POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Nn.E Pekerjaan :- Masuk : IGD

usia : 21 tahun Alamat : Desa Anakalang, Sumba Tengah, NTT

CLUE AND PROBLEM PLANNING

DATA BASE CUE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
1.1 Demam tifoid 1. Widal II MRS - TTV
Keluhan utama : Demam, - Febris Demam 1.2 Gastroenteriti (interval 5- Farmakologis - Keluhan 1. Pengobatan
nyeri ulu hati dan diare - Nyeri Tifoid s akut 7 hari) - Paracetamol tab - Asupan demam
Anamnese : Seorang epigastrium 2. Kultur 3x500mg cairan tifoid,
wanita usia 21 tahun datang - Demam darah - Metoclopramide - Kemungkina Antibiotik
ke IGD dengan keluhan intermitten 3. Feses tab 3x10mg n komplikasi harus
demam sejak 3 hari. - Nausea & mikroskopis - Ranitidin 2 x 2 (perdarahan, dikonsumsi
Demam naik turun terutama vomitting mg perforasi, sesuai
pada sore menjelang malam - Bradikardi - Chloramphenico sepsis, jadwal dan
hari. Pasien juga mengeluh relatif l 4x500mg ensefalopati, lamanya
nyeri ulu hati sejak 3 hari - Diare (sampai 2 dan infeksi pemberian
SMRS. Keluhan disertai - Meteorismus minggu bebas pada organ sesuai
dengan mual dan muntah - Bising usus demam) lain) instruksi
berisi makanan dan cairan meningkat - Perjalanan dokter
dengan frekuensi 3x/hari. - Rash pada Non farmakologis : penyakit 2. Edukasi
Pasien juga mengalami ekstremitas Tirah baring PHBS,
BAB cair dengan frekuensi - Reaksi Widal Diet rendah serat, mencuci
lbh dari 5x/hari, tanpa (+) bubur lunak tangan
diserta adanya lendir dan - Leukositosis Infus NS 500cc/8 jam dengan
darah. - Monositosis sabun dan
RPD: Maag air mengalir
RPK: - setelah
RPSos: - keluar dari
Riwayat pengobatan : kamar
enterostop selama 2 hari mandi dan
sebelum
Physical examination : makan.
KU: 3. Makan
- GCS compos makanan
mentis yang telah
- Status gizi: cukup, dimasak
BMI 18,8 hingga
 - Vital sign: TD: matang dan
120/70 mmHg, masih
HR: 60x/menit, hangat saat
RR: 20x/menit, T: dihidangkan.
38,5oC, SpO2: 97%
- BB: 48 kg, TB:
160cm
K/L :
anemis -, ikterik -,
cyanosis -, dyspneu -,
mata cowong -,
mukosa bibir basah
Thorax :
S1 S2 tunggal, murmur (-)
gallop (-), ves /ves,
wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen :
flat, supel, nyeri tekan
epigastric + , meteorismus
+, bising usus meningkat
Ekstremitas :
edema -/-, akral hangat,
kering, Merah
Pemeriksaan
Laboratorium
Rapid Antigen: -
HB : 13,0 g/dL ,MCV :
68,3 fL,MCH : 23,4 pg,
MCHC: 34,3g/dL, HCT :
37,9 %, LED: 2 mm/jam
WBC: 16.690 /uL, RBC:
5,55 jt,
Bas//Eos/Neu/Limfo/Mono:
0,2/1,1/71,5/18,0/9,2, NLR:
3,97 Trombosit : 423.000
/uL
Imunoserologi :
S. tiphy O : +1/320
S. tiphy H : +1/320
S. paratiphy A-O : +1/160
S. paratiphy B-O : +1/320