Pernyataan Kinerja Terkait Lingkungan, Sosial, Keselamatan dan Kesehatan Kerja

[Tabel berikut harus diisi untuk Peserta, masing-masing anggota KSO dan masing-masing Sub
kontraktor]
Nama Peserta : [nama lengkap]
Tanggal : [hari, bulan, tahun]
Nomor dan judul Paket : [ nomor paket dan judul]
Pernyataan Kinerja Terkait Lingkungan, Sosial, KESELAMATAN dan Kesehatan Kerja
□ Tidak ada penangguhan atau penghentian kontrak : Pengguna Jasa tidak menangguhkan
atau menghentikan kontrak dan / atau mencairkan Jaminan Pelaksanaan pada pelaksanaan
kontrak pekerjaan karena alasan yang berkaitan dengan kinerja Lingkungan, Sosial,
Kesehatan, atau Keselamatan Kerja (ESHS) sejak tanggal yang ditentukan dalam Bagian V,
Kriteria Kualifikasi, dan Persyaratan.

□ Penangguhan atau penghentian kontrak : Kontrak berikut telah /sedang ditangguhkan atau
dihentikan dan / atau dicairkan Jaminan Pelaksanaan oleh Pengguna Jasa untuk alasan
terkait Kinerja Lingkungan, Sosial, Kesehatan, atau Keselamatan Kerja (LSK3) dan
Kesehatan dan Keselamatan Masyarakat sejak tanggal yang ditentukan dalam Bagian V,
Kriteria Kualifikasi, dan Persyaratan.
Detail dijelaskan di bawah ini:

Tahun Bagian kontrak Indentifikasi kontrak Total Nilai

yang ditangguhkan kontrak
atau di hentikan

[tahun] [masukan jumlah Nama/nomor kontrak, dan identifikasi lainnya [Nilai kontrak]
dan persentase] Nama Pengguna Jasa: [masukkan nama
lengkap]
Alamat Pengguna Jasa: [masukkan jalan/kota /
negara]
Alasan untuk suspensi atau penghentian:
[alasan utama]
[tahun] [masukan jumlah Nama/nomor kontrak, dan identifikasi lainnya [Nilai kontrak]
dan persentase] Nama Pengguna Jasa: [masukkan nama
lengkap]
Alamat Pengguna Jasa: [masukkan jalan /
kota / negara]
Alasan untuk suspensi atau penghentian:
[alasan utama ]
Halaman [nomor halaman] dari [jumlah total halaman] halaman