DAFTAR PESANAN KOMODITAS BPNT

Nama :
Alamat :
No. KKS :
Pesanan untuk bulan :

NO JENIS PESANAN BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

1 Beras Medium Kg

2 Telur Butir

3 Daging Segar Kg

4 Daging Ayam Pedaging Kg

Ikan Segar (Bandeng, Udang,

5 Lele, Nila, Gurami, Ikan Laut, Kg
dll)

6 Tahu Potong

7 Tempe Potong / Biji

8 Kentang Kg

9 Kacang Hijau Kg

Buah Segar Produk Lokal

10 Kg
(Pisang, Pepaya, Jeruk, dll)

KPM
Selaku Pemesanan
…......................................
 DAFTAR PESANAN KOMODITAS BPNT DAFTAR PESANAN KOMODITAS BPNT

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No. KKS : No. KKS :
Pesanan untuk bulan : Pesanan untuk bulan :

NO JENIS PESANAN BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN NO JENIS PESANAN BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN
1 Beras Medium Kg 1 Beras Medium Kg
2 Telur Butir 2 Telur Butir
3 Hewani 3 Hewani
a. Daging Sapi Kg a. Daging Sapi Kg
b. Ikan Nila Kg b. Ikan Nila Kg
c. Ikan Bandeng Kg c. Ikan Bandeng Kg
4 Nabati 4 Nabati
a. Tahu Biji a. Tahu Biji
b. Tempe Biji b. Tempe Biji
5 Sayuran 5 Sayuran
a. Bawang Putih Kg a. Bawang Putih Kg
b. Bawang Merah Kg b. Bawang Merah Kg
c. Kentang Kg c. Kentang Kg

KPM KPM
Selaku Pemesanan Selaku Pemesanan

…...................................... …......................................

DAFTAR PESANAN KOMODITAS BPNT DAFTAR PESANAN KOMODITAS BPNT

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No. KKS : No. KKS :
Pesanan untuk bulan : Pesanan untuk bulan :

NO JENIS PESANAN BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN NO JENIS PESANAN BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN
1 Beras Medium Kg 1 Beras Medium Kg
2 Telur Butir 2 Telur Butir
3 Hewani 3 Hewani
a. Daging Sapi Kg a. Daging Sapi Kg
b. Ikan Nila Kg b. Ikan Nila Kg
c. Ikan Bandeng Kg c. Ikan Bandeng Kg
4 Nabati 4 Nabati
a. Tahu Biji a. Tahu Biji
 b. Tempe Biji b. Tempe Biji
5 Sayuran 5 Sayuran
a. Bawang Putih Kg a. Bawang Putih Kg
b. Bawang Merah Kg b. Bawang Merah Kg
c. Kentang Kg c. Kentang Kg

KPM KPM
Selaku Pemesanan Selaku Pemesanan

…...................................... …......................................
 DAFTAR PESANAN KOMODITAS BPNT

Nama :
Alamat :
No. KKS :
Pesanan untuk bulan :

NO JENIS PESANAN BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

1 Beras Medium 10 Kg
2 Telur Butir
3 Hewani
a. Daging Sapi 0,25 Kg
b. Ikan Nila 1 Kg
c. Ikan Bandeng 1 Kg
4 Nabati
a. Tahu 8 Biji
b. Tempe 2 Biji
5 Sayuran
a. Bawang Putih 1 Kg
b. Bawang Merah 1 Kg
c. Kentang 1,5 Kg
6 Buah
a. Jeruk Kg
b. Pear Kg
c. Apel Kg

NB : Untuk No. 1, 2 merupakan pilihan wajib

Untuk No. 4, 5, 6 mohon untuk memilih salah satu dengan cara di centang (V)

KPM
Selaku Pemesanan
…......................................