CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

* Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A220007 / Oktober 2021

**Pembimbing : dr. Panal Hendrik Dolok Saribu, Sp. An

NEUROMUSKULAR BLOCKING DRUGS

Tiara Cesaria, S.Ked * dr. Panal Hendrik Dolok Saribu, Sp.An **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI
2021
 HALAMAN PENGESAHAN
CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Neuromuskular Blocking Drugs

Disusun oleh:

Tiara Cesaria, S.Ked

G1A220007

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan pada Oktober 2021

PEMBIMBING

dr. Panal Hendrik Dolok Saribu, Sp. An

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Climical Science Section (CSS) dalam bentuk laporan kasus bayangan yang
berjudul “Neuromuskular Blocking Drugs” sebagai salah satu syarat dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Anestesi di Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Panal Hendrik Dolok
Saribu, Sp.An yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk
membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian
Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada makalah
laporan kasus ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan makalah ini. Penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, Oktober 2021

Penulis
 Obat Penghambat Neuromuskular
Meghna Sharma

Pendahuluan

Penggunaan obat penghambat neuromuscular pada anestesi telah mengubah

praktik anestesi umum (GA) selama bertahun-tahun. Obat penghambat

neuromuskular dapat diklasifikasikan ke dalam banyak kategori tetapi dalam

praktik anestesi terutama dibagi menjadi relaksan otot depolarisasi dan non-

depolarisasi. Untuk memahami obat-obatan ini, kita perlu memiliki konsep

tentang neuromuscular junction(NMJ).

Pada manusia NMJ memiliki akson saraf terminal, celah sinaptik dan

membran otot. Asetilkolin adalah neurotransmitter utama yang bertanggung jawab

untuk inisiasi kontraksi otot. Asetilkolin disimpan di akson saraf terminal di

vesikel sinaptik. Sebuah potensial aksi saraf berperan untuk melepas secara cepat

asetilkolin ke celah sinaptik. Selanjutnya zat ini bekerja pada reseptor nicotinic

acetylcholine (nAchR) dalam konsentrasi yang lebih tinggi di celah sinaptik.

Ketika dua molekul asetilkolin terikat pada nAchR, hal tersebut menyebabkan

masuknya kalsium dan natrium ke dalam membran otot sehingga

mendepolarisasinya dan menyebabkan kontraksi otot. Setelah itu asetilkolin

diproses oleh asetilkolinesterase (AchEs) yang ada di celah dan dimetabolisme

menjadi kolin dan asetil KoA. Proses ini digunakan untuk meregenerasi molekul

baru asetilkolin untuk disimpan dalam vesikel sinaptik. Relaksan otot cenderung

bekerja pada nAchR dan berdasarkan apakah mereka menyebabkan depolarisasi

atau berperilaku sebagai antagonis pada subunit alfa nAchR, sehingga dapat

diklasifikasikan sebagai relaksan otot depolarisasi atau non-depolarisasi.

Relaksan otot depolarisasi (DMR)

Obat ini merupakan relaksan otot kerja pendek hingga sedang dan

digunakan sebagai obat tambahan saat GA. Dua obat utama dalam kelas ini adalah
 suxamethonium dan decamethonium. Kami hanya akan membahas

suxamethonium dalam bab ini karena obat ini lebih banyak digunakan.

Suxamethonium

Indikasi

 Suxamethonium membantu dalam memfasilitasi intubasi endotrakeal untuk

induksi cepat terutama pada pasien dengan perut penuh atau pada wanita hamil

yang menjalani GA.

 Obat ini juga digunakan cukup sering dalam dosis rendah pada pasien yang

menjalani terapi electroconvulsive (ECT).

Struktur dan Sifat Fisik

Suxamethonium secara struktural terdiri dari dua molekul asetilkolin yang

bergabung bersama melalui gugus asetilnya. Obat ini tersedia sebagai larutan

suxamethonium klorida tidak berwarna dalam ampul 50mg/ml. Dosis yang

dibutuhkan untuk intubasi endotrakeal adalah 1,5-2mg/kg. Obat ini harus

disimpan pada suhu 4 ° C.

Mekanisme Kerja

Suxamethonium dapat menyebabkan depolarisasi membran, karena secara

struktural mirip dengan asetilkolin dengan mengikat nAchR. Obat ini tidak dapat

dimetabolisme oleh AchEs, oleh karena itu durasi kerjanya berlangsung selama

beberapa menit. Tedapat kontraksi diikuti oleh relaksasi otot, yang secara klinis

terlihat sebagai kedutan di seluruh tubuh ketika diberikan secara intravena.

Farmakokinetik
 Suxamethonium dimetabolisme dalam tubuh oleh kolinesterase plasma. Zat

ini dihidrolisis untuk membentuk kolin dan suksinilmonokolin yang selanjutnya

dimetabolisme menjadi asam suksinat dan kolin.

Efek Klinis

Suxamethonium memiliki efek variabel pada sistem tubuh. Obat ini dapat

menyebabkan aritmia ventrikel atau bradikardia. Obat ini diketahui menyebabkan

peningkatan tekanan intrakranial, intraokular dan intragastrik. Obat ini juga

diketahui menyebabkan peningkatan konsentrasi kalium serum sebesar 0,2-

0,4mmol/L. Oleh karena itu, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan

gagal ginjal serta pada pasien dengan luka bakar dan gangguan neuromuskular.

Terdapat potensi blok berkepanjangan dengan suxamethonium bila diberikan

sebagai dosis kedua.

Pada individu yang rentan dengan defisiensi kolinesterase plasma, dapat

menyebabkan suxamethonium apnoea. Hal ini mungkin terjadi pada pasien

dengan penyakit hepar, hipoproteinemia, karsinomatosis, gagal jantung atau

ginjal, dan juga pada kehamilan. Berdasarkan susunan genetik individu, respons

terhadap suksametonium bervariasi.

Relaksan Otot Non-Depolarisasi (NDMR)

Semua relaksan otot non-depolarisasi bertindak sebagai antagonis

kompetitif asetilkolin pada subunit alfa nAchR pada membran pascasinaps NMJ.

Bukti eksperimental menunjukkan bahwa 75-80% reseptor pada membran

postsinaptik harus ditempati sebelum tedapat efek pada transmisi neuromuskular.

NDMRs dapat dibagi menjadi dua kelas: benzylisoquinoliniums dan

aminosteroids. Contoh di antara kelas obat ini termasuk vecuronium dan

 rocuronium, yang merupakan aminosteroid, dan atracurium dan mivacurium, yang

merupakan benzylisoquinolinium yang dibahas di bawah.

Vecuronium

Indikasi

 Vecuronium membantu intubasi endotrakeal pada pasien yang sedang menjalani

GA.

 Obat ini juga dapat digunakan untuk ventilasi terkontrol dalam pengaturan

perawatan intensif.

Struktur dan Sifat Fisik

Vecuronium adalah senyawa aminosteroid monokuarterner, tersedia dalam

ampul sebagai bubuk putih 10mg yang mengandung manitol dan buffer. Pada

pengenceran dengan air membentuk larutan jernih tidak berwarna. Dosis yang

dibutuhkan untuk intubasi endotrakeal adalah 0,1 0,15 mg/kg. Obat dapat

disimpan pada suhu kamar.

Mekanisme Kerja

Vecuronium adalah antagonis kompetitif asetilkolin pada subunit alfa

nAchR pada membran postsinaptik NMJ.

Farmakokinetik

Vecuronium terdiri dari 10-20% protein terikat dan tidak melewati plasenta

atau sawar darah otak. Obat ini mengalami deasetilasi di hepar untuk membentuk

berbagai metabolit, di mana metabolit 3-hidroksi memiliki sifat relaksan otot. Zat

ini diekskresikan dalam urin dan empedu, sebagian besar tidak berubah.

Efek klinis
 Vecuronium adalah obat yang sangat kardiostabil dan tidak menyebabkan

hipotensi, karena potensi pelepasan histaminnya sangat rendah. Pemberian iatidak

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, intraokular dan intragastrik.

Vecuronium dapat digunakan dengan aman pada pasien yang rentan terhadap

hipertermia maligna. Durasi kerjanya dapat diperpanjang karena terjadi asidosis,

hiperkapnia, hipokalemia, dan hipokalsemia.

Rocuronium

Indikasi

 Rocuronium dapat membuat kondisi intubasi yang cepat untuk memfasilitasi

intubasi endotrakeal. Oleh karena itu, dapat digunakan untuk induksi yang

dimodifikasi, terutama pada pasien dengan perut penuh yang menjalani GA.

Struktur dan Sifat Fisik

Rocuronium adalah senyawa aminosteroid monokuarterner. Obat ini

tersedia dalam vial sebagai larutan rocuronium bromide 10mg/ml yang bening dan

tidak berwarna. Rocuronium secara fisik tidak kompatibel dengan diazepam dan

thiopentone. Dosis yang diperlukan untuk intubasi endotrakeal adalah 0,6-1,2

mg/kg. Pada dosis yang lebih tinggi, intubasi dapat dilakukan dalam 60 detik.

Obat ini harus disimpan pada 2-8 ° C.

Mekanisme Kerja

Rocuronium adalah antagonis kompetitif asetilkolin pada subunit alfa

nAchR pada membran pascasinaps NMJ. Obat ini juga diketahui memiliki

beberapa aksi pada membran prasinaps.

Farmakokinetik
 Rocuronium terikat protein 10-20% dan diketahui mengalami deasetilasi di

hepar. Obat ini diekskresikan dalam bilus tidak berubah untuk sebagian besar dan

pada tingkat lebih rendah dapat ditemukan dalam urin.

Efek klinis

Rocuronium menyakitkan pada injeksi intravena. Obat ini cardiostabil dan

tidak menyebabkan hipotensi. Rocuronium dapat menyebabkan peningkatan MAP

dan heart rate. Durasi kerjanya dapat diperpanjang dengan adanya asidosis,

hiperkapnia, hipokalemia, dan hipokalsemia. Di antara semua aminosteroid,

rocuronium dikatakan terkait dengan insiden reaksi anafilaksis yang lebih tinggi.

Atrakurium

Indikasi

 Atracurium membantu memfasilitasi intubasi endotrakeal pada pasien yang

menjalani GA.

 Obat ini dapat digunakan dalam perawatan intensif sebagai infus kontinu.

Struktur dan Sifat Fisik

Atracurium adalah senyawa ester benzylisoquinolinium. Obat ini adalah

campuran dari sepuluh stereoisomer yang berbeda. Atracurium tersedia sebagai

larutan atracurium besilate bening dan tidak berwarna 10mg/ml dalam ampul 2,5,

5 dan 25 ml. Dosis yang diperlukan untuk intubasi endotrakeal adalah 0,3-0,6

mg/kg. Obat ini harus disimpan pada suhu 4 ° C.

Cisatracurium adalah salah satu stereoisomer, yang juga tersedia sebagai

larutan bening dan tidak berwarna. Jenis ini tiga sampai lima kali lebih kuat

daripada atrakurium biasa. Dosis yang dibutuhkan untuk intubasi endotrakeal

adalah 150μg/kg. Obat ini juga harus disimpan pada suhu 4°C.
Mekanisme Kerja

Atracurium adalah antagonis kompetitif asetilkolin pada subunit alfa nAchR

pada membran pascasinaps NMJ.

Farmakokinetik

Atracurium 82% terikat protein dan tidak melewati plasenta atau sawar

darah otak. Obat ini mengalami hidrolisis oleh esterase non-spesifik menjadi

alkohol kuaterner dan asam kuaterner. Obat ini juga mengalami kerusakan

spontan pada pH dan suhu tubuh (eliminasi Hofmann) untuk membentuk

laudanosin dan monoakrilat kuaterner. Laudanosine diketahui dapat melewati

sawar darah otak dan menyebabkan kejang.

Efek klinis

Atracurium intravena dikaitkan dengan pelepasan histamin dalam dosis

tinggi dan dapat menyebabkan bronkospasme, hipotensi, eritema dan urtikaria;

karenanya, sebaiknya dihindari pada penderita asma. Atracurium juga dapat

menyebabkan bradikardia. Obat ini tidak berpengaruh pada tekanan intrakranial

atau intraokular. Durasi kerjanya dapat diperpanjang karena asidosis, hiperkapnia,

hipokalemia, dan hipokalsemia.

Karena cisatracurium tidak mengalami hidrolisis langsung tetapi terutama

dimetabolisme oleh eliminasi Hofmann, maka dapat digunakan secara efektif pada

pasien dengan gagal ginjal stadium akhir dan penyakit hepar.

Mivakurium

Indikasi
 Mivacurium diindikasikan untuk prosedur singkat di mana intubasi trakea

diperlukan.

Struktur dan Sifat Fisik

Mivacurium adalah senyawa diester benzylisoquinolinium bisquarterner.

Obat ini adalah campuran dari tiga stereoisomer yang berbeda: cis-cis=6%, trans-

trans=58%, cis-trans=36%. Mivacurium tersedia dalam bentuk mivacurium

klorida sebagai larutan bening dan tidak berwarna 2mg/ml dalam ampul 5 dan

10ml. Dosis yang dibutuhkan untuk intubasi endotrakeal adalah 0,1-0,25 mg/kg.

Mivacurium harus disimpan di bawah 25 ° C.

Mekanisme Kerja

Mivacurium adalah antagonis kompetitif asetilkolin pada subunit alfa

nAchR pada membran postsinaptik NMJ.

Farmakokinetik

Mivacurium terikat protein hingga 10% dan mengalami hidrolisis oleh

kolinesterase plasma menjadi alkohol kuaterner dan metabolit monoester

kuaterner.

Efek klinis

Sejak diperkenalkan mivacurium digunakan dalam prosedur kasus sehari-

hari yang membutuhkan intubasi endotrakeal. Selama periode waktu ini telah

jarang digunakan. Obat ini tidak memiliki efek signifikan pada sistem

kardiovaskular. Mivacurium dapat menyebabkan pelepasan histamin. Pada pasien

dengan gagal hepar, durasi kerja dapat diperpanjang karena penurunan kadar

kolinesterase plasma. Edrophonium lebih cocok untuk membalikkan blok

neuromuskular sekunder karena mivacurium.

 Obat Reversal

Obat penghambat neuromuskular yang digunakan dalam praktik anestesi

adalah relaksan otot yang bekerja pada NMJ. Agar individu dapat mengontrol

upaya ventilasi dan kekuatan otot, pemulihan dari blokade neuromuskular harus

memadai. Hal ini dimungkinkan dengan meningkatkan aktivitas asetilkolin pada

nAchR yang ada di NMJ. Dengan demikian, secara logis, obat-obatan yang

termasuk dalam kelompok antikolinesterase biasa digunakan. Baru-baru ini, alfa

siklodekstrin yang dimodifikasi, sugammadex, digunakan untuk membalikkan

blokade neuromuskular yang diinduksi rocuronium.

Antikolinesterase

Obat-obatan yang termasuk dalam kelompok ini bekerja berlawanan dengan

AchEs, sehingga meningkatkan ketersediaan asetilkolin di NMJ. Kelompok ini

dapat dibagi lagi menjadi tiga kategori berdasarkan cara mereka melawan AchEs:

 Inhibisi reversibel, mis. edrophonium.

 Pembentukan kompleks enzim karbamilasi, mis. neostigmin, fisostigmin,

piridostigmin.

 Inaktivasi ireversibel, mis. senyawa organofosfat.

Neostigmin

Indikasi

 Neostigmin dalam kombinasi dengan glikopirolat paling sering digunakan untuk

mereverse blokade neuromuskular non-depolarisasi.

 Neostigmin juga digunakan dalam pengobatan miastenia gravis dan retensi urin.

Struktur dan sifat fisik

 Neostigmin adalah amina kuaterner, yang merupakan ester asam alkil

karbamat. Obat ini tersedia sebagai larutan bening dan tidak berwarna dalam

kombinasi dengan glikopirolat dalam ampul 1 ml (500μg glikopirolat dan 2,5mg

neostigmin metilfat). Obat dapat disimpan pada suhu kamar.

Mekanisme Kerja

Neostigmin menjadi ester karbamat membentuk kompleks enzim

karbamilasi dengan AchEs; dengan demikian, mencegah AchEs menghidrolisis

asetilkolin. Hal ini akhirnya menyebabkan konsentrasi asetilkolin yang lebih

tinggi pada NMJ dan selanjutnya transmisi neuromuskular. Namun, kerja

neostigmin tidak spesifik pada NMJ. Obat ini memiliki efek kolinergik otonom;

karenanya, antikolinergik seperti glikopirolat digunakan dalam kombinasi untuk

melawan efek ini.

Farmakokinetik

Neostigmin memiliki bioavailabilitas kurang dari 1% setelah pemberian oral

dan terikat protein minimal hingga 6%. Obat ini sangat terionisasi dan tidak

melewati sawar darah otak. Obat dimetabolisme oleh esterase plasma menjadi

alkohol kuaterner. Sebagian besar obat diekskresikan dalam urin dengan tidak

berubah.

Efek klinis

Efek neostigmin termasuk bradikardia, penurunan cardiac output, hipotensi,

mual, muntah, berkeringat, lakrimasi, dan peningkatan salivasi. Obat ini sering

menyebabkan miosis dan gangguan akomodasi. Obat ini juga dapat menyebabkan

peningkatan sekresi bronkial dan dengan demikian memicu bronkospasme.

Sugammadex
 Indikasi

 Sugammadex digunakan untuk mereverse blokade neuromuskular non-

depolarisasi yang diinduksi oleh rocuronium.

Struktur dan Sifat Fisik

Obat ini adalah siklodekstrin alfa yang dimodifikasi terdiri dari delapan

oligosakarida. Obat ini diatur secara spasial untuk membentuk toroida. Obat

tersedia dalam bentuk larutan bening dan tidak berwarna 100mg/ml dalam vial.

Obat ini dapat disimpan pada suhu kamar.

Mekanisme Kerja

Sugammadex mengenkapsulasi molekul rocuronium plasma dalam rasio

1:1. Obat ini tidak berpengaruh pada AchEs dan tidak efektif terhadap relaksan

otot depolarisasi dan senyawa benzylisoquinolinium. Dosis sugammadex

tergantung pada derajat blok neuromuskular. Untuk reverse segera dosisnya

adalah 16 mg/kg. Pada saat terdapat dua kedutan dari respon train-of-four (TOF),

maka dosis yang dibutuhkan adalah 2 mg/kg. Jika terjadi blok yang lebih dalam,

dosisnya adalah 4-8 mg/kg.

Farmakokinetik

Sugammadex memiliki ikatan protein yang minimal. Obat ini tidak

melewati sawar darah otak dan transfer plasenta minimal. Obat induk dan

kompleksnya dieliminasi tanpa perubahan oleh ginjal.

Efek klinis

Sugammadex telah diketahui menyebabkan perpanjangan interval QT pada

beberapa pasien. Dalam dosis yang sangat tinggi (32 mg/kg), telah menyebabkan
hipotensi. Sugammadex juga telah digunakan untuk mengobati pasien yang

mengalami anafilaksis terhadap rocuronium.

Relaksan otot yang lebih baru

Gantacurium adalah derivat diester milik kelompok

tetrahydroisoquinolinium. Obat ini sedang menjalani uji coba fase III di AS. Obat

tersebut memiliki onset kerja 90 detik dengan pemulihan spontan dalam 10-14

menit. Sehingga bisa menjadi pengganti potensial untuk suksinilkolin. Obat ini

terkait dengan pelepasan histamin yang lebih sedikit dan efeknya dapat direverse

oleh edrophonium.