Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN PROGRAM

STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKes MEDISTRA INDONESIA)

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :

Tempat :

Tanggal Pengkajian :

I. Identitas diri klien

Nama :............................... Tanggal masuk RS...................

Tempat / Tgl Lahir :................................... Sumber informasi....................

Umur :...................................

Jenis kelamin :...................................

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain–lain)

Alamat :...............................................................................................

Status Perkawinan :...................................................................................................

Agama :................................... Pendidikan :................

Suku :................................... Pekerjaan :.................

Pendidikan :................................... Alamat :.................

Pekerjaan :..................................

Lama Bekerja :..................................

II.Status Kesehatan Saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama : ...................................................................................
 ..........................................................................................................................................

2.Faktor Pencetus :...............................................................................

..........................................................................................................................................

3. Lamanya keluhan :..................................................................

4. Timbulnya keluhan : [ ] bertahap

[ ] mendadak
5.Faktor yang memberatkan :...................................................................

6.Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri...................................................................................................................

Oleh orang lain......................................................................................................

7.Diagnosa medik

a...............................................Tanggal.................................................................
b...............................................Tanggal.................................................................
c...............................................Tanggal.................................................................
d...............................................Tanggal.................................................................

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak :.....................................................................................

b. Kecelakaan :.....................................................................................

c. Pernah dirawat, penyakit :.....................................................................

Waktu :.....................................................................
d. Operasi :....................................................................................

2. Alergi :

Tipe Reaksi Tindakan

..................................................................................................
.................................................................................................. ..................
................................................................................
3. Imunisasi

Tipe Reaksi Tindakan

................................................................................................................
................................................................................................................ ...
.............................................................................................................

4. Kebiasaan : merokok / kopi / obat / alkohol / lain – lain

5. Obat – obatan :

Lamanyan :.................................................................................................................

Sendiri :......................................................................................................................

Orang lain (resep) :....................................................................................................

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makanan :..................................................................................................

.....................................................................................................................................

Berat badan :.......................................................................................

Tinggi badan :........................................................................................

Jenis makanan :.......................................................................................

Makanan yang disukai :....................................................................................

Makanan yang tidak disukai :....................................................................................

Makanan pantang :.......................................................................................

Nafsu makan [ ] baik

[ ] sedang – alasan : mual/muntah/sariawan
[ ] kurang – alasan : mual/muntah/sariawan
Perubahan berat badan 3 bulan terahir : [ ] bertambah.......................kg
[ ] tetap
[ ] berkurang........................kg
7. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
 Frekwensi :.........................penggunaan pencanar :............................

Waktu : pagi/siang/sore/malam

Warna :.................................konsintensi :................................................

b. Buang air kecil

Frekwensi :........................................

Warna :........................................

Bau :........................................

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) :...................................................................................
Lama tidur/hari :...................................................................................
Kebiasaan pengantar tidur :..................................................................................
Kebiasaan saat tidur :..................................................................................

Kesulitan dalam hal tidur [ ] menjelang tidur

[ ] sering / mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan :...................................................................................

b. Olah raga :........................................................................................................ -

Jenis :........................................................................................................ -

Frekwensi :........................................................................................................

c. Kegiatan diwaktu luang :.......................................................................................

d. Kesulitan / keluhan dalam hal :

[ ] pergerakan tubuh
[ ] mandi
[ ] mengenakan pakaian
[ ] bersolek
[ ] berhajat
[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktifitas
[ ] mudah merasa kelelahan
10. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan :.............................................lamanya.....................

b. Jumlah jam kerja :.............................................lamanya....................

c. Jadwal kerja :...............................................................................

:..............................................................................
d. Lain – lain (sebutkan)

IV.Riwayat keluarga

Genogram :

V. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkunan :.....................................................................................

Bahaya :....................................................................................

Polusi :....................................................................................
VI.Aspek Psikososial

1.Pola pikir dan

persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

[ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami :

[ ] Sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
[ ] mambaca/menulis

2.Persepsi diri
Hal yang dipkiri saat ini :.....................................................................................

Harapan setelah menjalani perawatan :............................................................

 Perubahan yang dirasa setelah sakit :...........................................................
3. Suasana hati :.....................................................................................

Rentang perhatian :....................................................................................

4.Hubungan/komunikasi :..................................................................................

a. Bicara Bahasa utama :...........................

[ ] jelas Bahasa daerah :...........................

[ ] releven

[ ] mampu

mengekspresikan [ ] mampu

mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

[ ] sendiri

[ ] bersama orang lain yaitu :....................................................................................

c. Kehidupan keluarga

- Adat istiadat yang dianut :............................................................

- Pembuatan keputusan dalam keluarga :............................................................

- Pola komunikasi :.............................................

- Keuangan [ ] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ ] hubungan orang tua

[ ] hubungan orang keluarga
[ ] hubungan perkawinan

5.Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

[ ] Fertilitas [ ] mentruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
 [ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :......................................................................

..........................................................................................................................................

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

[ ] sendiri

[ ] dibantu orang lain : sebutkan.............................................................................

b. yang disukai tentang diri sendiri.............................................................................

c. yang ingin dirubah dari kehidupan..........................................................................

d. yang dilakukan jika tres :

[ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
[ ] lain – lain (misal, marah, diam, dll) sebutkan.......................................

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :..................................

.....................................................................................................................................

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

[ ] ya [ ] tidak

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi)

sebutkan........................................................................................................................
.................

................................................................................................................

d.Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
 sebutkan..................................................................................................................

..........................................................................................................................

VII. Pengkajian fisik

Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan

Kepala : Bentuk................................................................................................

Keluhan yang berhunbungan :

Pusing/sakit kepala...............................................................................

Mata : Ukuran pupil.............................isokor.................................................

Reaksi terhadap cahaya.......................................................................
Akomodasi..........................................................................................
Bentuk................................................................................................
Konjungtiva........................................................................................
Fungsi penglihatan :
- baik / kabur / tidak jelas...................................................................
- bentuk.......................................................................................
Tanda – tanda radang........................................................................
Pemeriksaan mata terahir.................................................................
Operasi..............................................................................................
Kaca mata..........................................................................................
Lensa kontak......................................................................................

Hidung : Reaksi alergi......................................................................................

Cara mengatasinya............................................................................
Pernah pengalami flu........................................................................
Bagaimana frekwensinya dalam setahun..........................................
Sinus.........................perdarahan......................................................

Mulut dan tenggorokan : Gigi geligi

Kesulitan / gangguan bersuara.........................................................

Kesulitan menelan............................................................................
Pemeriksaan gigi terahir......................................................................

Pernafasan :Suara paru...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................
 Pola nafas :............................batuk..................................................

Sputum :.............................................nyeri..................................

Kemampuan melakukan aktifitas........................................................

Batuk darah :......................................................................................

Rontgen foto terakhir............................................hasil................................

Sirkulasi : Tekanan darah................................................................................

Nadi Perifer....................................................................................
Capilary Refiling............................................................................
Distensi vena jugularis....................................................................
Suara jantung............................................................................
Suara jantung tambahan...........................................................
Irama jantung (monitor)...........................................................
Nyeri.................................Edema...........................................

Palpitasi...............................Baal...............................................

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll)..................................

Clubbing...................................................................................

Keadaan Esntremitas.............................Syncope.....................

Nutrisi : Jenis diet........................Nafsu makan,......................................

Rasa mual...............................muntah.......................................

Intake cairan..............................................................................

Eliminasi : Pola rutin..................................................................................

(bab) Penggunaan laxan.........................................................

Colostomy......................................................................

Ilostomy........................................................................

Konstipasi.....................................................................

Diare..............................................................................
 (bak) Inkotinensia....................................................................
Infeksi.............................................................................
Nemaururi.......................................................................
Catheter...........................................................................
Urine out put....................................................................

Reproduksi : Kehamilan...................................................................................

Buah dada...............................perdarahan...................................
Pemeriksaan pap smear terakhir..................................................
Hasil..............................................................................................
Keputihan.....................................................................................
Pemeriksaan sendiri.....................................................................
Prostat..........................................................................................
Penggunaan kateter.....................................................................

Neurologi : Tingkat kesadaran...................................................................

Disorientasi...............................................................................
Tingkah laku...............................................................................
Riwayat epilepsy/kejang/parkinson............................................
Reflek.........................................................................................
Kekuatan mengenggam...........................................................
Pergerakan ekstremitas...............................................................
Maskuloskeletal :Nyeri........................................................................

Kelakuan ..................................................................

Pola latihan gerak.....................................................

Kulit : Warna.................................Integritas..............................

Tugor................................................................................

Data Laboratorium :

Pengobatan :

Hasil pemeriksaan diagnosa lain:

Persepsi klien terhadap penyakit :

Patofisiologi :

Kesimpulan :
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan Etiologi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawatan

- Jika Dx actual Tujuan dan Kriteria Bersifat Operasional

lengkapi dengan data Hasil
subyektif dan
obyektif

Lampirkan perencanaan pulang

CATATAN PERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Waktu Tindakan Paraf dan nama

Keperawatan Mahasiswa
Hari, Tanggal, Jam Tindakan, Respon
Sesuai prioritas Subyektif dan
obyektif
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Waktu Evaluasi Paraf dan nama

Keperawatan Mahasiswa
Hari, Tanggal, Jam S:
O:
A:
P:
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS - STIKes MEDISTRA INDONESIA
Jl. Cut Meutia Raya No. 88A Sepanjang Jaya - Bekasi Timur

PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

Nama Anak : ………………… Usia Ayah/ Ibu : …………………
Usia : ………………… Agama : …………………
Jenis Kelamin : ………………… Suku Bangsa : …………………
Anak ke : ……dari……bersaudara Alamat : ……………....…
Tanggal Masuk : ………………… Pendidikan Ayah / Ibu: …………
Diagnosa Medik : ………………… Pekerjaan Ayah / Ibu : …………

II. Keluhan Utama

III.Keadaan Sakit Saat ini
IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal :
2. Intranatal : 3. Postnatal :
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit masa kanak-kanak :
2. Pernah dirawat di RS :
3. Obat-obatan yang digunakan :
4. Tindakan (operasi) :
5. Alergi :
6. Kecelakaan :

VI. Riwayat Keluarga (disertai Genogram) VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan secara umum :
5. Lingkungan rumah :

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
2. Tidur
3. Eliminasi
4. Instirahat tidur
5. Aktivitas

IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik
2. Perkembangan Motorik Kasar
 3. Perkembangan Motorik Halus
4. Tidur
5. Perkembangan Bahasa
6. Perkembangan Sosial
7. Perkembangan Kognitif

X. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital 1) Keadaan Umum : 2) TB dan BB :
3) Lingkar Kepala : 4)
Lingkar Lengan :
5) Suhu :
6) Nadi : 7) Pernafasan :

8) Tekanan Darah :

2. Pengkajian Kardiovaskuler
1) Nadi :
2) Denyut Apeks-frekuensi, irama dan kualitas :
3) Nadi Perifer (ada / tdak ada); jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antara ekstremitas :

3. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi 1) Lingkar dada (toraks) :

2) Adanya deformitas :
3) Bunyi jantung :

4. Tampilan umum
1) Tingkat aktifitas :
2) Perilaku ; apatis, gelisah, ketakutan :
3) Jari tangan (clubbing finger) :

5. Kulit
1) Warna :
2) Elastisitas :
3) Suhu :

6. Edema
1) Periorbital :
2) Ekstremmitas :

7. Pengkajian Respiratori
1) Bernafas
(1) Frekuensi pernafasan, keadaan dan kesimetrisan :
(2) Pola nafas ; apnea, takipnea :
(3) Retraksi :
 (4) Pernafasan cuping hidung :
(5) Posisi yang nyaman :

2) Hasil auskultasi toraks

(1) Bunyi nafas :
(2) Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang:

3) Hasil pemeriksaan toraks

(1) Lingkar dada :
(2) Bentuk dada :

8. Pengkajian Neurologik
1) Tingkat kesadaran : (hasil GCS)
2) Pemeriksaan kepala
(1) Bentuk kepala :
(2) Fontael :
(3) Lingkar kepala (dibawah 2 tahun) :

9. Reaksi pupil
1) Ukuran:
2) Reaksi terhadap cahaya:

10. Aktivitas kejang 1) Jenis :

2) Lamanya:

11. Fungsi sensoris 1) Reaksi terhadap nyeri:

12. Refleks
1) Refleks tendo dan superficial:
2) Refleks patologis:

13. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan) 1) Perkembangan

menulis dan menggambar:
2) Kemampuan membaca:

14. Pengkajian Gastrointestinal 1) Hidrasi

2) Tugor kulit:
3) Membran mukosa:
4) Asupan dan haluaran:

15. Abdomen
1) Nyeri :
2) Kekakuan:
3) Bising usu :
 4) Muntah ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya:
5) Feses ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya: 6) Kram :

16. Pengakajian Renal Fungsi ginjal

1) Nyeri tekan pinggang atau suprapubik :
2) Disuria :
3) Pola berkemih :
4) Adanya acites :
5) Adanya edema scrotum, periorbital, tungkai bawah :

17. Karakteristik urine dan urinasi

1) Urine tampak bening atau keruh :
2) Warna :
3) Bau ; ammonia, aseton
4) Berat jenis :
5) Menangis setelah berkemih: ………………………………………..

18. Genitalia
1) Iritasi : ..........................................................................................................
.. 2)
Secret : ..........................................................................................................
.
19. Pengkajian Muskuloskletal Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot ; adanya atropi atau hipertropi
otot : ......................................... 2) Tonus otot ; spatisitas, rentang gerak
terbatas : ............................................. 3)
Kekuatan: ....................................................................................................
.. 4) Gerakan
abnormal: .........................................................................................
20. Fungsi motorik halus
1) Manipulasi mainan : ....................................................................................
2) Menggambar : ....................................................................................

21. Kontrol postur

1) Mempertahankan posisi
tegak: ..................................................................... 2) Bergoyang-
goyang: ........................................................................................
22. Persendian
1) Rentang
gerak: ............................................................................................... 2)
Kontraktur: ..................................................................................................
.. 3) Adanya edema dan
 nyeri : ............................................................................. 4) Tonjolan
abnormal : ......................................................................................

23. Tulang Belakang

1) Lengkung tulang belakang ; scoliosis,
kifosis : ............................................

24. Pengkajian Hematologik Kulit

1) Warna : ........................................................................................................
.. 2) Adanya ptekie,
memar: .................................................................................
3) Perdarahan dari membrane mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi vena :

25. Abdomen
1) Pembesaran
hati .............................................................................................: 2)
Pembesaran
limpa ..........................................................................................:
26. Pengkajian Endokrin Status hidrasi
1) Poliuria : 2) Polifagia :
3) Polidipsi :
4) Kulit kering :

27. Tampilan umum

1) Alam perasaan :
2) Iritabilitas :
3) Sakit kepala : 4) Gemetar :

28. Obat-obatan saat ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontradiksi Efek Samping

29. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Saat Ini Interpretasi

30. Pemeriksaan diagnostik

 XI. Ringkasan Riwayat Keperawatan

XII. Analisa Data

RENCANA KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Nama klien (usia) :

Tanggal pengkajian : Jenis Kelamin :
Ruang praktek : diagnosa medis :

N DS dan DO Dx keperawatan Perencanaan

o
Tujuan, kriteria Hasil Intervensi Rasional

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Nama klien (usia) :

Tanggal pengkajian : Jenis Kelamin :
Ruang praktek : diagnosa medis :

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

 KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama mahasiswa : .............................. Tgl Pengkajian: ...........................

NPM : ………………… Ruangan : ………………….

DATA UMUM KLIEN

Nama :
Umur :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

G.................... P................... A................... h ..........................mgg

No. Masalah Kehamilan Tipe Persalinan Keadaan Bayi Masalah pada
masa nifas

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

BB TD TFU Letak DJJ Pres Usia Keluhan Data lain

Janin Gestasi

HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Pernapasan : o Frekuensi/pola
nafas .................................................................................... o Suara
nafas ................................................................................................... o
Masalah (khusus) pada saluran nafas ...........................................................

2. Kardiovaskuler
 o Frekuensi jantung ......................................................................................... o
Bunyi jantung ............................................................................................... o
Masalah (khusus) pada sistem kardiovaskuler ..............................................

3. Pencernaan : o
Mulut/gigi .................................................................................................... o
Masalah (khusus) saluran cerna ...................................................................

4. Eliminasi : o Fekal : frekuensi ..................................

Konsistensi ................................... o Urin : Frekuensi ...................................
Warna ........................................... o Masalah
khusus .............................................................................................
5. Seksual : o
Persepsi ........................................................................................................ o
Masalah .........................................................................................................
6. Nutrisi : o Nafsu
makan ............................................................................................... o Jumlah
.........................................................................................................
o Pantangan .....................................................................................................
7. Cairan : o Jenis .................................................................................... o
Jumlah .................................................................................
8. Sistem reproduksi
o Keputihan : jumlah .................... Warna ..................... Bau.......................... o
Masalah khusus lain ..................................................................................... o
Varises vagina ...............................................................................................
9. Pigmentasi : o
Kloasma ....................................................................................................... o
Linea nigra ................................................................................................... o
Striae ............................................................................................................
10. Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : o
...................................................................................................................... o
......................................................................................................................
11. Persiapan persalinan : (beri tanda √ jika sudah ada/dilakukan) o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan o Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi o
Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan o Perawatan payudara

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

 KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : ................................ Tgl Pengkajian: ...........................

NPM : …………………… Ruangan : …………………

I. DATA UMUM
o Inisial klien : ..................... Nama suami : ............................ o
Umur : ..................... Umur : ............................ o Alamat : .....................
Pekerjaan : ............................
o Pekerjaan : .................................... o Agama : .................................... o
Suku bangsa : .................................... o Status
perkawinan : .................................... o Pendidikan
terakhir : ....................................

II. DATA UMUM KESEHATAN

o Tinggi badan/berat badan : ............................................................................
o Berat badan sebelum
hamil : ............................................................................ o Masalah kesehatan
khusus : ............................................................................ o Obat-
obatan : ............................................................................ o Alergi
(obat/makanan/bahan tertentu : ............................................................. o Diet
khusus : ............................................................................
o Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu *) o Lain-lain
sebutkan : ............................................................................
o Frekuensi BAK : ............................................................................
Masalah : ............................................................................ o Frekuensi
BAB : ............................................................................
Masalah : ............................................................................
o Kebiasaan waktu tidur : ............................................................................

III. DATA UMUM KEBIDANAN

o Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ........................................
o Status obstetrikus : G..... P..... A..... usia kehamilan
: .................... mgg o HPHT : .......................... Taksiran partus
: ...........................

o Jumlah anak di rumah :

No. Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1.
2.
3.
4.
5.

o Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) o Jumlah kunjungan pada kehamilan

ini : .................................................... o Masalah kehamilan yang
lalu : .................................................... o Masalah kehamilan
sekaang : .................................................... o Rencana
KB : ....................................................
o Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lain-lain
o Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : relaksasi/pernapasan/
manfaat ASI/ ara memberi minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan
perineum/perawatan payudara.
o Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang
tua o Masalah dalam persalinan yang lalu
: ....................................................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

o Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : ............................
o Keadaan kontraksi (frek dalam 10 menit, lamanya,
kekuatan) : ...................... o Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin
: ........................................ o Pemeriksaan fisik :
• Kenaikan BB selama kehamilan : ............................................... kg
• Tanda vital : TD ...............mmHg, Nadi : .............x/mnt; Suhu ......... 0C ; P .........
x/mnt
• Kepala dan leher (Normal/tidak) : .................................................... 
Jantung : ........................................................................................  Paru-
paru : ........................................................................................ 
Payudara : ........................................................................................  Abdomen (secara
umum & pemeriksaan obstetrik) : ............................ 
Kontraksi : ........................................................................................  Ekstremitas
(edema/tidak) : ................................................................ 
Refleks : ........................................................................................ o Pemeriksaan dalam
(PD) pertama : jam ..................... oleh ...........................
Hasil .................................................................................................................
 ................................................................................................................. o
Ketuban (utuh/pecah*), jika pecah tgl/jam ........................... warna ................ o
Laboratorium ....................................................................................................

V. DATA PSIKOSOSIAL
o Penghasilan keluarga setiap bulan; Rp .............................................................
o Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
.............................................................................................................................................
...............
o Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
.............................................................................................................................................
............
o Jelaskan respon sibling tehadap kehamilan sekarang
........................................................................................................................

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN
1. Tanggal : ........................................... Jam : ......................................... 2. Tanda-
tanda vital : TD :.... mmHg, Nadi : ... x/mnt, Suhu :..... 0C, P .... x/mnt 3. Pemeriksaan
palpasi abodmen : .............................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam : .........................................................................
5. Persiapan perineum
: .....................................................................................
6. Dilakukan klisma : ya/tidak, jelaskan ............................................................
7. Pengeluaran pervaginam : .........................................................................
8. Perdarahan pervaginam : .........................................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : .....................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : .................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : .....................................

II. KALA PERSALINAN o KALA I

1. Mula persalinan : tanggal .................................. jam : ............................
2. Tanda dan gejala : .........................................................................
3. Tanda-tanda vital : .........................................................................
4. Lama kala I : ............... jam; .................... Menit; ................ Detik
5. Keadaan psikososial : .........................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ..........................................................................
..................................................................................................................
7. Tindakan .................................................................................................. ..
................................................................................................................
 8. Pengobatan .............................................................................................. ..
...............................................................................................................

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

o KALA II
1. Kala II mulai : tanggal ........................................., jam ..............................
2. Lama kala II : ....................... jam; ...................... menit; .................. detik
3. Tanda dan gejala
............................................................................................................
4. Jelaskan upaya meneran
............................................................................................................
5. Keadaan psikososial
............................................................................................................
6. Tindakan : ...................................................................................................
........

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ........................................................................................
2. Nila APGAR : menit I .................................; menit V ...........................
3. Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) ruptur, tingkat ..........................
4. Bonding ibu dan bayi : ...............................................................................
5. Tnda-tanda vital : TD.......mmHg; N : ......x/mnt; Suhu...... 0C; P......x/mnt
6. Pengobatan : ...............................................................................................

o KALA III
1. Tanda dan
gejala .........................................................................................
2. Plasenta lahir jam .......................................................................................
 3. Cara lahir plasenta ......................................................................................
4. Karakteristik
plasenta .................................................................................
o Ukuran : .............. cm x ................ cm x ................... cm o Panjang tali pusat : ...............
cm o Pembuluh darah : ............... arteri ....................vena o
Kelainan : ...........................................................................
5. Perdarahan : ..................... ml; karakteristik : ....................................
6. Keadaan psikososial : ............................................................................
7. Kebutuhan khusus
klien : ............................................................................
8. Tindakan : ...................................................................................................
9. Pengobatan : ...............................................................................................

o KALA IV
1. Mulai jam : ............................................................................
2. Tanda-tanda vital : ............................................................................
3. Keadaan uterus : ............................................................................
4. Perdarahan : ............................. karakteristik ……………….
5. Bonding ibu dan bayi : ............................................................................
6. Tindakan : ............................................................................

o BAYI
1. Bayi lahir : tanggal/jam ..............................................................................
2. Jenis kelamin : .......................................................................................
3. Nilai APGAR : ........................................................................................
4. BB/PB bayi : ......................... gram, ........................ cm
5. Karakteristik bayi : ............................................................................
6. Lingkar kepala : .............................................................cm
7. Kaput suksendanum : ( ), sefalhematom ( )
8. Suhu : ............ 0C
9. Anus : berlubang/tertutup
10. Perawatan tali pusat : ............................................................................
11. Perawatan mata : ............................................................................

SYAIR OBSTETRI
LAPORAN PARTUS NORMAL
Tanggal/jam Keterangan
Jam ..........................
Jam ..........................
Jam ..........................
Jam ..........................
Jam ..........................
S : - mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran O : Status generalis : d.b.n Status
obstetrikus :
- Tfut ......jb px; pu ka/ki; presentasi kepala; djj ....x/mnt, kuat
Teratur, TBJ ....g
- His 2-3’/50’’/kuat/relaksasi baik
- PD: pembukaan lengkap,porsio tidak teraba, ketuban (+)(-),
kepala HIII/HIV, uuk ki.dep/ka.dep, tidak ada hambatan jalan
lahir, blood slym (+) A : - ibu, partus kala II, G...P...A....
- Janin hidup, presentasi keala, tunggal/gemeli
P : - Pecahkan ketuban
- Pimpin meneran
Ketuban dipecahkan, warna .……, jumlah ….… cc, bau ……….
Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva
Tampak perineum menegang, tipis, kebiruan, jarak kepala perineum minimal
(dilakukan episiotomi medio-lateral sesuai indikasi
Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan putaran paksi luar
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Lahir bayi : laki-laki/perempuan Berat
..... gam; PB .....cm; A/S
Lahir plasenta :
- Spontan, lengkap
- Berat ..... gram, ukuran ........x.........x........ cm
- Panjang tali pusat .......... cm - Insersio .....................
- Obekan .....................
Klien mendapat methergin 0,2 mgIM (sesuai indikasi)
(Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul catgut)
LAPORAN PARTUS NORMAL
”SYAIR OBSTETRI”
Nama Klien :
Status obstetrikus :

Tanggal/Jam Keterangan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : ……………………………. Ruang/RS : ……………………

Tanggal Pengkajian : …………………………….

DATA UMUM KESEHATAN

1. Initial klien : …………………………….. Usia : ………………………..

2. Status obstretikus : G…………..P……………...A…………….

No. Tipe Persalinan BB waktu lahir Keadaan bayi Umur sekarang

waktu lahir
1.
2.
3.
4.
5.

3. Masalah prenatal : …………………………………………………………………

4. Riwayat persalinan sekarang : …………………………………………………
5. Riwayat KB : …………………………………………………………………
6. Rencana KB : …………………………………………………………………

DATA POSTNATAL
1. Buah dada :
o Kesan umum : …………………………………………………………………
o Putting susu :
…………………………………………………………………

2. Diastasis rectus abdominis

o Ukuran : …………………………………………………………………

3. Fundus uterus :
o Tinggi : ………………………………………………………………… o
Posisi : ………………………………………………………………… o
Kontraksi : …………………………………………………………………

4. Lochia
o Jumlah : ………………………………………………………………… o
Warna : ………………………………………………………………… o
Konsistensi : ………………………………………………………………… o
Bau : …………………………………………………………………

5. Perineum
o Utuh, episiotomi, rupture
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
o REEDA sign : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
o Keadaan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
o Kebersihan :
…………………………………………………………………

6. Hemorroid : …………………………………………………………………
7. Varises :
…………………………………………………………………
8. Homan’s sign : ………………………………………………………………… 9.
Kebiasaan BAK : ………………………………………………………………… 10.
Kebiasaan BAB : ………………………………………………………………… 11.
Pola tidur : …………………………………………………………………
12. Keadaan mental : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
13. Asupan nutrisi : …………………………………………………………………
14. Penyesuaian dengan bayi : …………………………………………………………
15. Rangkuman : …………………………………………………………………
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ……………………… Rumah Sakit : ……………………

Nama Ayah-Ibu : ………………..……. Tanggal Pengkajian: ………………
Alamat : ……………………… Jam pengkajian : …………………..

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No. Tahun Sex BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis KET
Kelahiran bayi Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.

STATUS GRAVIDA

G…….. P……. A……. H…… Presentasi bayi ……………………………..

Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : …………………………………………………………………

RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB ibu : …………kg / ……………… cm Persalinan di ...............................

Keadaan umum ibu : ……………………….. Tanda vital ……...……………
Jenis persalinan : …………………………… Proses persalinan : Kala I: .....jam
Indikasi : ........................................................ Kala II.....mnt
Komplikasi persalinan : ibu ........................... Fetus ..........................................
Lamanya ketuban pecah : .............................. Kondisi ketuban ..........................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : .............................. Jam .................. sex ..............................

Kelahiran : tunggal/gemeli*)
 NILAI APGAR
TANDA 0 1 2 JUMLAH
Frekeunsi jantung () O Tidak ada () O < 100 () O > 100

Usaha nafas () O Tidak ada () O Lambat () O Menangis kuat

Tonus otot () O Lumpuh () O Ekstremitas () O Gerakan aktif

Fleksi sedikit

Refleks () O Tidak () O Gerakan () O Reaksi

berekasi sedikit Melawan

Warna kulit () O Biru/pucat

() O Tubuh () O kemerahan
kemenan
Tangan dan
kaki biru
Ket : () Penilaian menit ke-1 ; O penilaian menit ke-5.

Tindakan resusitasi : ........................................................................................................

Plasenta : Berat :....................................... Tali pusat : panjang ............................
Ukuran ....................................... Jumlah pemb darah ...........................
Kelainan: .................................... Kelainan ...........................................

PENGKAJIAN FISIK
Umur : ..................... hari; ............................... Jam
Berat badan : ......................... gram Mulut O Simetris
Panjang badan : ......................... cm O Palatum mole
Suhu : ......................... oC O Palatum dorum
Lingkar kepala: ......................... cm O Gigi
Lingkar dada : ......................... cm Hidung O Lubang hidung
Lingkar perut : ......................... cm O Keluaran
Opernapasan cuping
KEPALA H
Bentuk : ...................... O bulat Leher O Pegerakan leher
O lain-lain
Kepala : ...................... O molding TUBUH
O kaput Warna O Pink
Ubun-ubun : Besar : ............................. O Pucat
Kecil : ............................. O Sianosis
Sutura : ........................... O Kuning
Mata : Posisi : ............................ Pergerakan O Aktif
O kotoran O Kurang
O Perdarahan Dada O Asimetris
Telinga : Posisi : ........................... O Retraksi
O Lubang telinga O Seesaw
O Keluaran
Jantung dan Paru-paru STATUS NEUROLOGI
Bunyi napas O Ngorok Reflex O Tendon
O lain-lain O Moro
Pernapasan ................................x/mnt O Rooting
Denyut jantung ..........................x/mnt O Mengisap
O Babinski
Perut O lembek O Menggenggam
O Kembung O Menangis
O benjolan O Berjalan
Bising usus ........x/mnt O Tonus leher
Lanugo : ...................................... NUTRISI
Vernix : ...................................... Jenis makanan O ASI
Mekonium .................................. O PASI
O lain-lain

PUNGGUNG ELIMINASI
Keadaan punggung O asimetris BAB pertama, tanggal.............jam........
O pilonidal BAK pertama, tanggal.............jam........
dimpi
Fleksibilitas TULANG
Tulang punggung O kelainan Lingkar kepala .......................cm
 Dada .........................cm
GENETALIA Perut..........................cm
Laki-laki O hypospadia
O epispadius DATA LAIN YANG MENUNJANG
Testis .......................... Lab, psikososial, dll)
Perempuan
Labia minor O menonjol
O tertutup labia mayor
O kelainan
Anus KESIMPULAN

EKTREMITAS
Jari tangan O kelainan ............
Jari kaki O kelainan ............
Pergerakan O Tidak aktif
O asimetris
O tremor
O Rotasi paha
Nadi Brachial
Femoral
Garis telapak kaki …………………….
Posisi Kaki ……………
Tangan ………….

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA

Nama mahasiswa : ………………………………………

Tanggal : ………………………………………

1. Initial klien : ……………………. Umur .......................

2. Status perkawinan : ...................................................................
3. Alamat : ................................................................... 4. Suku
: ...................................................................

A. KOMPOSISI KELUARGA
No. Anggota Keluarga Umur Jenis Kelamin Alamat
1.
2.
3.
 4.
5.

Bagaimana hubunan keluarga dengan kelompok masyaakat ? ...................

.....................................................................................................................
Apakah keluarga turut serta dalam kegiatan masyarakat dan kegiatan keagamaan?
.................................................................................................
......................................................................................................................

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anggota Keluarga Umur Jenis Kelamin Kesehatan

C. FUNGSI KELUARGA
1. Apa yang dilakukan di rumah

Anggota Tanggung jawab

................................. .......................................................................
................................. .......................................................................
................................. ....................................................................... .................................
.......................................................................

Apa hal ini menimbulkan kepuasan? Ya............... Tidak..................

Siapa pengambil keputusan?.............................................................
Bagaimana cara memutuskan?..........................................................
Perubahan apa yang diinginkan oleh anggota?.................................
Dengan kelahiran bayi perubahan apa yang akan terjadi terhadap peran orang tua?
................................................................................
............................................................................................................
 Apakah mereka optimis, pesimis atau terjadi perubahan sikap yang besar?
.................................................................................................
............................................................................................................

2. Pola komunikasi
Jelaskan pola komunikasi dalam keluarga ........................................
Apakah masalah selalu dipecahkan dengan diskusi ?........................

3. Kekuatan materi dan emosional

o Siapa yang memberi dorongan
emosional? ................................. o Pada saat itu siapa yang memberi
dorongan utama pada ibu?...... o Pada saat ini siapa yang memberi
dorongan utama pada ayah?... o Apakah biaya mencukupi?
Jelaskan............................................. o Siapa yang memberi
biaya? ......................................................... o Lain-
lain........................................................................................
4. HAM atau kesulitan HAM
o Adakah masalah jangka
panjang? ................................................ o Bagaimana
pemecahannya? ......................................................... o Adakah
masalah khusus dalam kehamilan ini?............................ o Apakah
rencana mereka sebagai orang tua................................... o Apa
rencana mereka untuk bayinya?............................................ o
Apakah sibling telah diantisipasi?................................................

D. KEADAAN RUMAH
o Kebersihan ......................................................................................
o Keteraturan peralatan......................................................................
o Ventilasi udara................................................................................
o Cahaya matahari..............................................................................

E. LAIN-LAIN YANG TEKAIT

Genogram
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN (ADL)
PROGRAM PROFESI NERS STIKES MEDISTRA INDONESIA

HARI/ PARAF PARAF CI/

NO WAKTU KEGIATAN
TANGGAL MAHASISWA PEMBIMBING

Mengetahui Bekasi………………………….2021
Ka.Prodi Keperawatan& Ners Pembimbing

( ) ( )
 ABSENSI MAHASISWA PRAKTEK KLINIK I
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes MEDISTRA INDONESIA)

Nama Mahasiswa :....................................................................

NPM :.................................................................... Tempat
Praktik :....................................................................

Hari dan Jam Jam Clinical Instructure (CI)

NO Nama Ruangan
Tanggal Datang Pulang atau PJ ruangan

Pembimbing Akademik

(………………………. )