LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. J DENGAN DIAGNOSA SOL (SPACE

OCCUPYING LESION)

DISUSUN OLEH

FINAA IRFANA

G3A021071

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN AKADEMIK 2021/2020

A. PENGKAJIAN
1) Biodata

Identitas pasien Initial : Ny. J

Umur : 56 tahun, 31 Desember 1962
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Soka Lerep, Kecematan Ungaran Barat,
Kab. Semarang
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 15/11/2021
Diagnosa medis : SOL
Tanggal pengkajian : 19 November 2021

2) Keluhan utama
Pasien terkadang mengeluh pusing dan nyeri kepala, sampai kebangun saat
istrahat, nyeri terasa seperti ditusuk dan mencekram.

3) Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 13 November 2021 pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
kepala, sebelumnya pasien memiliki riwayat dirawat di RSUD Ungaran selama
seminggu dengan keluhan yg sama dan rawat jalan setelah keadaan membaik
serta kontrol tanggal 15 November di RSUP dr. Kariyadi, namun pad tanggal 13
November pasien sudah mengeluh sakit dan nyeri kepala sehingga dibawa
keluarga ke IGD RSUP dr. Kariyadi yg kemudian dipindah keruang rajawali 5A
tanggal 15 November. Pasien merasakan sakit dan nyeri kepala sekitar 1 bulan
terkahir sehingga di periksakan ke klinik terdekat namun, tidak ada perubahan
sehingga diperiksakan ke RSUD Ungaran. Sakit kepala dan nyeri yg dirasakan
jika kelelahan tiba-tiba nyeri terasa. Saat pengkajian didapatkan nyeri muncul
ketika pasien kelelahan muncul secara tiba-tiba nyeri terasa berat apabila dibuat
aktivitas dan berkurang jika dikerik, nyeri terasa seperti mencekram dan ditusuk
seperti migran tapi seluruh kepala, nyeri berfokus dikepala dengan skala VAS 3
dan muncul secara mendadak sering terasa pada malam hari. Kesadaran
composmentis GCS 15, TD: 158/88 mmHg, HR: 62x/menit, RR: 20x/menit, Sp02
100%, Suhu: 36,°C.

4) Data fokus
DS : pasien terkadang mengeluh pusing dan nyeri kepala sampai kebangun saat
istrahat, nyeri terasa seperti ditusuk dan mencekram.

DO : keadaan composmentis klien tampak lemah GCS 15, TD: 158/88 mmHg,
HR: 62x/menit, RR: 20x/menit, Sp02 100%, Suhu: 36,°C., tepasang infus,
terpasang IV line disebelah kanan.
Pengkajian nyeri pada pasien : sakit kepala dan nyeri yg dirasakan jika kelelahan
tiba-tiba nyeri terasa. Saat pengkajian didapatkan nyeri muncul ketika pasien
 kelelahan muncul secara tiba-tiba nyeri terasa berat apabila dibuat aktivitas dan
berkurang jika dikerik, nyeri terasa seperti mencekram dan ditusuk seperti migran
tapi seluruh kepala, nyeri berfokus dikepala dengan skala VAS 3 dan muncul
secara mendadak sering terasa pada malam hari.

Pemeriksaan penunjang
a. Klimia Klinik post koreksi (17/11/21)
Magnesium : 0.8 mmol/L
Calium : 3.7 mmol/L
Calsium : 2.0 mmol/L
Natrium : 135 mmol/L
Clorida : 97 mmol/L
b. Hematologi (hasil lab 18/11/21)
Hb : 16.5 g/dL
Hematokrit : 46.8 %
Eritrosit : 5.58 10^6 uL (-)
Leukosit : 11.9 10^3 uL (+)
Trombosist : 247 10^3 uL
c. MSCT kepala Polos (9/11/21)
- Massa kistik berdinding tebal untuk ireguler dengan finger like edema pada
lobus teporal kanan (3.7 x 3.5 x 3.08 cm) lob rontal kanan ( 1.14 x 1.59 x 1.08
cm) hemisfer kiri cerebelum (0.8 x 0.79 x 0.91) curiga abses dd metastase
- Tampak tanda peningkatan TIK

MSCT (17-11-21)

- Multiple massa solid rim enhance pada subcortical lobus forntal kanan kiri,
lobus parietal kanan, periventrikuler lateral kanan, lobus temporal kiri
cerebellum kanan kiri (ukuran terbesar ± AP 3.9 x LL 3.5 x 3.6 cm pada lobus
temporal kanan) disertai vasogenic edema, penyempitan sulcus conticalis,
penyempitan ventrikel lateral kanan, dan midline shifting ke kanan (± 0.5).
pada difusi didapatkan ADC value 0.84 x 10. 3mm2/sec (kurang dari 1.1 x
10-3 mm2/sec), pada perfusi didapatkan Rcbv 1.7 (Kurang dari 1.75 rCBV),
pada specttroscopy didapatkan Cho/ Na 3.51 DD/Brain metastasis, multifocal
High Grade Glikoma
- Tampak ada peningkatan tekanan intracranial
- Hipertrofi concha nasi media kanan dan inferior kanan kiri

d. X Foto Thorax PA (13/11/21)

- Cardiomegaly (LV)
- Gambaran bronkopneumonia
- Efusi pleura kiri
 e. Terapi

Nama obat Dosis

NaCl 0.9 % 20 tpm IV
Deksametason 5 mg/ 12 jam IV
2 mg/ 12 jam IV
Seftriakson serb
40 mg/ 24 jam PO
Omeprazole serb
30 mg/12 jam
Ketorolak
500/8jam PO
Paracetamol

Tiamin (vit B1) 1 tab / 8 jam

Piridoksin (Vit B6) 1 tab/8 jam
Sianokobalamin (Vit B 12) 1 tab/ 8 jam

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tekanan darah
meningkat

3 INTERVENSI

No Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan (SIKI)

(Tanggal/ (SLKI)
Jam)
1. 19-11-21 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
13.40 keperawatan selama 7 x jam 1. Identifikasi ulang lokasi, karakteristik,
nyeri berkurang atau hilang . durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Dengan Kriterian hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Pasien Mengatakan
3. Berikan teknik non farmakologis untuk
nyerinya berkurang
mengurangi rasa nyeri
atau hilang
4. Kontrol lingkungan yang memperberat
2. Skala nyeri (0-1)
rasa nyeri
3. TD, Nadi, RR,
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik
6. Kolaborasi : pemberian analgetik

4 IMPLEMENTASI

No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien

. (Tanggal/
Dx Jam)
1. 13.50 Manajemen nyeri 1. S: pasien mengatakan nyeri dikepala
1. mengidentifikasi ulang terasa pusing dan nueri seperti tertusuk
lokasi, karakteristik, dan mencengram, tiba tiba hilang timbul.
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri O: terlihat menahan nyeri
 2. S: pasien mengatakan nyeri dengan skala
3
2. mengidentifikasi skala
nyeri O: menuliskan garis pada skala nyeri
VAS

3. memberikan teknik non

3. S: pasien mengatakan nyeri berkurang
farmakologis untuk
dari skala 3 ke 1dan terasa lebih rilek
mengurangi rasa nyeri
dan nayamansetelah diajarkan teknik
(terapi benson)
terapi benson

O: terlihat nyaman dan rilek, TD 150/86,

n 79, RR 20

4. mengontrol lingkungan 4. S: pasien mengatakan tidak nyaman jika

yang memperberat rasa lampu terlalu terang, suhu dingin, dan
nyeri suara pasien lain
O : pasien memakai selimut double

5. fasilitasi istirahat tidur 5. S: pasien mengatakan sudah bisa tidur

nyenyak walaupun kadang terganggu
suara pasien lain
O: tertidur setelah diberikan obat

6. : pasien mengatakan sudah tidak merasa

6. mengolaborasikan :
nyeri
pemberian analgetik
O: Ketorolak 30 mg/12 jam, Paracetamol
500/8jam PO

5 EVALUASI
S : klien mengatakan sudah bisa tidur, lebih nyaman
O : terlihat nyaman dan rilek, TD 150/86, n 79, RR 20, skala nyeri VAS 1
A : masalah nyeri akut teratasi
P : hentikan intervensi