UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian                : 10-11-2021                       Ruang : Penyakit dalam 

Jam : 10.30 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) :Ny.F
-     Usia / tanggal lahir :16-02-1945
-     Jenis kelamin :perempuan
-     Alamat : Banjarmasin Tengah,Kota Banjarmasin
-     Suku / bangsa        : Banjar, Indonesia
-     Status pernikahan                         :Sudah menikah
-     Agama / keyakinan                     :Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      :Swasta
-     Diagnosa medik                        :Vertigo
-     No. medical record                           : 02-20-27
-     Tanggal masuk                        : 15 November 2021
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Ny.N
-     Usia                                               : 28 tahun
-     Jenis kelamin                                       :Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : Swasta
-     Hubungan dengan klien                           : Anak

II. KELUHAN UTAMA:

Ny.F mengatakan pusing berputar sejak satu hari yang lalun muncul mendadak, keluhan
berta,bah berat setelah berpindah posisi mendadak, keluhan disertai mual dan muntah, telinga
berdenging dan pusing saat berjalan.

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ny.F mengatakan pusing berputar sejak satu hari yang lalun muncul mendadak, keluhan
bertambah berat setelah berpindah posisi mendadak, keluhan disertai mual dan muntah,
telinga berdenging dan pusing saat berjalan.
 Kondisi saat dikaji ?
Klien mengatakan pusing berputar sejak satu hari yang lalun muncul mendadak, keluhan
bertambah berat setelah berpindah posisi mendadak, keluhan disertai mual dan muntah,
telinga berdenging dan pusing saat berjalan.
P : Proses penyakit
Q : Nyeri yang dirasakan seperti di sengat
R : Nyeri dirasakan sebelah kanan kepala hingga ke leher
S : 3 (dari 1-10)
T : Nyeri tersebut hilang timbul

2. Riwayat kesehatan lalu

Ny F tidak mempunyai penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami. Imunisasi lengkap dan tidak ada alergi obat. Ny.F juga tidak pernah mengalami
kecelakaan dan prosedur operasi.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien , tidak ada menderita riwayat penyakit keturunan. Anggota keluarga
klien tidak ada yang menderita penyakit asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, DM, kanker dan gangguan emosional.

Genogram

= Meninggal
= Laki-laki

= Klien
= Perempuan
IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keluarga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga lingkungan
dan kerabatnya. Keluarga klien mengatakan merasa tidak terbeban tentang biaya rumah
sakit. Saat ditanyakan tentang tanggapan mengenai biaya klien, keluarga klien mengatakan
tidak terbebani karena memiliki kartu BPJS kesehatan. Dan klien mengatakan juga tentang
tanggapan mengenai penyakit yang di derita, bahwa klien berharap cepat sembuh dari
keadaan penyakit sekarang.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan klien sering mengerjakan sholat 5 waktu dirumah , akan tetapi
setelah klien dirawat dirumah sakit klien tidak pernah mengerjakan sholatnya karena klien
merasa sulit untuk bergerak dan tidak bersihnya keadaan tubuh. Keluarga klien mensupport
klien untuk cepat sembuh dari penyakitnya terutama anak klien.
VI.     PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Klien terlihat lemas dan klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur. Klien selalu
mengatakan merasa tidak nyaman karena perut pasien kembung dan sulit untuk bergerak.
Tinggi badan klien 156 cm, BB ,60 kg. BB, IMT 24,6 klien tidak terlalu banyak bergerak.
2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 36,6
-     Nadi          : 84x/mnt
-     Pernafasan : 20x/mnt
-     Tekanan darah  : 110/60 mmHg
3. Sistem pernafasan
Hidung klien simetris, pernafasan klien normal, tidak terdapat sekret/polip. Tidak ada
pembesaran kelenjar pada leher dan tidak ada tumor. Bentuk dada normal,tidak ada retraksi
pada gerakan dada klien, keadaan proxsesus xipoideus normal.suara nafas normal. Tidak ada
suara tambahan dan tidak terdapat clubbing finger.
4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva klien tidak anemis, bibir klien tidak sianosis, ukuran jantung normal, tidak
ada pembesaran vena jugularis, bunyi jantung S1 S2 normal (dub,lub) dan capillary refilling
time klien > 2 detik.
5. Sistem perncernaan
Bibir klien tampak kering, tidak ada kelainan pada mulut pasien. Kemampuan menelan baik,
gerakan lidah normal dan jumlah gigi lengkap.
6. Sistem indra
Kelopak mata klien normal, bulu mata dan alis klien tampak putih. Mata klien simetris dan
tidak memakai kacamata. Penciuman klien baik, tidak ada trauma, perih,mimisan pada
hidung. Keadaan daun telinga bersih, tidak ada lesi, pendengaran baik. Dan klien tidak
memakai alat bantu dengar.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental klien normal, kesadaran klien komposmentis (Eye 4, verbal 5,motorik 5).
GCS: 15 Compos metis gaya bicara klien normal
b. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :
Dextra Sinistra
Ektremitas atas 4444 4444
Ektremitas bawah 5555 5555

1. Skala I : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
2. Skala II : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gayam
gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
3. Skala III : Mampu menhan walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksaan
4. Skala IV : Kekuatan kurang dibanding sisi lain
5. Skala V : Kekuatan utuh

8. Sistem musculoskeletal
Kepala (bentuk kepala) :
Bentuk kepala klien normal bulat, terawat dan tidak ada kelainan pada kepala. Bentuk
vertebrae normal,. Lutut retang gerak sendinya normal. Kaki keutuhan ligamen normal dan
 rentang gerak sendinya normal. Bahu klien normal dan tangan klien normal dan bisa
bergerak.
9. Sistem integument
Rambut klien berwarna putih berhuban dan tidak kering, tidak terdapat ketombe dan terlihat
bersih, kulit klien berwarna sawo matang dan lembab tidak ada ruam . kuku klien tampak
terlihat bersih ada yang patah di ujung ibu jari kaki.
10. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid normal dan tidak ada pembesaran, tidak terdapat gejala kretinisme atau
gigantisme, ekskresi urin normal, tidak terjadi kekakuan pada leher, tidak ada riwayat bekas
seni dikelilingi semut.
11. Sistem perkemihan
- Edema palpebra  :Tidak ada
- Moon face          :Tidak ada
- Edema anasarka :Tidak ada
- Keadaan kandung kemih   :Normal tidak ada edema
- Nocturia, dysuria, kencing batu    :Tidak ada
- Penyakit hubungan sexual      : Tidak ada
12. Sistem reproduksi
a. Wanita
- Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :
- Labia mayora dan minora    :
- Haid pertama     :
- Siklus haid      :
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis   (urethra)   : Normal tidak ada lesi,edema,inflamasi
- Testis  (sudah turun/belum)         : Tidak ada benjolan,,elastis dan belum turun
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : Normal ada kumis janggut dan bulu
ketiak
- Pertumbuhan jakun       : Normal
- Perubahan suara            : suara pasien berubah karena sudah lansia
13. Sistem immun
 Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau alergi makanan
dan tidak mengalami alergi terhadap perubahn cuaca maupun yang lainnya. Dan klien tidak
mengalami penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca dan tidak memiliki riwayat
transfusi dan reaksi.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A.  Kebutuhan Nutrisi
Di rumah Pola makan <3x/hari , menu bervariasi. Terdiri dari nasi,sayur, lauk pauk dan air
putih, keluarga klien mengatakan klien tidak menghabiskan makanan yang disediakan.Di
Rs Pola makan 2x/sehari, menu makan bervariasi, terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, dan air
putih. Keluarga klien mengatakan klien hanya menghabiskan setengah dari porsi makan
yang disediakan.
B. Kebutuhan Cairan
- Di rumah :klien mengonsumsi air minum kadang-kadang 4-5 gelas/ hari
- Di RS : klien mengonsumsi air minum < 4 gelas/hari karena di batasi dokter
C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Tempat pembuangan   : Di wc /Toilet
- Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :1x sehari BAB pagi hari
- Konsistensi    : Lunak
- Kesulitan dan cara menanganinya    : Tidak ada
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    : Tidak ada
D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)
Saat dirumah klien mengonsomsi air yang mengandung gula dan juga air mineral sedangkan
saat dirumah sakit klien mengonsumsi air mineral sebanyak <4 gelas/ hari karena dibatasi
dokter.
E.  Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien menggunakan tidur malam pada jam 21.00 wita keluarga klien mengatakan kadang-
kadang klien tidur cepat dan kadang-kadang tidak.
F. Kebutuhan Olahraga:
Pasien tidak menjalankan olahraga tertentu
G.   Rokok / alkohol dan obat-obatan
 Keluarga klien mengatakan klien tidak mengonsumsi minuman keras dan tidak
merokok,klien hanya mengonsumsi obat-obatan dari resep dokter.
H.  Personal hygiene
Keluarga klien mengatakan saat dirumah klien mandi 2-3 kali dalam sehari mandi sendiri,
tetapi saat dirawat di rumah sakit klien hanya diseka dengan air hangat/dingin. Dan keluarga
klien mengatakan selalu membersihkan rambut dan memotong kukunya serta membersihkan
mulut klien.
I.Aktivitas / mobilitas fisik
aktivitas klien saat dirumah yaitu duduk berkumpul dengan keluarganya. Klien tidak
menggunakan alat bantu saat beraktivitas serta tidak memiliki kesulitan dalam pergerakan
tubuh (skala aktivitas 4).
Skala Aktivitas:1 = Mandiri
2 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 = Memerlukan bantuan/ pengawasan/ bimbingan sederhana
4 =Memerlukan bantuan/ pengawasan orang lain dan alat bantu
5 = Tergantung secara total
J. Rekreasi
Kadang-kadang saat waktu senggang klien dan istri berkunjung kerumah anak.

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 30/09/2021

Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,2 g/dl 12,7-17,9 g/dl
Urea 18,0 mg/dl 13-44 mg/dl
Kreatinin 0,82 0.9-1,3
SGOT 22,5 u/L 13-31 u/L
SGPT 8,3 u/L 10-40

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Manfaat Dosi Cara
s Pemberian
Ceftriaxone 400 gr Antibiotik Mengobati infeksi baktei 2x1 injeksi
 gr
Inf NS 20 tpm Elektrolit Mengganti cairan plasma 20 Infus
isotonic yang hilang tpm
flunarizin 5 mg Antihistamin Mengobati danpencegahan 3x1 oral
vertigo serta gangguan pada
vestibular
betahistin 6 mg Antihistamin Mengobati keluhan vertigo 3x1 oral
dan telinga berdenging
(tinnitus)

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
DS: Agen cidera Nyeri Akut
1 16-November - Ny.F mengatakan pusing biologis
2021
berputar sejak satu hari
(Nanda Diagnosis
yang lalu muncul Keperawatan 2018-
2020 Domain 12
mendadak, keluhan
kelas 1 Kode :
bertambah berat setelah 00132 Hal : 445)
berpindah posisi
mendadak, keluhan
disertai mual dan
muntah, telinga
berdenging dan pusing
saat berjalan
- .
DO:
P : Proses penyakit
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di sengat
R : Nyeri dirasakan sebelah
kanan kepala hingga leher
S : 3 (dari 1-10)
T : Nyeri tersebut hilang
timbul
TTV
-     T : 36,6
-     Nadi : 84x/mnt
 -     RR : 20x/mnt
-     TD: 110/60 mmHg

2 16 November DS: Rasa nyaman Kurang

2021 - Pasien mengatakan (Nanda Diagnosis
kontrol
pusing saat berdiri dan Keperawatan 2018-
pusing saat berpindah 2020 Domain 12 situasi terkait
posisi kelas 1 Kode :
kondisi gejala
DO 00214 Hal : 442)
- Pasien tampak meringis terkait
TTV
penyakit
TD : 110/60 mmHg
N : 84x/mnt
R : 20x/mnt
T : 36,6 C

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut b.d agen cidera Biologis (Nanda Diagnosa Keperawatan 2018-2020 Domain
12 kelas 1 Kode : 00132 Hal : 445)
b. Hambatan Rasa Nyaman b.d kurang kontrol situasi terkait kondisi gejala penyakit (Nanda
diagnosa Keperawatan 2018-2020 Domain 12 kelas 1 Kode : 00214 Hal : 442)

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Nursing Nursing Rasional

o Diagnosa Outcome Intervention
Keperawa
tan
1 Domain Nyeri akut - Melapor - Kontrol - Mengur
12 Kelas 1 kan bahwa lingkungan angi rasa nyeri
Kode nyeri yang dapat dengan pasien
00132 Hal berkurang mempengaruhi menjadi lebih
445 dengan nyeri seperti nyaman dan
menggunaan suhu ruangan, tenang
 manajemen pencahayaan - Teknik
nyeri dan kebisingan pengambilan
- Meyatak - Ajarkan nafas dalam
an rasa teknik agar nyeri
nyaman relaksasi nafas dapat
setelah nyeri dalam berkurang
berkurang - Tingkatk sedikit
an istirahat - Agar
- Kolabora keadaan
si dengan tim umum pasien
medis lain menjadi lebih
untuk sehat dengan
pemberian istirahat yang
obat tercukupi
- Mengur
angi rasa nyeri
dengan
meminum
obat.
2 Domain Hambatan - Status - Instruksi - Pasien
12 Kelas 1 Rasa Kenyamanan kan pasien menjadi
Kode Nyaman meningkat menggunan nyaman dan
00214 Hal - Kualitas teknik tidak gelisah
: 442 tidur dan relaksasi dan Jam tidur
istirahat - Kolabora pasien mnjadi
adekuat si dengan cukup
tenaga medis - Pember
lain ian obat
obatan untuk
memenuhi
cairan pasien.
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam No.DX Tindakan Evaluasi tindakan Paraf

Tindakan
1 10.00 00132 - Kontrol - Pasien
WITA lingkungan menjadi tenang
yang dapat dngan ruangan
mempengaruhi yang tenang
nyeri seperti - Pasien
suhu ruangan, melakuan teknik
pencahayaan relaksasi nafas
dan kebisingan dalam -+ selama 2
- Ajarkan menit
teknik relaksasi - Pasin dapatt
nafas dalam beristirahat
- Tingkatka dengan tenang
n istirahat dan jam tidur
- Kolaboras pasien kembali
i dengan tim normal dan tidak
medis lain terbangun tengah
untuk malam
pemberian obat - Pasin
koperatif dalam
pmberian obat.
13.00 00214 - Instruksik - Pasien
WITA an pasien mncoba posisi
menggunan yang nyaman
teknik relaksasi - Pasien
- Kolaboras mencoba teknik
i dengan tenaga relaksasi nafas
medis lain dalam
- Pasien
 mampu bekerja
sama dalam
pemberian obat

No Jam No Respon Respon Analisis Perencanaa Paraf

Evaluasi Diagnosa Subjekti Objektif Masalah n
Nanda f selanjutnya
1 16/10/21 00132 Pasien Pasien Masalah Intervensi
13.00 mengata gelisah belum Lanjutkan
kan tidak saat teratasi (1,2)
nyaman berbarin
dan nyeri g,
pada
kepala
bagian
kanan
hingga
leher
2 16/10/21 00214 Pasien Pasien Masalah Lanjutkan
15.00 mengata gelisah teratasi intervensi
kan tidak saat sebagian (1,2)
nyaman berbarin
dan nyeri g,
kepala
bagian
kanan
hingga
leher

No Jam No. DX Respon Respon Analisis Perencanaan paraf

Evaluasi Subjektif Objektif Masalah selajutnya
1 17/11/21 Domain Pasien Pasien Masalah Hentikan
14.30 12 Kelas 1 mengata mulai teratasi intervensi
 Kode kan nyeri merasa hambatan
00214 Hal pada nyaman rasa nyaman
: 442 kepala dengan
bagian berbarin
kanan g
hingga
leher
2 17/11/21 Domain Pasien Tampak Masalah Lanjutkan
14.30 12 Kelas 1 mengata pasien belum Intervensi
Kode kan nyeri meringis teratasi (1,2,3,4)
00132 Hal kepala dengan
: 445 bagian skala 3
kanan
hingga
leher
3 17/11/21 Domain Pasien Tampak Masalah Lnjutkan
20.00 12 Kelas 1 mengata pasien teratasi Intervensi
Kode kan nyeri mulai sebagian (1,2,3,4)
00132 Hal berkuran tenang
: 445 g dengan
skala 2

No Jam No.DX Respon Respon Analisis Perencanaan paraf

Evaluasi Subjektif Objektif Masalah selanjutnya
1 18/11/21 Domain Pasien Tampak Masalah Hentikan
12 Kelas 1 mengata pasien teratasi intervensi
Kode kan nyeri sehat dan nyeri akut
00132 Hal tidak ada ceria (pasien
: 445 tidak pulang
meringis setelah
skala 1 pemeriksaan
lanjut dokter)
 Banjarmasin, 11 November 2021

Preseptor akademik Preseptor klinik

(Yurida Olviani, Ns., M.Kep ) (Susanti Sulistiyo Dewi, S.Kep.,Ns)