SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SUPIAN MA'MUN, SKM 1 Nama dr. WISNU WIJANARKA
2 NIP 19690410 198912 1 001 2 NIP 19650130 201001 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Aranio 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Aranio
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Rawat Jalan tingkat I 0.016 4800 Kegiatan 100 12 bulan -
2 Melakukan Tindakan Khusus tingkat sederhana 0.022 120 Kegiatan 100 12 bulan -
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0.1 96 Kegiatan 100 12 bulan -
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.04 72 Kegiatan 100 12 bulan -
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.016 480 Kegiatan 100 12 bulan -
6 Melakukan pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.016 1440 Kegiatan 100 12 bulan -
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan Balita 0.016 2100 Rencana 100 12 bulan -
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.018 480 Kegiatan 100 12 bulan -
9 Melakukan Pelayanan gizi 0.4 300 Kegiatan 100 12 bulan -
10 Membuat catatan medik rawat jalan 0.002 4800 Pasien 100 12 bulan -
11 Melayani lonsultasi dari luar / keluar 0.005 72 Pasien 100 12 bulan -
12 Melayani konsultasi dari dalam 0.005 50 Pasien 100 12 bulan -
13 Menguji kesehatan individu 0.5 240 Pasien 100 12 bulan -
14 Melakukan tugas jaga on call 0.5 72 Kegiatan 100 12 bulan -
15 Melakukan tugas jaga di tempat 0.5 96 Kegiatan 100 12 bulan -

Martapura, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUPIAN MA'MUN, SKM dr. WISNU WIJANARKA

19690410 198912 1 001 19650130 201001 1 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pelayanan Medik Rawat Jalan tingkat I 0 4800 Kegiatan 100 12 bulan - 76.8 4800 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00

2 Melakukan Tindakan Khusus tingkat sederhana 0 120 Kegiatan 100 12 bulan - 2.64 120 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0 96 Kegiatan 100 12 bulan - 9.6 96 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0 72 Kegiatan 100 12 bulan - 2.88 72 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0 480 Kegiatan 100 12 bulan - 7.68 480 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00

6 Melakukan pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 1440 Kegiatan 100 12 bulan - 23.04 1440 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan Balita 0 2100 Rencana 100 12 bulan - 33.6 2100 Rencana 85 12 bulan - 261.00 87.00
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 480 Kegiatan 100 12 bulan - 8.64 480 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00
9 Melakukan Pelayanan gizi 0 300 Kegiatan 100 12 bulan - 120 300 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00

10 Membuat catatan medik rawat jalan 0 4800 Pasien 100 12 bulan - 9.6 4800 Pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
11 Melayani lonsultasi dari luar / keluar 0 72 Pasien 100 12 bulan - 0.36 72 Pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
12 Melayani konsultasi dari dalam 0 50 Pasien 100 12 bulan - 0.25 50 Pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
13 Menguji kesehatan individu 0 240 Pasien 100 12 bulan - 120 240 Pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
14 Melakukan tugas jaga on call 0 72 Kegiatan 100 12 bulan - 36 72 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00
15 Melakukan tugas jaga di tempat 0 96 Kegiatan 100 12 bulan - 48 96 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.00
Nilai Capaian SKP (Baik)

Martapura. 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

SUPIAN MA'MUN, SKM

19690410 198912 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

261

15
 0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 82.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

85.16

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. BANJAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. WISNU WIJANARKA

b.      N I P 19650130 201001 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e.      Unit Organisasi UPT. Puskesmas Aranio

SUPIAN MA'MUN, SKM
19690410 198912 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SUPIAN MA'MUN, SKM

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19690410 198912 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

dr. WISNU WIJANARKA
19650130 201001 1 002
e.      Unit Organisasi UPT. Puskesmas Aranio
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
Ikhwansyah, M.Kes
b.      N I P
19670817 198812 1 002
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
Ikhwansyah, M.Kes Pembina Tk I / IV b
19670817 198812 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan
Kepala Dinas Kesehatan
e.      Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA APARATUR SIPIL NEGARA
INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPT. PUSKESMAS ARANIO BULAN 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2018
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. WISNU WIJANARKA
b. NIP. 19650130 201001 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III c
d. Jabatan Pekerjaan dokter puskesmas
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Aranio
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Supian Mamun,SKM
b. NIP. 19690410198912 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I / III d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Aranio
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Ikhwansyah,M.Kes
b. NIP. 19670817 198812 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja ASN ( SKP ) 87.00 X 60% 52.20
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 412
8. Nilai Rata-rata 82.4
9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 X 40% 32.96
85.16
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI APARATUR SIPIL NEGARA (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI

Supian Mamun,SKM
19690410198912 1 001
10 DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL
APARATUR SIPILYANG DINILAI
NEGARA YANG DINILAI

dr. WISNU WIJANARKA

19650130 201001 1 002
11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
ATASAN PEJABAT
ATASAN YANG
PEJABAT MENILAI
YANG MENILAI

Ikhwansyah,M.Kes
19670817 198812 1 002