Surat Pernyataan Ahli Waris

Pada hari ini tanggal Satu bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas (01-11-2016), kami yang bertanda
tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarhum Surya Darwis masing-masing adalah :

1. Nama : Umi Kalsum (Istri)

Tempat/Tgl. Lahir : Medan/26-05-1952
Alamat : Jl. Gatot Subroto, Lk II Lubuk Baru, Tebing Tinggi
Pekerjaan : Pensiunan

2. Nama : Shafwan Hadi Umry (Anak)

Tempat/Tgl. Lahir : Medan/24-12-1977
Alamat : Jl. Gatot Subroto, Lk II Lubuk Baru, Tebing Tinggi
Pekerjaan : Wiraswasta

3. Nama : Elva Mina Yanti (Anak)

Tempat/Tgl. Lahir : Medan/17-07-1979
Alamat : Perumahan Yuki, Hamparan Perak
Pekerjaan : Wiraswasta

4. Nama : Amru Januarsyah (Anak)

Tempat/Tgl. Lahir : Medan/28-01-1981
Alamat : Lingk. Juani, Perbaungan
Pekerjaan : Wiraswasta

5. Nama : Nuri Maya Fazry (Anak)

Tempat/Tgl. Lahir : Medan/11-07-1987
Alamat : Jl. Gatot Subroto, Lk II Lubuk Baru, Tebing Tinggi
Pekerjaan : Wiraswasta

Demikian surat pernyataan ini perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila
dikemudian hari terdapat tuntutan maka kami bertanggung jawab penuh dan membebaskan pihak lainnya
yang terkait.

Yang membuat pernyataan :

1. Umi Kalsum
2. Shafwan Hadi Umry
3. Elva Mina Yanti
4. Amru Januarsyah
5. Nuri Maya Fazry

Saksi :
1. Neneng Khairani :
2.

Didaftarkan di Kantor Camat Padang Hulu Didaftarkan di Kantor Lurah Lubuk Baru
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Camat Lurah
Kecamatan Padang Hulu Kelurahan Lubuk Baru

Abdul Halim Purba, S. STP Muhammad Hafril Fadly, SST

NIP. 198000119 179810 1001 NIP. 198000602 2008004 1001