SURAT KETERANGAN
Nomor: / Set / RT.05 RW.16 / /
Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT.05 RW.16 Perumahan Pondok Permata
Suci, Desa Suci, Kecamatan Manyar, Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :
(.............................) (..............................)
Ketua RT.05
Mengetahui
(..............................)
Ketua RW.16