Surat Pernyataan

Pada hari ini ……. tanggal …... bulan ….. tahun 2021. Say yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Doni Irhamsyah :

Tempat, tanggal lahir : Palembang, - -

NIK :

Alamat :

Selaku pemilik 4 (empat) unit ruko yang terletak di Jalan Moeksin Syamsoedin (Jalan TPA Sukawinatan)
Kota Palembang. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa 4 (empat) unit ruko tersebut saya
bagikan kepada anak-anak saya dan satu keponakan sebagai berikut:

1. 1 (satu) unit ruko paling kanan (posisi menghadap ke ruko) diserahkan kepada Alief Yudha Pratama
(anak pertama dari pemilik ruko).
2. 1 (satu) unit ruko nomor dua dari kanan (posisi menghadap ke ruko) diserahkan kepada Bayu Ajie
Fahlevi (anak kedua dari pemilik ruko).
3. 1 (satu) unit ruko nomor tiga dari kanan (posisi menghadap ke ruko) diserahkan kepada Muhammad
Fadil Adityo (anak ketiga dari pemilik ruko).
4. 1 (satu) unit ruko paling kiri (posisi menghadap ke ruko) diserahkan kepada Muhammad Fadil Adityo
dan Ghesna Larasati Sunatriyo (keponakan dari pemilik ruko).

Untuk selanjutnya ruko nomor tiga dan empat (posisi menghadap ke ruko) akan ditempati dan direnovasi
oleh keluarga Bapak Sugih Sunatriyo dan Ibu Dina Gusdiniar bersama Muhammad Fadil Adityo dan Ghesna
Larasati Sunatriyo dan keluarga lainnya.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun
dan dapat dipergunakan sebagai bukti kepemilikan di kemudian hari.

Palembang, … - ….. – 2021

Yang Menerima: Yang Menyatakan:

1. Alief Yudha Pratama

2. Bayu Ajie Fahlevi
3. Muhammad Fadil Adityo
4. Ghesna Larasati Sunatriyo
5. Sugih Sunatriyo
6. Dina Gusdiniar
7. Wak Gin Doni Ihramsyah
 Denah Ruko

Sugih Sunatriyo & Fadil

Wak Gin
Adityo

RUKO 4 RUKO 3 RUKO 2 RUKO 1

Muhammad Muhammad Bayu Ajie Alief Yudha

Fadil Adityo & Fadil Adityo Fahlevi Pratama
Lorong Bhinneka

Ghesna
Larasati
Sunatriyo

Jl. Moeksin Syamsoedin (TPA Sukawinatan)

Palembang, … - ….. – 2021

Yang Menerima: Yang Menyatakan:

1. Alief Yudha Pratama

2. Bayu Ajie Fahlevi
3. Muhammad Fadil Adityo
4. Ghesna Larasati Sunatriyo
5. Sugih Sunatriyo
6. Dina Gusdiniar
7. Wak Gin Doni Ihramsyah