SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :
Menyatakan bahwa anak saya:
Nama :
NIM :
Fakultas / :
Jurusan
No HP :
Lokasi PMM :
Gelombang :
Kelompok :

Dengan ini memberikan izin/tidak keberatan apabila anak saya tersebut

mengikuti kegiatan Program Pengabdian Masyarakat oleh Mahasiswa (PMM)
Semester Genap 2021/2022 di lokasi tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal bulan tahun

Orang Tua,

Materai

(Nama Lengkap)