PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN MUMBULSARI
KANTOR DESA LENGKONG
Jl. Raya Lengkong, Ds. Lengkong, Kec. Mumbulsari Kab. Jember. Kode Pos : 68174

SURAT  KETERANGAN IZIN / PERSETUJUAN

PENDIRIAN KANDANG TERNAK AYAM
Nomor : ……./……./……./2021

Memperhatikan surat permohonan Sdr. ........................................... Tanggal …

................ 2021, perihal permohonan Izin/ Persetujuan pendirian kandang ternak Ayam di
Dusun ……………. RT. … RW. … Desa Lengkong Kecamatan Mumbulsari Kabupaten
Jember dan Surat permohonan tersebut sudah dilampiri daftar persetujuan dari
masyarakat setempat.

Pada prinsipnya kami Pemerintah Desa Lengkong Kecamatan Mumbulsari

Kabupaten Jember tidak keberatan, sepanjang memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sanggup Menjaga / mencegah terjadinya kerusakan dan / atau pencemaran
lingkungan;
2. Sanggup memelihara dan menjaga ketertiban, keamanan, kebersihan, kesehatan dan
keindahan dalam lingkungan tempat usaha;
3. Mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian agar maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., .... ……………. 2021

Kepala Desa Lengkong

…………………….
 PERMOHONAN IJIN / PERSETUJUAN
PENDIRIAN KANDANG AYAM

Kepada
Yth. Bapak/ Ibu/ Sdr.
1. Bapak Kepala Desa Lengkong
2. Bapak Kepala Dusun …………….
(wilayah RT. ... dan RW. … )
3. Warga Masyarakat Lingkungan kandang
ternak ayam
di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan niat meningkatkan ekonomi pribadi (keluarga), kami berniat

untuk mengembangkan usaha ayam ditempat yang kebetulan lokasinya beralamat di
Dusun ……………. RT. … RW. … Desa Lengkong Kecamatan Mumbulsari Kabupaten
Jember.

Untuk itu, kami mohon kepada Bapak/Ibu/ Sdr. Untuk dapat memaklumi sekaligus
mohon memberikan ijin pendirian kandang ternak tersebut diatas, dan Insya Allah kami
akan menjaga kekondusifan lingkungan seandainya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan,
contohnya bila terjadi polusi udara / bau menyengat dan yang lainnya.

Demikian pemberitahuan sekaligus permohonan ijin tempat ini kami buat, serta kami
mohon do’a restunya.

Akhir kata, sebelumnya kami haturkan terima kasih.  

……………., .... ………….. 2021

Hormat kami,

…………………….
 SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………., .... ……………. …..
Alamat : Dusun ……………. RT. … RW. … Desa Lengkong
Kecamatan Mumbulsari Kabupaten Jember

Merencanakan membangun/ mendirikan tempat usaha kandang ayam yang

berlokasi di :

Lahan Bapak Wisnu Kriesdiantoro Dusun ……………. RT. … RW. …

Desa Lengkong, Kecamatan Mumbulsari, Kabupaten Jember

Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon persetujuan / ijin dari warga
lingkungan sekitar lokasi.

Demikian Permohonan saya, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan

terima kasih.

……………., ... ……………. 2021

Hormat kami,

…………………….
 DAFTAR PERSETUJUAN
WARGA LOKASI  KANDANG AYAM
DUSUN ……………. RT. … RW. … 
DESA LENGKONG KECAMATAN MUMBULSARI KABUPATEN JEMBER

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Lengkong, ... ……………. 2021

Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT
Kepala Dusun ...............

……………………. ……………………. .........................