Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN MANYAR - DESA SUCI


PERUM. PONDOK PERMATA SUCI
RT. 05 RW. 16

SURAT KETERANGAN
Nomor: / Set / RT.05 RW.16 / /
Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT.05 RW.16 Perumahan Pondok Permata
Suci, Desa Suci, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : ...........................................


2. NIK : ...........................................
3. Tempat, tanggal lahir : ...........................................
4. Jenis kelamin : ...........................................
5. Agama : ...........................................
6. Status perkawinan : ...........................................
7. Pekerjaan : ...........................................
8. Alamat asal : ...........................................
9. Domisili : ...........................................
10. Alasan bertempat tinggal : ...........................................
11. Pengikut :

No. Nama Lengkap NIK L/P Umur Keterangan


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agaar dipergunakan sebagaimana mestinya.


Gresik.......................
Pemohon Menyetujui

(.............................) (..............................)
Ketua RT.05
Mengetahui

(..............................)
Ketua RW.16

Anda mungkin juga menyukai