4 5 NA
beristirahat
121102 Berjalan 1 2 3 4 5 NA
mondar-mandir
121103 Meremas-remas 1 2 3 4 5 NA
tangan
121104 Distress 1 2 3 4 5 NA
121105 Perasaan gelisah 1 2 3 4 5 NA
121106 Otot tegang 1 2 3 4 5 NA
121107 Wajah tegang 1 2 3 4 5 NA
121108 Iritabilitas 1 2 3 4 5 NA
121109 Tidak bias 1 2 3 4 5 NA
mengambil
keputusan
121110 Mengeluarkan 1 2 3 4 5 NA
rasa marah yang
berlebih
121111 Masalah 1 2 3 4 5 NA
perilaku
121112 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
berkonsentrasi
121113 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5 NA
belajar/memaha
mi sesuatu
121114 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5 NA
penyelesaian
masalah
121115 Serangan panik 1 2 3 4 5 NA

121116 Rasa takut yang 1 2 3 4 5 NA

tak
tersampaikan
secara lisan
121117 Rasa cemas 1 2 3 4 5 NA
yang
disampaikan
secara lisan
121118 Perhatian yang 1 2 3 4 5 NA
berlebih
terhadap
kejadian-
kejadian dalam
hidupnya
 121119 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
tekanan darah
121120 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
frekuensi nadi
121121 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
frekuensi
pernapasan
121122 Dilatasi pupil 1 2 3 4 5 NA

121123 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA
dingin
121124 Pusing 1 2 3 4 5 NA

121125 Fatigue 1 2 3 4 5 NA

121126 Penurunan 1 2 3 4 5 NA
produktifitas
121127 Penurunan 1 2 3 4 5 NA
prestasi sekolah
121128 Menarik diri 1 2 3 4 5 NA

121129 Gangguan tidur 1 2 3 4 5 NA

121130 Perubahan pada 1 2 3 4 5 NA

pola buang air
besar
121131 Perubahan pada 1 2 3 4 5 NA
pola makan

NOC : Tingkat Kecemasan Social (1216)

Definisi : Keparahan menarik diri dan penghindaran yang tidak rasional serta adanya
distress dalam mengantisipasi situasi sosial

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedan Ringa Tida

Berat g n k
ada
SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
OUT KESELURUHAN
HAN

INDIKATOR
121601 Menghindari 1 2 3 4 5 NA
situasi sosial
121602 Menghindari 1 2 3 4 5 NA
orang yang tidak
kenal
121603 Menghindari 1 2 3 4 5 NA
pergi keluar
rumah
121604 Antisipasi 1 2 3 4 5 NA
cemas pada
situasi social
121605 Antisipasi 1 2 3 4 5 NA
cemas dalam
menghadapi
orang yang tidak
dikenal
121606 Respon aktivasi 1 2 3 4 5 NA
sistem saraf
simpatis
121607 Persepsi diri 1 2 3 4 5 NA
yang negative
pada
keterampilan
social
121608 Persepsi diri 1 2 3 4 5 NA
yang negatif
terhadap
penerimaan oleh
orang lain
121609 Takut diawasi 1 2 3 4 5 NA
oleh orang lain
121610 Takut 1 2 3 4 5 NA
berinteraksi
dengan anggota
jenis kelamin
yang berbeda
121611 Takut 1 2 3 4 5 NA
berinteraksi
dengan orang
yang lebih
unggul
121612 Tidak nyaman 1 2 3 4 5 NA
selama
menghadapi
 social
121613 Tidak nyaman 1 2 3 4 5 NA
dengan
perubahan yang
rutin
121614 Memperhatikan 1 2 3 4 5 NA
tentang
penilaian orang
lain setelah
pertemuan sosial
121615 Gejala panic 1 2 3 4 5 NA
dalam situasi
social
121616 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
dengan fungsi
peran
121617 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
dengan
hubungan

NIC : Peningkatan Koping

Peningkatan Koping (5230)

Definisi : fasilitasi usah kognitif dan perilaku untuk mengelola stressor yang
dirasakan, perubahan , atau ancaman yang menggangu dalam rangka memenuhi
kebutuhan hidup dan peran

Aktivitas-aktivitas  Gunakan pendekatan yang

 Bantu pasien dalam mengidentifikasi tenang dan memberikan jalinan
tujuan jangka pendek dan jangka  Berikan suasana penerimaan
panjang yang tepat  Bantu pasien dalam
 Bantu pasien dalam memeriksa sumber- mengembangkan penilaian
sumber yang tersedia untuk memenuhi terkait dengan kejadian dengan
tujuan-tujuannya lebih obyektif
 Bantu pasien untuk memecah tujuan  Bantu pasien untuk
yang kompleks menjadi lebih mengidentifikasi informasi
kecil,dengan langkah yang dapat yang dia paling tertarik untuk
dikelola dapatkan Sediakan informasi
 Dukung hubungan ( pasien ) dengan aktual mengenai diagnosis,
orang yang memiliki ketertarikan dan penanganan, dan prognosis
 tujuan yang sama  Sediakan pasien pilihan-pilihan
 Bantu pasien untuk menyelesaikan yang realistis mengenal aspek
masalah dengan cara yang konstruktif perawatan
 Berikan penilaian (kemampuan) •Dukung sikap (pasien] terkait
penyesuaian pasien terhadap dengan harapan yang realistis
perubahan-perubahan dalam citra tubuh sebagai upaya untuk mengatasi
, sesuai dengan indikasi perasaan ketidakberdayaan
 Berikan penilaian mengenai dampak  Evaluasi kemampuan pasien
dari situasi kehidupan pasien terhadap dalam membuat keputusan
peran dan hubungan (yang ada) Cari jalan untuk memahami
 Dukung pasien untuk perspektif pasien terhadap
mengidentifikasikan deskripsi yang situasi yang penuh stres
realistis terhadap adanya perubahan  Tidak mendukung pembuatan
dalam peran keputusan saat pasien berada
 Berikan penilaian mengenai pada situasi stres yang berat
pemahaman pasien terhadap proses  Dukung kemampuan
penyakit mengatasi situasi secara
 Berikan penilaian dan diskusikan berangsur-angsur
respon alternative terhadap situasi  Dukung kesabaran dalam
(yang ada) mengembangkan suatu
 Kenali latar belakang budaya/spiritual hubungan
pasien  Dukung aktivitas-aktivitas
 Dukung penggunaan sumber-sumber sosial dan komunitas [agar bisa
spiritual, jika diinginkan di- lakukan)
 Eksplorasi pencapaían pasien  Dukung [kemampuan dalam)
sebelumnya penerimaan terhadap keter-
 Eksplorasi alasan pasien mengkritik diri batasan orang lain
 Konfrontasi terhadap perasaan  Inatruksikan pasien untuk
ambivalen pasien (kemarahan atau menggunakan teknik relaksasi
ditekan) sesuai dengan kebutuhan
 Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan  Bantu pasien untuk [melewati
dan permusuhan yang konstruktif . proses] berduka dan melewati
 Atur situasi yang mendukung otonomi kondisi kehilangan karena
pasien . penyakit kronik dan/atau
 Bantu pasien dalam mengidentifikasi kecacatan , dengan tepat
respon positif dari orang lain  Bantu pasien untuk
 Dukung identifikasi nilai hidup yang mengklarifikasi
spesifik kesalahpahaman
 Eksplorasi bersama pasien mengenai  Dukung pasien untuk
metode sebelumnya pada saat mengevaluasi perilakunya
 menghadapi masalah kehidupan sendiri
 Mengenalkan pasien pada seseorang
(atau kelompok) yang telah berhasil
melewati pengalaman yang sama
 Dukung penggunaan mekanisme
defensif yang tepat .
 Dukung verbalisasi perasaan,
persepsi dan rasa takut .
 Diskusikan konsekuensi dari tidak
mengatasi rasa bersalah dan malu
 Dukung pasien untuk
mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuan diri
 Turunkan stimulus yang dapat
diartikan sebagai suatu ancaman
dalam suatu lingkungan tertentu .
 Berikan penilaian terkait dengan
kebutuhan/keinginan pasien
terkait dengan dukungan sosial
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi sistem dukungan
yang tersedia
 Pertimbangkan risiko pasien
melukai diri sendiri
 Dukung keterlibatan keluarga,
dengan cara yang tepat
 Dukung keluarga untuk
memverbalisasikan perasaan
mengenai sakitnya anggota
keluarga Berikan keterampilan
sosial yang tepat
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi strategi-strategi
positif untuk mengatasi
keterbatasan dan mengelola
kebutuhan gaya hidup maupun
perubahan peran

NIC : Pengurangan Kecemasan

 Pengurangan Kecemasan (5820)
Definisi : mengurangi tekanan, ketakutan , firasat, maupun ketidaknyamanan
terkait dengan sumber-sumber bahaya yang tidak teridentifikasi

Aktivitas-aktivitas: .  Bantu klien mengidentifikasi

siatuasi yang memicu
 Gunakan pendekatan yang tenang
kecemasan
dan menyakinkan
 Kontrol stimulus untuk
 Nyatakan dengan jelas harapan
kebutuhan klien secara cepat
terhadap perilaku klien
 Dukung penggunakan
 Jelaskan semua prosedur
mekanisme koping yang sesuai
termasuk sensasi yang akan
 Bantu klien untuk
dirasakan yang mungkin akan
mengartikulasikan dekripsi
dialami klien selama prosedur
yang realistis mengenai
[dilakukan]
kejadian yang akan datang
 Pahami situasi krisis yang terjadi
 Pertimbangkan kemampuan
dari perspektif klien
klien dalam mengambil
 Berikan informasi faktual terkait
keputusan
diagnosis, perawatan dan
 Intrusikan klien menggunakan
prognosis
teknik relaksasi
 Berada di sisi klien untuk
 Atur penggunaan obat-obatan
meningkatkan rasa aman dan
untuk mengurangi kecemasan
mengurangi ketakutan
secara tepat
 Dorong keluarga untuk
 Kaji untuk tanda verbal dan
mendampingi klien dengan cara
non verbal kecemasan
yäng tepat
 Berikan objek yang menunjukkan
perasaan aman
 Lakukan usapan pada
punggung/leher dengan cara yang
tepat .
 Dorong aktivitas yang tidak
kompetitif secara tepat .
 Jauhkan peralatan perawatan dari
pandangan (klien]
 Dengarkan klien Puji/kuatkan
perilaku yang baik secara tepat
 Ciptakan atmosfer rasa aman
untuk meningkatkan kepercayaan
 Dorong verbalisasi perasaan,
 persepsi dan ketakutan
 Identifikasi pada saat terjadi
perubahan tingkat kecemasan
 Berikan aktivitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi
tekanan

NIC : Terapi Relaksasi (6040)

Pengurangan Kecemasan (5820)

Definisi : Penggunaan teknik-teknik untuk mendorong dan memperoleh relaksai
demi tujuan mengurangi dan gejala yang tidak diinginkan seperti nyeri , kaku otot
dan ansietas.

 Gambarkan rasionalisasi dan  Dorong klien untuk mengulang

manfaat relaksasí serta jenis praktik teknik relaksasi, jika
relaksasi yang tersedia memungkinkan
(misalnya, musik, meditasi,  Antisipasi kebutuhan
bernafasBerik dengan ritme, penggunaan relaksasi
relaksasí rahang dan relaksasi  Berikan informasi tertulis
otot progresif) mengenai persiapan dan
 Uji penurunan tingkat energi keterlibatan di dalam teknik
saat ini, ketidakmampuan untuk relaksasi Terapi
konsentrasi, atau gejala lain  Dorong pengulangan teknik
yang mengiringi yang mungkin praktik-praktik tertentu secara
mempengaruhi kemampuan berkala
kognisi untuk berfokus pada  Berikan waktu yang tidak
teknik relaksai terganggu karena mungkin saja
 Tentukan apakah ada intervensi klien tertidur
relaksasi dimasa lalu yang  Dorong kontrol sendiri ketika
sudah memberikan manfaat relaksasi dilakukan
 Pertimbangkan keinginan  Evaluasi laporan individu terkait
individu untuk berpartisipasi, dengan relaksasi yang dicapai
pilihan, pengalamana masa lalu secara teratur, dan monitor
dan kontraindikasi sebelum ketegangan otot secara periodik,
memilih strategi relaksasi denyut nadi, tekanan darah dan
tertentu suhu tubuh yang tepat
 Berikan deskripsi detail terkait  Kembangkan kaset teknik
intervensi relaksasi yang dipilih relaksasi untuk digunakan
  Ciptakan lingkungan yang individu dengan tepat
tenang dan tanpa distraksi  Gunakan relaksasi sebagai
dengan lampu yang redup dan strategi tambahan dengan
suhu lingkungan yang nyaman, (penggunaan) obat-obatan nyeri
jika memungkinkan atau sejalan dengan terapi
 Dorong klien untuk mengambil lainnya dengan tepat
posisi yang nyaman dengan  Evaluasi dan dokumentasikan
pakaian longgar dan mata respon terhadap terapi relaksasi
tertutup
 Spesifikkan isi intervensi
relaksasi (misalnya, dengan
meminta saran perubahan)
 Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya bernafas
dalam, menguap, pernafasan
perut, atau bayangan yang
menenangkan
 Minta klien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang terjadi
Gunakan suara yang lembut
dengan irama yang lambat
untuk setiap kata
 Tunjukkan dan praktikkan
teknik relaksasi pada kliern

NANDA

Gangguan Eliminasi Urine (00016)

Definisi : Disfungsi eliminasi urine
 Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 A  Gangguan sensori motoric
nyang-anyangan  Infeksi saluran kemih
 D  Obstruksi anatomic
ysuria  Penyebab multiple
 D
orongan berkemih
 I
nkontinensia
 I
nkontinensia urine
 N
okturia
 R
etensi urine
 S
ering berkemih

1.2.3 Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan: gangguan eliminasi urine
NOC : Eliminasi urine............................................................Kode: ( 0503 )
Definisi : Pengumpulan dan pembuangan urine
Sanga Banya Cukup Sediki Tidak
t k tergang t tergan
tergan tergan gu tergan ggu
ggu ggu ggu
SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
OUT HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
050301 Pola eliminasi 1 2 3 4 5 NA

050302 Bau urine 1 2 3 4 5 NA

050303 Jumlah urine 1 2 3 4 5 NA
050304 Warna urine 1 2 3 4 5 NA
050306 Kejernihan 1 2 3 4 5 NA
urine
050307 Intake cairan 1 2 3 4 5 NA
050313 Mengosongkan 1 2 3 4 5 NA
kantong kemih
sepenuhnya
050314 Mengenali 1 2 3 4 5 NA
 keinginan
untuk
berkemih
050305 Partikel- 1 2 3 4 5 NA
partikel urin
terlihat
050329 Darah terlihat 1 2 3 4 5 NA
dalam urine
050309 Nyeri saat 1 2 3 4 5 NA
kencing
050330 Rasa terbakar 1 2 3 4 5 NA
saat berkemih
050310 Ragu untuk 1 2 3 4 5 NA
berkemih
050311 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
berkemih

NIC : Manajemen Eliminasi Perkemihan ………………………….kode:( 0590)

Manajemen Eliminasi Perkemihan (0590)

Definisi : pemeliharaan pola eliminasi urine yang optimal

Aktivitas-aktivitas  Anjurkan pasien untuk

 Monitor eliminasi urin termasuk mengosongkan kandung kemih
frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan sebelum (pelaksanaan) prosedur
warna yang relevan
 Pantau tanda dan gejala retensi urin  Catat waktu berkemih pertama
 Identifikasi faktor-faktor yang setelah prosedur, dengan tepat
berkontribusi terhadap terjadinya  Batasi cairan, sesuai kebutuhan
episode inkontinensia  Anjurkan pasien untuk memantau
 Ajarkan pasien mengenai tanda dan tanda-tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi saluran kemih saluran kemih
 Catat waktu eliminasi urin terakhir
 Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat output urine, yang sesuai
 Masukan supositoria uretra, dengan
tepat
 Dapatkan spisemen urine pancaran
tengah, dengan tepat
 Rujuk kedokter jika tanda dan gejala
infeksi saluran kemih terjadi
  Ajarkan pasien untuk mendapatkan
specimen urine pancaran tengah pada
tanda pertama dari kembalinya tanda
dan gejala infeksi
 Instruksikan untuk segera merespon
keinginan mendesak untuk berkemih
 Ajarkan pasien untuk minum 8 gelas
perhari pasa saat makan, diantaranya
jam makan dan disore hari
 Bantu pasien untuk mengembangkan
rutinitas eliminasi dengan tepat

DAFTAR PUSTAKA

Affandi, Bisan. 2008. Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusui Dini.
Jakarta : JNPK-KR
Mochtar, Rustam. 2009. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Prawiro Harjo, Sarwono. 2012. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pusaka
Lutan, delfi. 2008. http://keperawatan –gun.blogspot.com2008/11/2008/asuhan bayi
baru lahir html