Ijin Pekerjaan Pengecoran SDB

DATA PENGEBORAN (DRILLING RECORD)
Nama Proyek / Project : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK Selopamioro
Pile Loc. / Pile No : Lokasi Bangunan IPA Baja 20 LPD / 31 Point (no 1 - no 31)
Diameter Pile / Pile Diameter : 40 cm
Elevasi Muka Tanah /GWL : +95.00
Kedalaman Tanah Keras (Sondir) : ±3m
Tanggal Titik Bore Pile Kedalaman (m)
4/12/2021 BP1 2.40
4/12/2021 BP2 2.70
4/12/2021 BP3 2.40
4/12/2021 BP4 2.30
4/13/2021 BP5 2.70
4/13/2021 BP6 2.60
4/13/2021 BP7 2.45
4/13/2021 BP8 2.80
4/13/2021 BP9 2.50
4/13/2021 BP10 2.75
4/13/2021 BP11 2.75
4/13/2021 BP12 2.37
4/14/2021 BP13 2.85
4/14/2021 BP14 2.65
4/15/2021 BP15 2.95
4/14/2021 BP16 2.70
4/14/2021 BP17 2.70
4/14/2021 BP18 3.00
4/14/2021 BP19 2.80
4/14/2021 BP20 2.80
4/16/2021 BP21 2.35
4/16/2021 BP22 2.35
4/16/2021 BP23 2.80
4/15/2021 BP24 3.40
4/16/2021 BP25 2.35
4/16/2021 BP26 2.85
4/15/2021 BP27 3.00
4/16/2021 BP28 2.50
4/16/2021 BP29 2.40
4/15/2021 BP30 2.85
4/15/2021 BP31 3.35
Total Kedalaman = 83.37 m'
PERALATAN : 1 Unit Alat Bore Pile
A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
Disetujui oleh Tanggal : 17-Apr-21 Diajukan Oleh Tanggal : 17-Apr-21

Manajemen Konstruksi Jam : 11:10 Kontraktor Jam : 11:10
PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. Prakarsa Enviro Indonesia
……………………… Boy Hermanto Situmeang

(Construction Manager) ( Site Operational Manager )
Berita Acara Pengecoran Pondasi Bore Pile loc. IPA
Diameter Pile / Pile Diameter : 40 cm
Elevasi Muka Tanah /GWL : +95.00
Mutu Beton : K 300 ( Fc'= 24 Mpa)
Tanggal Titik Bore Pile Kedalaman (m) Volume Pengecoran
4/12/2021 BP1 2.40 0.30 m3
4/12/2021 BP2 2.70 0.34 m3
4/12/2021 BP3 2.40 0.30 m3
4/12/2021 BP4 2.30 0.29 m3
4/13/2021 BP5 2.70 0.34 m3
4/13/2021 BP6 2.60 0.33 m3
4/13/2021 BP7 2.45 0.31 m3
4/13/2021 BP8 2.80 0.35 m3
4/13/2021 BP9 2.50 0.31 m3
4/13/2021 BP10 2.75 0.35 m3
4/13/2021 BP11 2.75 0.35 m3
4/13/2021 BP12 2.37 0.30 m3
4/14/2021 BP13 2.85 0.36 m3
4/14/2021 BP14 2.65 0.33 m3
4/15/2021 BP15 2.95 0.37 m3
4/14/2021 BP16 2.70 0.34 m3
4/14/2021 BP17 2.70 0.34 m3
4/14/2021 BP18 3.00 0.38 m3
4/14/2021 BP19 2.80 0.35 m3
4/14/2021 BP20 2.80 0.35 m3
4/16/2021 BP21 2.35 0.30 m3
4/16/2021 BP22 2.35 0.30 m3
4/16/2021 BP23 2.80 0.35 m3
4/15/2021 BP24 3.40 0.43 m3
4/16/2021 BP25 2.35 0.30 m3
4/16/2021 BP26 2.85 0.36 m3
4/15/2021 BP27 3.00 0.38 m3
4/16/2021 BP28 2.50 0.31 m3
4/16/2021 BP29 2.40 0.30 m3
4/15/2021 BP30 2.85 0.36 m3
4/15/2021 BP31 3.35 0.42 m3
Total 10.47 m3
PERALATAN : 1 Unit Site Mixer (Molen)
4 Bh Silinder Sample Beton
Disetujui oleh Tanggal : 17-Apr-21 Diajukan Oleh Tanggal : 17-Apr-21


Berita Acara Pengecoran Pondasi Footplate Reservoir
Dimensi Footplate : P x L x T (1.0 m x 1.0 m x 0.4 m)
Mutu Beton : K 300 ( Fc'= 24 Mpa)
Tanggal Titik Foot Plate Kedalaman (m) Volume Pengecoran
8/13/2021 P1 0.70 0.40 m3
8/13/2021 P2 0.70 0.40 m3
8/13/2021 P3 0.70 0.40 m3
8/14/2021 P4 0.70 0.40 m3
8/14/2021 P5 0.70 0.40 m3
8/14/2021 P6 0.50 0.40 m3
8/14/2021 P7 0.50 0.40 m3
8/14/2021 P8 0.50 0.40 m3
8/14/2021 P9 0.50 0.40 m3
Total 3.60 m3
PERALATAN : 1 Unit Site Mixer (Molen)

4 Bh Silinder Sample Beton
Disetujui oleh Tanggal : 13-Aug-21 Diajukan Oleh Tanggal : 13-Aug-21


IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
PONDASI FOOTPLATE
RESERVOIR
Kontraktor : PT. Prakarsa Enviro Indonesia Paket Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK
Selopamioro
Rencana Tanggal Pengecoran : 13 Agustus 2021 No . I. P. : IP-1 Foot Plate Reservoir
Lokasi : Bangunan Reservoir
Mutu beton : K300 (Fc'=24.90 Mpa) Site Mix : 1: 2,0 :3,5 (Pc : FA : CA)
BAGIAN 1
ITEM CHECK - LIST PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. PRAJNA ADHI CAKRA
1 Stek Tiang.
2 Posisi Foot Plate
3 Dimensi dan Kedalaman Pondasi
4 Kekuatan Formwork.
5 Selimut Beton
6 Elevasi Atas Kolom
7 Ukuran Besi dan jumlah Besi.
8 Penumpu Pengekang.
9 Panjang dan Posisi Stek
10 Stek yang diperlukan.
11 Kebersihan.
12 Joint Constructction.
13 dan lain-lain.
BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. Prakarsa Enviro Indonesia
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator (1 Unit) - Penerangan.
- Concrete Site Mixer (2 Unit) - Levelling Water Pas.
- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Tanggal : 12 Agustus 2021 Diajukan Oleh Tanggal : 12/08/2021
Manajemen Konstruksi Jam : 14.00 kontraktor Jam : 09.00
Construction Manager Site Operational Manager
- Tanggal Pengecoran Aktual = 13 Agustus 2021 - Dimulai Jam = 09.00

- No. Test Kubus Beton. = FPR 01, FPR 02 - Selesai Jam = 14.00
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton = 4.00 m3
- Kondisi Cuaca = Cerah - Volume Beton Aktual = 3.6 m3
- Kubus = 25 x 25 cm - Slump = 12 ± 2 cm
- Supervisor Cor = Taufik - Jumlah Tenaga = 15 orang
Catatan Manajemen Konstruksi :
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
LANTAI RESERVOIR
Kontraktor PT. Prakarsa Enviro Indonesia Paket Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK Selopamioro
Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :
Lokasi : Lantai Atap Reservoir Site Mix : Proportional Mix terlampir
Mutu beton : Slump Rencana : Aktual :
BAGIAN 1
1 Elevasi Formwork
2 Ukuran dan bentuk formwork.
3 Kekuatan / kekakuan formwork dan perancah.
4 Marking / level beton
5 Mould Oil
6 Posisi dan panjang stek kolom.
7 Selimut beton.
8 Ukuran besi dan jumlah besi.
9 Penumpu / pengekang.
10 Sengkang (jumlah / jarak dan ukuran).
12 Opening yang diperlukan (ukuran, level dan -
posisi).
13 Kebersihan.
14 Posisi pemberhentian cor (sambungan beton)
15 dll.
BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN PT. Prakarsa Enviro Indonesia PT. PRAJNA ADHI CAKRA
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator - Kubus / Silinder Test
- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.
- Penerangan.
Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :
Manajemen Konstruksi Jam : kontraktor Jam :
- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
Page 16 of 5
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
RUMAH POMPA DISTRIBUSI
Kontraktor : PT. Prakarsa Enviro Indonesia Paket Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK Selopamioro
Lokasi : PDAM Kedung Jati Selopamioro Site Mix : Proportional Mix terlampir
Mutu beton : K250 Slump Rencana : Aktual :
BAGIAN 1
1 Elevasi Formwork
5 Mould Oil
7 Selimut beton.
posisi).
13 Kebersihan.
15 dll.
BAGIAN 2
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Penerangan.

Page 16 of 5
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
Lokasi : Site Mix : Proportional Mix terlampir
Mutu beton : Slump Rencana : Aktual :
BAGIAN 1
1 Elevasi Formwork
5 Mould Oil
7 Selimut beton.
posisi).
13 Kebersihan.
15 dll.
BAGIAN 2
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Penerangan.

Page 16 of 5
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
DINDING
PROPERTINDO
Lokasi : Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
SEBELUM DINDING DITUTUP
1 Marking untuk posisi form work.

2 Kebersihan I
3 Ukuran dan type besi vertikal & horizontal.
4 Jumlah besi vertikal / horizontal & jarak.
5 Panjang penyambungan besi .
posisi).
9 Selimut beton yang diperlukan.
10 dll.
BAGIAN 2
SETELAH DINDING DITUTUP
1 Ukuran dan kekuatan form work.
2 Mould Oil
3 Stabilitas dari form work dan support
4 Kebersihan II
5 Posisi pemberhentian beton.
6 dll.
Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.
- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.
- Penerangan.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. Prakarsa Enviro Indonesia PT. PRAJNA ADHI CAKRA
Site Operational Manager Construction Manager

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
Page 16 of 3
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
LANTAI RESERVOIR
Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. : IP 05
Lokasi : Pondasi IPA (Area Filter) Site Mix : Proportional Mix terlampir
Mutu beton : K 300 (Fc' = 24,9 Mpa) Slump Rencana : 10 ± 2 cm Aktual :
BAGIAN 1
1 Elevasi Formwork
5 Mould Oil
7 Selimut beton.
posisi).
13 Kebersihan.
15 dll.
BAGIAN 2
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Penerangan.

Page 16 of 5
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
BALOK & LANTAI
Lokasi : Site Mix : Proportional Mix terlampir
Mutu beton : Slump Rencana : 10 ± 2 cm Aktual :
BAGIAN 1
1 Elevasi Formwork
5 Mould Oil
7 Selimut beton.
posisi).
13 Kebersihan.
15 dll.
BAGIAN 2
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Penerangan.

Page 16 of 5
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
KOLOM
Lokasi : Shelter IPA Supplier Beton : Site Mix
Mutu beton : K 300 Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
SEBELUM FORMWORK DITUTUP

2 Kebersihan I
5 Panjang & posisi penyambungan besi vertical.
6 Sengkang (jumlah, jarak & ukuran).
9 dll.
BAGIAN 2
SETELAH FORMWORK DITUTUP
2 Mould Oil
4 Kebersihan II
5 dll.
Catatan :
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Concrete Pump. - Levelling Water Pas.
- Penerangan.

Page 16 of 4
IJIN PELAKSANAAN
PENGECORAN
KOLOM
Lokasi : Supplier Beton : Site Mix
BAGIAN 1
SEBELUM FORMWORK DITUTUP

2 Kebersihan I
5 Panjang & posisi penyambungan besi vertical.
6 Sengkang (jumlah, jarak & ukuran).
9 dll.
BAGIAN 2
SETELAH FORMWORK DITUTUP
2 Mould Oil
4 Kebersihan II
5 dll.
Catatan :
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Concrete Pump. - Levelling Water Pas.
- Penerangan.

Page 16 of 4
IJIN PELAKSANAAN
( IP )
Kepada : PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . I. P : 01
Up. : Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK

Selopamioro
Tanggal :
Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini dan
mohon izin untuk dapat dilaksanakan.
Pekerjaan : CUT AND FILL

Tanggal & Waktu :
Lokasi / elevasi : Jalan Site Elv. 91.2 m dan IPA dan Bangunan Elv. 95.0 m
NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT. Prakarsa Enviro Indonesia

1 Galian Tanah Keras Jalan Site Elev. 91.20 m
No P (m) L (m) h (m) V (m3)
1
2
3
4
Total
IPA dan Bangunan Operasional Elv. 95.00

No P (m) L (m) h (m) V (m3)
1
2
3
4
Total
PERALATAN : 2 Unit PC 50
Disetujui oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :

Manajemen Konstruksi Jam : Kontraktor Jam :
……………………… ………………………
Page 16 of 27
IJIN PELAKSANAAN
( IP )
Kepada : PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . I. P :

Selopamioro
Tanggal :
Dengan hormat,
Pekerjaan : TALUD
Tanggal & Waktu :
Lokasi / elevasi : Talud F Elev.91.20 m

1 Pekerjaan Talud F Pekerjaan Galian
b h L
tb 1
tb 2
tb 3
tb 4
Pasangan Batu Kali

A B
tb 1
tb 2
tb 3
tb 4
Diajukan Oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :
……………………… ………………………
Page 16 of 27
IJIN PELAKSANAAN
( IP )
Kepada : PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . I. P :

Selopamioro
Tanggal :
Dengan hormat,
Pekerjaan : TALUD
Tanggal & Waktu :
Lokasi / elevasi : Talud F Elev. Atas 91.20 m

1 Pekerjaan Talud F Pekerjaan Galian
b h L
tb 1
tb 2
tb 3
tb 4
Pasangan Batu Kali

A B H h s
tb 1
tb 2
tb 3
tb 4
……………………… ………………………
Page 16 of 27
IJIN PELAKSANAAN
( IP )
Kepada : PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . I. P : 01
Up. : Andri Sulistiawan / Yuana F. / Suranto Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK
Selopamioro
Tanggal : 05 April 2021
Dengan hormat,
Pekerjaan : TALUD
Tanggal & Waktu : 05 April 2021
Lokasi / elevasi : Talud Akses

1 Pekerjaan Talud Akses Pekerjaan Galian
b h L
tb 1
tb 2
tb 3
tb 4
Pasangan Batu Kali

A B H h s
tb 1
tb 2
tb 3
tb 4
Campuran Pasangan Batu Kali : 1:4

- Perlu Ditambahkan Stick Pengikat kolom dan sloof ke Pondasi Batu kali pada setiap titik Kolom (05 April 2021)
……………………… ………………………
Page 16 of 27
IJIN PELAKSANAAN
PEMASANGAN
BATU BATA/CELCON
PROPERTINDO
Waktu Siap dicek Akan Kerja No :
Tanggal ……………………………
……………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
……………………………………………
Lokasi :…………...………..………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Pelaksana :
KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. PRAJNA ADHI CAKRA
1 Perbaikan struktur / beton
2 Marking / Pengukuran
3 Tulangan Kolom Praktis ( Ukuran ).
- Stek bawah
- Stek atas
4 Stek/plat strip pada bidang beton
5 Vertikality ( kaso tegak )
6 Kebersihan lokasi pekerjaan
7 Dll…………
MATERIAL
1 Batu bata/Celcon
2 Pasir pasang
3 Split
4 Pasar beton
5 Dll…………
PERALATAN BANTU
- Mortar mixing / mollen - Drum ( tempat rendam batu bata/celcon)
- Dollag - Waterpass
- Unting - unting - Benang
Diajukan oleh, Tanggal : Tanggal :
PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. PRAJNA ADHI CAKRA
( ……………………… ) ( ……………………… )
Catatan Manajemen Kontruksi ;
Mutu Mortar = 1 : ……….. Lokasi Mixing =

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali
Page 16 of 6
IJIN PELAKSANAAN
PLESTER

Tanggal ………………………… ………………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………
………………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)
KESIAPAN FINISHING
1 Pasangan Bata
2 Opening pintu / jendela
3 Kepalaan plaster
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
1 Drain AC (Marking)
2 Konduit Elektrikal (Marking)
3 Konduit Elektronik (Marking)
4 Pipa Plumbing (Marking)
5 Dll…………
PERALATAN
- Air/Sarana Pembasah - Kawat Ayam
- Jidar Aluminium - Mortar mixing/Molen+Dolaag
Diajukan oleh,
Kontraktor Manajemen Konstruksi
( ……………………… ) ( ……………………… )

Page 16 of 7
IJIN PELAKSANAAN
BOBOK DINDING &
PASANG PIPA

Tanggal ……………………………
……………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
……………………………………………
Supervisor : Material :
KESIAPAN FINISHING
1 Pasangan Hebel/Paton
2 Opening pintu / jendela
3 Kepalaan plaster
4 Kolom Praktis
5 Dll…………
2 Konduit Elektrikal (Marking)
5 Pipa Refrigrant
6 Stop Kontak
7 Saklar
8 Dll…………
PERALATAN
- Air/Sarana Pembasah - Kawat Ayam
- Jidar Aluminium - Mortar mixing/Molen+Dolaag
Diajukan oleh, Tanggal : Tanggal :

( ……………………… ) ( ……………………… )
Site Operational Manager Construction manager
Page 16 of 8
IJIN PELAKSANAAN
PAS. KERAMIK
AREA TOILET
Tanggal ………………………… ……………………………………………
Tanggal :
Jam ………………………… ……………………………………………
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN WATERPROOFING
1 BA. Hasil Test Waterproofing
2 Posisi Sparing
3 Dll…………
KESIAPAN KERAMIK DINDING
1 Kepalaan Keramik
2
3
4 Dll…………
KESIAPAN CEILING
1
2
3
4 Dll…………
2 Konduit Eletrikal (Marking)
5 Dll…………
Diajukan oleh,
( ……………………… ) ( ……………………… )

Page 16 of 9
IJIN PELAKSANAAN
TUTUP PLAFON

Tanggal ……………………………
…………………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
…………………………………………………
1 Waterproofing / Grout diatas

2 Tutup Lubang Dinding / Pelat atas
Kamprot / Plaster Dinding
3 Plenum
4 Lepas Bekeisting (Grout)
5 Gantungan / Perapihan Rangka
6 Dll…………
1 Elektrikal / Elektronik
2 Sprinkler
3 Pipa Refrigerant / AC
4 Ducting
5 Instalasi Air Bersih
6 Instalasi Air Kotor
7 Dll…………
Diajukan oleh,
( ……………………… ) ( ……………………… )
Page 16 of 10
IJIN PELAKSANAAN
PEMASANGAN
DINDING GYPSUM
PROPERINDO
Tanggal …………………………
……………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………
……………………………………………
Lokasi :…………...………………(denah terlampir)
1 Finish Lantai
2 Rangka Gipsum
3 Dll…………
1 Jalur Telephone
2 Saklar/Stop Kontak
3 Fan
4 Dll…………
Diajukan oleh,
PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. Infra Tama Yakti
( ……………………… ) ( ……………………… )
Catatan Manajemen Kontruksi :
Page 16 of 11
IJIN PELAKSANAAN
PEMASANGAN
KACA

Tanggal …………………………… ………………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
………………………………………………
Lokasi :…………………….………(denah terlampir)
KESIAPAN PEKERJAAN SIPIL
1 Revisi Kolom
2 Screeding (minimal 3 lantai keatas)
3 Kebersihan & Level Slab
4 Cover diatas kaca (plat form)
5 Dll…………
KESIAPAN ALUMINIUM
1 Sealant Blocking
2 Pengelasan & Galvanized
3 Pembersihan Aluminium
4 Testing Kebocoran
5 Bolt & Screw
6 Material Kaca
7 Proteksi Kaca
8 Dll…………
1 Semua pekerjaan yang berdekatan
dengan kaca
2 Dll…………
Diajukan oleh,
( ……………………… ) ( ……………………… )
Page 16 of 12
IJIN PELAKSANAAN
PEMASANGAN
STONE CLADDING
Tanggal ……………………………
……………………………………………
Tanggal :
Jam ……………………………
……………………………………………
1 Dinding Bata
2 Perbaikan Beton
3 Material : Anchor, Brass Wire, SS Dowel
SS Wire, Angle Clip
4 Dll…………
1 Jalur Lampu Ornament
2 Jalur Abstruction Light
3 Jalur Special Light
4 Jalur Hall Lantern/Push Button
5 Dll…………
Diajukan oleh,
( ……………………… ) ( ……………………… )
Page 16 of 13
IJIN PENGELUARAN
ALAT/MATERIAL
Kepada PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . :

Up. : Kontraktor : PT. Prakarsa Enviro Indonesia
Tanggal : Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK Selopam
PRODUK / MERK STATUS MATERIAL ALASAN
NO ALAT / MATERIAL
TYPE KELUAR SISA
CATATAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN

DIAJUKAN OLEH : DISETUJUI OLEH : DISETUJUI OLEH :
KONTRAKTOR MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. PRAKARSA ENVIRO INDONESIA PT. PRAJNA ADHI CAKRA
..…………………………………
..………………………………… Construction Manager
Site Operational Manager
TANGGAL : TANGGAL
CATATAN : 1. Surat Persetujuan Material diajukan dalam 3 (tiga) rangkap.

2. Untuk material yang perlu Brosur harus dilampirkan ( 1 set asli dan 2 set copy)
Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
Page 16 of 14
IJIN PELAKSANAAN
TESTING & COMMISIONING
Kepada PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . IP Test :

Up. : Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK Selopamioro
Tanggal :
Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan testing & commisioning tersebut dibawah ini
dan mohon izin untuk dapat dilaksanakan.
Testing & Commisioning Pekerjaan :

Tanggal & Waktu :
Lokasi / elevasi :
NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT. PRAJNA ADHI CAKRA
NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT. PRAJNA ADHI CAKRA
……………………… ………………………
Page 16 of 15
CHECK LIST
PENGECORAN
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir) Supplier Beton :
BAGIAN 1
NO JENIS PEKERJAAN PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. PRAJNA ADHI CAKRA
A PEMBESIAN
1 Posisi besi tulangan pokok
2 Tulangan pokok
3 Tulangan tumpuan
4 Tulangan lapangan
5 Tulangan sengkang
6 Tulangan CT
7 Tulangan Extra
8 Tulangan Susut
9 Stek - stek
10 Beton deking
11 Ikatan bendrat
B BEKISTING
1 Ukuran kolom / Dinding
2 Elevasi
3 Sepatu kolom
4 Multiplex
5 Sambungan bekisting
6 Kepala kolom
7 Scaffolding
8 Perkuatan bekisting
9 Kelurusan / LOT
10 Beton deking
11 Ikatan bendrat
C KEBERSUHAN
1 Kepala kolom
2 Stop cor
3 Bodeman balok
D PERALATAN KERJA
1 Ukuran kolom / Dinding
2 Elevasi
3 Sepatu kolom
4 Multiplex
5 Sambungan bekisting
14 dan lain-lain.
BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN PT. PRAJNA ADHI CAKRA PT. PRAJNA ADHI CAKRA
M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.
PERALATAN
- Vibrator - Penerangan.
- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.

kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :

- Kubus = - Slamp =
- Supervisor Cor = - Jumlah Tenaga =
Page 16 of 16

Ijin Pekerjaan Pengecoran SDB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin Pekerjaan Pengecoran SDB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PENGEBORAN (DRILLING RECORD)

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Disetujui oleh Tanggal : 17-Apr-21 Diajukan Oleh Tanggal : 17-Apr-21

……………………… Boy Hermanto Situmeang

Disetujui oleh Tanggal : 17-Apr-21 Diajukan Oleh Tanggal : 17-Apr-21

……………………… Boy Hermanto Situmeang

PERALATAN : 1 Unit Site Mixer (Molen)

Disetujui oleh Tanggal : 13-Aug-21 Diajukan Oleh Tanggal : 13-Aug-21

……………………… Boy Hermanto Situmeang

- Concrete Site Mixer (2 Unit) - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = 13 Agustus 2021 - Dimulai Jam = 09.00

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

1 Marking untuk posisi form work.

Site Operational Manager Construction Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

1 Marking untuk posisi form work.

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

1 Marking untuk posisi form work.

Construction Manager Site Operational Manager

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Kepada : PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . I. P : 01

Up. : Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK

Pekerjaan : CUT AND FILL

NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT. Prakarsa Enviro Indonesia

IPA dan Bangunan Operasional Elv. 95.00

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Disetujui oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :

Kepada : PT. PRAJNA ADHI CAKRA No . I. P :

Up. : Pekerjaan : Pembangunan IPA Kap 20 LPD SPAM IKK

NO. URAIAN PEKERJAAN KONTRAKTOR : PT. Prakarsa Enviro Indonesia

Pasangan Batu Kali

Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI